TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Ana Ruata Laclaustra

EIR2 Familiar y Comunitaria

CS Torrero - La Paz

INTRODUCCIONLa psiquiatría es la rama de la medicina que se especializa en la prevención, evaluación, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales. Como todas las especialidades de la medicina, posee un área propia, un campo delimitado de estudio y tiene así mismo sus propias técnicas de diagnóstico y tratamiento.

En el campo de la psiquiatría han surgido numerosos avances en el entendimiento de las causas biopsicosociales de síntomas psiquiátricos y la interrelación estrecha de la psiquiatría con otras especialidades médicas.

La importancia de la psiquiatría radica en que durante las tres últimas décadas, se ha ido produciendo una creciente toma de conciencia sobre la dimensión de la morbilidad psiquiátrica que es remitida a los servicios especializados o es tratada en los servicios de salud mental, y sobre el papel fundamental que desempeña el personal de Atención Primaria en la detección precoz y el tratamiento de estos trastornos. Todo ello ha conducido a la consideración de la psiquiatría de Atención Primaria como una disciplina con justificación plena.

Ya los primeros estudios realizados demostraron que la mejora de la capacidad del personal de Atención Primaria para detectar los trastornos psiquiátricos, en su actividad clínica cotidiana constituía un elemento crucial para disminuir el impacto social de estos trastornos, prevenir su empeoramiento y cronificación y aliviar a los servicios de salud mental de una carga asistencial y económica excesiva.

La no detección de la enfermedad psiquiátrica por el personal de Atención Primaria esta necesariamente asociada con un peor pronóstico en comparación con la enfermedad psiquiátrica identificada. Por tanto, es necesario que dicho personal tenga ciertas características, entre ellas se encuentran: su experiencia en psicopatología, su conducta y técnica de entrevista, su receptividad a la comunicación no verbal, el interés por los problemas psicosociales del paciente y la toma de conciencia sobre los problemas psicológicos.

ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICASORIENTACIÓN

Es la función que nos capacita para incluirnos de forma ordenada en el marco de referencia espacial local y temporal.

- Desorientación alopsíquica: desorientación en lugar y tiempo. Más frecuente y menos grave.

- Desorientación autopsíquica: desorientación de la percepción de uno mismo, desconociendo por ejemplo su identidad, fecha de nacimiento, lugar de residencia, profesión…

ATENCIÓN / CONCENTRACIÓN

La diferencia entre atención-concentración es la siguiente: la atención es el acto de focalizar el consciente en un objeto o experiencia, mientras que la concentración es la capacidad de mantener la atención sobre un objeto o tarea.

Alteraciones:

- Hiperprosexia o hipervigilancia: aumento anormal de la atención.- Hipoprosexia: déficit en la atención.- Aprosexia o inatención: el individuo es incapaz de fijar la atención.- Distraibilidad: cambio brusco y frecuente del foco de atención. Ej: pasa una mosca.- Fatigabilidad: dificultad tanto de mantener el foco de atención como de establecer

otros. Ej: última semana de estudio de una oposición.

CONCIENCIA

Es el estado de la función cognitiva de los sentidos, o la capacidad de reaccionar apropiada y de forma psicológicamente comprensible a los estímulos externos e internos.

Alteraciones:

- Confusión: pensamiento incoherente, con desorientación alopsíquica e incluso autopsíquica. Puede alternar períodos de somnolencia.

- Letargo: el individuo se halla medio dormido, pero despierta rápidamente con movimiento defensivos ante estímulos dolorosos. No puede centrar la atención.

- Estupor: el individuo está dormido y apenas responde a los estímulos. Puede despertarse si los estímulos son vigorosos y repetidos, pero vuelve a dormirse cuando cesan.

- Coma: el paciente no responde a estímulos, ni aunque sean repetidos y vigorosos.

MEMORIA

- Trastornos cuantitativos: o Por exceso: hipermnesias (aumento anormal de la capacidad memorística).o Por defecto: amnesias (déficit parcial o total de la memoria). Tipos de

amnesias:

Retrógradas: se olvida la información anterior al “trauma”. Afecta a la memoria remota.

Anterógrada: se olvida la información posterior al “trauma”. Afecta a la memoria reciente. Ej: no se acuerda de lo que ha desayunado hoy, es incapaz de tener recuerdos nuevos.

Afectiva: se refiere a todas aquellas pérdidas de información provocadas por factores afectivo-emocionales. Ej: discusiones.

Lacunar: se refiere a las amnesias parciales provocadas por factores como consumo de drogas, fiebre alta…

- Trastornos cualitativos: paramnesias (distorsiones y errores patológicos).o De recuerdo: distorsiones del recuerdo.

Confabulación: se rellenan los espacios vacíos de la memoria con hechos verosímiles, sin intención de mentir. Característico del Alzheimer del alcoholismo. Ej: no me acuerdo de lo que he desayunado, así que habré desayunado leche que es lo que suelo desayunar.

Seudología fantástica: Es un relato falso sin base real que el sujeto llega a creer por estar sumergido en su fantasía. Frecuente en trastornos histéricos. (Ellos están convencidos de que es así).

o De reconocimiento: Fenómeno “Deja Vu”: lo nuevo se interpreta como conocido. Es un

fenómeno normal. Fenómeno “Jamais Vu”: lo conocido no se reconoce como tal. Es un

fenómeno patológico. Ej: No conoces a tu marido.

AFECTIVIDAD Y ESTADO DE ÁNIMO

Podemos diferenciar:

- Alexitimia: incapacidad para expresar emociones, afectos o placer de forma verbal. Puede aparecer en la depresión.

- Anhedonia: incapacidad para sentir placer o interés con cosas que antes sí lo hacían. - Labilidad afectiva: respuesta emocional excesiva, inestable y fluctuante ante los

estímulos, en un corto espacio de tiempo y de forma poco duradera. (alegría-tristeza).- Ambivalencia afectiva: es la coexistencia simultánea de dos sentimientos

contradictorios (amor-odio).- Embotamiento afectivo: disminución de la respuesta ante estímulos cuya carga

emocional es evidente en el sujeto. (disminuye la respuesta afectiva, ej: ganar un premio).

- Aplanamiento afectivo: falta absoluta de signos afectivos. También llamado anestesia afectiva. (ausencia total de respuesta afectiva).

- Abulia: falta de voluntad o iniciativa.- Paratimia o afecto inapropiado o incongruente: falta de acuerdo entre el contenido

verbal y la expresión no verbal del individuo. Ej: se rie ante la muerte de un familiar. - Moria: el paciente presenta excitación, euforia, puerilidad y tendencia a realizar juegos

de palabras y al erotismo en un contexto poco adecuado. Puede aparecer en tumores cerebrales en la zona frontal.

ELEVACIONES DEL HUMOR:

- Humor elevado, expansivo o hipertímico: aumento del estado de ánimo, acompañado de un exagerado, bienestar físico y emocional que es desproporcionado a las circunstancias que lo rodean.

- Estado hipomaníaco: alegría patológica más atenuada.- Manía o alegría patológica: es el estado hipertímico al que se le añade: percepción

exagerada de las propias capacidades, de su valía personal, pertenencia e importancia social, tendencia a la hilaridad, irritabilidad, incluso agresividad si es contradicho por alguien, atención viva y fugaz, y pensamiento acelerado. La conducta social del sujeto es indiscreta, osada e invasiva con los demás. Ideas de proyecto megalomaniacos o grandiosos, pudiendo llegar a emprender proyectos muy alocados sin percatarse de los riesgos. Labilidad emocional.

NORMALIDAD DEL ESTADO DE ÁNIMO: EUTIMIA

DESCENSO DEL ESTADO DE ÁNIMO:

- Disforia: estado de ánimo displacentero.- Depresión o tristeza patológica: estado de ánimo muy doloroso que afecta a todas las

esferas de la vida del individuo, y que es desproporcionado a las circunstancias reales de la vida del sujeto.

PENSAMIENTO

Es la función que permite enlazar representaciones, percepciones y afectos para integrarlos y elaborar ideas.

El pensamiento se divide en dos áreas: contenido del pensamiento y curso del pensamiento.

1. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

Idea delirante o delirio: es una idea falsa, incorregible y con gran resistencia a la argumentación lógica. Puede ser:

- Desestructurada: con deficiente estructuración y poco sistematizada, difícil de creer por los demás. Frecuente en esquizofrenia.

- Estructurada: sobre bases incorrectas se inicia una construcción lógica correcta hasta llegar al punto de que las personas de su alrededor pueden creerse el delirio. Frecuente en trastornos delirantes (paranoia).

TIPOS DE IDEAS DELIRANTES:

- Autorreferencial: estos individuos malinterpretan lo que ven en su exterior. Ej: si ven a dos personas hablando cree que están hablando sobre él. Interpreta los acontecimientos dándoles un significado personal propio.

- Delirio de persecución: el sujeto tiene la sensación de que le persiguen y de que alguien quiere causarle daño. Suelen estar relacionados con los de autorreferencia.

- Delirio de grandeza o megalomaniaco: convicción de tener poderes especiales o ser un personaje famoso. El individuo cree haber sido elegido para la redención de la

humanidad, su país o un grupo determinado. Por ejemplo: el delirio de grandeza de Don Quijote.

- Delirio celotípico: se da bastante en alcohólicos, y se caracteriza por la convicción de ser engañado por su pareja. El sujeto elabora en ocasiones complicados planes para probarlo, basándose en datos irrelevantes para fundamentar sus sospechas.

- Delirio erotomaníaco: más frecuente en mujeres solas. Consiste en la convicción de que una persona famosa se ha enamorado de ella, comenzarlo a asediarla mediante cartas, llamadas, regalos, etc.

- Delirio de ruina: suele aparecer en episodios depresivos. La persona cree haber perdido todas sus posesiones.

- Delirio de culpa: también suele darse en estados de ánimo depresivo. Se suelen autoinculpar de situaciones totalmente irrazonables.

- Delirio somático: el individuo cree que su cuerpo presenta algún cambio anormal o está enfermo. Ej: creen que tienen un brazo de cristal.

- Delirio de inserción de pensamiento: no se reconocen los pensamientos como propios y el individuo refiere que le han sido insertados desde el exterior.

- Delirio de robo de pensamiento: la persona describe la experiencia de que repentinamente al iniciar una frase la idea es robada por una fuerza externa.

- Delirio de lectura del pensamiento: cree que su pensamiento puede ser leído desde el exterior.

- Delirio de difusión del pensamiento: el individuo tiene la creencia que su pensamiento puede salir e irradiarse fuera de su cabeza.

- Delirio de control: refiere la idea subjetiva de que sus ideas, sentimientos y acciones son controladas desde el exterior.

- Delirio nihilista: creencia de que el mundo o uno mismo no existe o se va a acabar.- Delirio de Cotard: creencia de que le faltan partes de su cuerpo o que está muerto.- Delirio místico: el paciente está convencido de ser un personaje bíblico, o estar

poseído. Muchas veces el delirio incluye razonamientos matemáticos, astrológicos. Ej: cuando el Sol se interponga entre Urano y Júpiter, el hospital se derrumbará.

TIPOS DE IDEAS NO DELIRANTES:

- Idea obsesiva: es una idea falsa, parásita, que el individuo reconoce como absurda pero no es capaz de apartarla de su mente.

- Idea fóbica: es un miedo irracional e irresistible que es desproporcionado a la fuente que lo genera. Ej: subirse a una mesa por una araña.

2. DESARROLLO O CURSO DEL PENSAMIENTO

- Taquipsiquia: es una aceleración del pensamiento. El sujeto responde incluso antes de que se le termine de formular la pregunta. Se evidencia a través de la verborrea (lenguaje rápido y acelerado).

- Bradipsiquia: es un enlentecimiento del pensamiento. El sujeto responde tras un período de latencia más amplio de lo normal y los diálogos son entrecortados, con prolongados silencios. La persona parece dedicada a encontrar la palabra adecuada. Se da en estados depresivos, drogas depresoras del SNC, estados de disminución de conciencia…

- Fuga de ideas: paso continuo y de forma rápida de unos pensamientos a otros, que se refleja en el discurso del paciente. La interpretación de lo que dice es casi

incomprensible. El sujeto pasa de un tema a otro sin parar, el pensamiento va más rápido que las palabras y con tal velocidad que le es imposible terminar las frases. Es propia de la manía.

- Bloqueo del pensamiento: interrupción brusca del discurso del individuo y dificultad para retomarlo. Se pierde la idea del discurso. Se da en estados depresivos, esquizofrenias…se quedan con la mente en blanco.

- Perseveración: incapacidad de cambiar el marco de referencia, lo que conlleva a una repetición persistente del tema. Ej: el paciente no para de pensar y repetir: la niña es mala.

- Pensamiento prolijo: está perdida la capacidad de distinguir lo esencial de lo accesorio y se acompaña de explicaciones innecesarias (excesividad de detalles). Frecuente en demencias y en algunas personalidades obsesivas.

- Disgregación del pensamiento: construcción correcta de las frases pero sin una idea guía. Sin relación entre unas frases y otras. Son incomprensibles.

- Incoherencia: patrón de habla caracterizado por una alteración a nivel de la construcción de la frase que la hace prácticamente incomprensible. (Palabras sueltas).

- Alogia: restricción de la productividad y fluidez del pensamiento (empobrecimiento del pensamiento). Se suele dar en esquizofrenias.

LENGUAJE

ALTERACIONES DEL LENGUAJE

- Afasia: pérdida de la capacidad de comprender o producir el lenguaje.- Disartria: alteración en la articulación de las palabras. Ej: borracho.- Bradilalia: fluidez verbal disminuida.- Taquilalia: fluidez verbal acelerada.- Logorrea o verborrea: hablar de forma muy rápida y coherente pero casi

incomprensible. (no para).- Verbigeración: repetición anárquica de frases o palabras. Incluye:

o Ecolalia: repetición de las frases o palabras que acaba de oír (eco).o Palilalia: repetición constante de la última palabra sin haberla tenido que oír.

(solo una palabra: guapo, guapo., guapo).- Logoclonia: reiteración de una única sílaba.- Neologismos: creación patológica de una nueva palabra, a la que se le dora de un

significado, que desconoce el entrevistador. Suele darse en esquizofrenia con mala evolución.

- Glosolalia: pseudolenguaje con neologismos.- Mutismo: falta absoluta de expresión verbal.

SENSOPERCEPCIÓN

Denominamos percepción al conjunto de procesos superiores que están implicados en la integración, reconocimiento e interpretación de las sensaciones.

- Ilusiones: son percepciones erróneas de un estímulo externo real. El juicio de la realidad está preservado y son por tanto corregibles. Las puede experimentar cualquier individuo y por sí solas no son indicativas de patología. Ej: piano en vez de mesa.

- Alucinaciones: son percepciones anormales, sin que exista objeto externo que pueda identificarse. El sujeto entiende como real lo que percibe como erróneo. En las

alucinaciones no hay estimulación externa del órgano sensorial implicado. Hay visuales, auditivas, olfativas, táctiles… Ej: piano donde no hay nada.

o Existen alucinaciones normales, que ocurren justo antes del sueño o en el momento de despertarse.

- Pseudoalucinación o alucinación psíquica: es como una alucinación pero se percibe en el medio interno. Ej: oye voces que le hablan dentro de su cabeza.

- Alucinosis: se está percibiendo erróneamente pero se reconoce que no es real. El individuo sabe que está alucinando. Ej: veo un piano pero sé que realmente no está.

LA CONDUCTA MOTRIZ

- Inquietud: aumento de la actividad motora esperada.- Agitación psicomotriz: además del aumento de la actividad motora se observa una

inquietud psíquica marcada.- Apraxia: dificultad para ejecutar movimientos intencionados, a pesar de no haber

dificultad motora. Ej: no puedo encender el ordenador.- Inhibición o retardo psicomotor: es una disminución generalizada y claramente

observable de las reacciones físicas, el movimiento y el lenguaje. Una de sus características es el aumento del tiempo de latencia en la respuesta. Típico de algunos tipos de depresión y esquizofrenia.

- Tics: movimientos espasmódicos y repentinos, de carácter reiterativo, que generalmente afectan a grupos musculares pequeños de la cara, cuello, cabeza, voz y hombros.

- Temblor: movimiento oscilatorio, involuntario y rítmico que viene determinado por la contracción alternante de grupos musculares agonistas y antagonistas.

- Síndrome catatónico (catatonia): existe una marcada alteración psicomotora. Lo más frecuente es que aparezca la triada: mutismo, negativismo y rigidez muscular. En el estupor catatónico la persona permanece inmóvil incluso a pesar de estímulos externos (no se moverá ante un estímulo doloroso). Otro síntoma es la flexibilidad cérea: el sujeto adopta las posiciones en las que es colocado por el observador, como si se tratara de un cuerpo de cera que se puede moldear.

- Ecopraxia: imitación de los movimientos que observa en las personas que le rodean.- Manierismo: son exageraciones, extravagancias o idiosincrasias de la postura y el

movimiento expresivo.- Acatisia: intranquilidad motora que lleva al sujeto a moverse continuamente.

Ocasionada por ansiedad mal controlada o por efecto secundario de fármacos neurolépticos (ej: temblor continuo de piernas).

TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICOEs un trastorno mental grave que afecta, en algún momento de su vida a cerca del 1% de la población. Es el trastorno psiquiátrico que con más frecuencia requiere hospitalización (supone el 40%). Es una de las enfermedades que más recursos sanitarios consume, y causa un gran número de años vividos con discapacidad.

La incidencia es similar entre hombres y mujeres, pero en las mujeres aparece unos 3-6 años más tarde. Al aparecer de forma más tardía, las mujeres suelen tener mejor pronóstico, ya que existe un mejor ajuste premórbido tanto a nivel social como laboral.

Se presenta con mayor frecuencia a edades jóvenes siendo el pico de aparición de 15-25 años para los hombres y 25-35 años para las mujeres, con un repunte tras la menopausia. Hay mayor incidencia en las áreas urbanas, entre los solteros y en las clases más bajas.

El comienzo puede ser agudo (60%) (más frecuente, relacionado con acontecimientos vitales: mili, parto…) o insidioso (40%) (más grave, por presentar características premórbidas desfavorables).

En la aparición del primer episodio psicótico se pueden distinguir varias fases:

- Fase prodrómica: existe una desviación del funcionamiento emocional, cognitivo, conductual o social. Los síntomas son inespecíficos: aislamiento, lenguaje empobrecido, tendencia a la suspicacia (desconfianza), risas injustificadas, descuido de la higiene…

- Fase aguda: aparece el episodio psicótico, de forma brusca o de forma insidiosa, con síntomas claros de psicosis (alucionaciones, delirios o ideas confusas).

- Fase de recuperación: es el período crítico en el que al persona debe ser tratada, por su alta vulnerabilidad. El tratamiento farmacológico es esencial para evitar el alto índice de recaídas (aproximadamente el 80%).

La esquizofrenia es una patología en la que suelen darse periodos de recaídas seguidos de periodos de más o menos normalidad. De forma crónica suele evolucionar hacia una fase residual, en la que los síntomas psicóticos suelen disminuir, aunque la disfunción se suele mantener.

SINTOMATOLOGIA

- SINTOMAS POSITIVOS: exceso o distorsión de las funciones normales, alucinaciones, ideas delirantes, lenguaje desorganizado o incoherente, comportamiento desorganizado o extravagante.

- SINTOMAS NEGATIVOS: disminución o pérdida de las funciones normales, embotamiento afectivo, pobreza de habla, abulia o apatía, anhedonia, mutismo, aislamiento social.

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA

- Paranoide: la más frecuente y la que mejor responde al tratamiento. Ideas delirantes y alucinaciones. Es frecuente malinterpretar los estímulos del entorno.

- Catatónica: Predominan las alteraciones a nivel psicomotriz: negativismo, rigidez y mutismo; llamada fase de introversión. Puede aparecer también una fase de excitación, con un comportamiento agitado.

- Desorganizada o hebefrénica: comienzo temprano (12-13 años). Puede parecer un retraso mental, por la conducta primitiva, la regresión y el deterioro intelectual. Predominan el lenguaje y el comportamiento desinhibido y desorganizado y la afectividad aplanada o inapropiada: muecas o risas inmotivadas, irritabilidad. Es la de peor pronóstico.

- Indiferenciada: De este grupo forman parte los pacientes claramente esquizofrénicos que no encajan con facilidad en los otros grupos.

- Residual: se caracteriza por la presencia de síntomas negativos: embotamiento afectivo, aislamiento social, conducta excéntrica, pensamiento ilógico…

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Se utiliza para disminuir los síntomas y evitar recidivas. La mayoría son fármacos antidopaminérgicos. El primer antipsicótico fue la clorpromacina descubierta en los años 50. A estos fármacos se les denomina también neurolépticos o antipsicóticos. Es muy importante el inicio precoz del tratamiento farmacológico y su correcto cumplimiento.

También se siguen terapias electroconvulsivas en pacientes catatónicos, en fracaso de la terapia farmacológica o contraindicación de esta. Esta técnica se realiza bajo anestesia y relajación muscular del paciente.

PSICOTERAPIA Y REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

La psicoterapia grupal es muy útil para el entrenamiento en habilidades sociales. Permite la rehabilitación social y laboral del paciente, que aprende a relacionarse con los demás y a manejarse en la vida cotidiana, después de contraída la enfermedad.

Uno de los objetivos fundamentales de la psicoterapia es trabajar la conciencia de la enfermedad, lo que conllevara un mayor cumplimiento terapéutico y un menor riesgo de recaídas. También es importante mejorar el contacto con su entorno, condicionado sobremanera por sus alucinaciones y percepción errónea de la realidad. El abordaje de las alucinaciones es un tema importante en la relación del personal sanitario con el enfermo, siendo la mejor estrategia la de no imponer razonamientos, sino explicar como vemos esa realidad desde nuestro punto de vista.

INTERVENCIONES NIC EN LA ESQUIZOFRENIA

- Enseñar: prescripción de actividad/ejercicio: mantener un grado de actividad prescrito, mediante ejercicio diario, terapia ocupacional…

- Terapia de actividad: prescripción de actividades específicas, como terapia ocupacional. Escoger las actividades más adecuadas a las condiciones del paciente, centrándose más en lo que puede hacer que en los déficits. Elegir actividades que fomenten la relajación. Las actividades de grupo serán no competitivas y estructuradas.

- Promocionar la socialización: fomentar relaciones interpersonales en grupos pequeños. Refuerzo positivo de las conductas que mejoren las relaciones sociales.

- Manejo de las ideas delirantes:o Establecer una relación de confianza.o No discutir sobre las creencias falsas ni reforzar las ideas delirantes (no

negárselas o preguntarle acerca de ellas) pero respetar que para el paciente son reales.

o Centrar la discusión en el contenido subyacente del mensaje en vez de la idea delirante: “parece que usted tiene miedo”.

o Animarle a que explique las ideas delirantes antes de empezar a actuar sobre ellas.

o Controlar si las ideas delirantes pueden provocar violencia hacia otras personas o sí mismo. Proteger al enfermo y a los demás de las conductas que puedan ser dañinas.

o Disminuir estímulos ambientales excesivos.o Establecer actividades que requieran atención y habilidad, para distraer del

delirio.- Manejo de las alucinaciones:

o El personal que trata al paciente es el vínculo con la realidad del paciente. La realidad que presenta el profesional no puede ser amenazadora. Nos acercaremos de frente, evitando el contacto físico (puede incluirnos en su paranoia), presentándonos por nuestro nombre y profesión. Hablaremos con frases sencillas, dejando tiempo para contestar, mirando a los ojos pero sin actitud agresiva o desafiante.

o Controlar si las alucinaciones tienen contenido violento o autoagresivo.o Animar la expresión de sentimientos.o No discutir sobre la realidad de las alucinaciones. Se dirá al paciente que no se

percibe lo mismo y que le preocupan sus percepciones. Se explicará la realidad tal y como nosotros la vemos.

o Desarrollar un plan de actividades que distraiga de las alucinaciones.

TRASTORNO DELIRANTE: PARANOIAEs un trastorno mental caracterizado por la presencia de ideas delirantes autorreferenciales. En lo referente al delirio, el paciente presenta pérdida de contacto con la realidad, pero todo lo que no tenga que ver con la idea delirante es absolutamente normal. Este trastorno se asienta sobre un tipo de personalidad marcadamente paranoide. Tiene una prevalencia mucho menor que la esquizofrenia 0’03%. Suelen aparecer en edades tardías (35-45 años, o incluso pasados los 60), de forma insidiosa y progresiva. Existe un leve predominio en mujeres. Los delirios que presentan son plausibles, es decir, no son extravagantes, sino más bien historias posibles aunque sean totalmente falsas. Ej: infidelidad conyugal o una persecución por parte del jefe.

El sujeto no muestra ninguna conciencia de enfermedad, por lo que es raro que busquen ayuda. Los delirios más típicos de este trastorno son: erotomaniaco, grandeza, celotipia o persecución.

Paranoia: inicio insidioso (crónico), baja prevalencia: 0’03%, personalidad paranoide, delirio estructurado, no deterioro de la personalidad, es raro que haya alucinaciones, mala respuesta al tratamiento.

Esquizofrenia: inicio agudo, alta prevalencia: 1%, personalidad normal-esquizoide, delirio desestructurado, personalidad alterada, alucinaciones auditivas, respuesta algo mejor al tratamiento.

TRASTORNOS AFECTIVOS: TRASTORNOS DEPRESIVOS Y BIPOLARESTRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

La depresión es según la OMS uno de los trastornos mentales más prevalentes, junto a la ansiedad y el consumo de alcohol.

Se calcula que un 12% de los hombres y un 26% de las mujeres presentarán un episodio depresivo mayor a lo largo de su vida. La edad de más riesgo es la comprendida entre los 20 y los 45 años. En la vejez aumenta de nuevo la prevalencia, considerando que la depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en el anciano, especialmente entre los que están en centros residenciales para la tercera edad.

CLINICA

- Alteraciones del humor:o Tristeza patológica: es un sentimiento cualitativamente distinto de la tristeza

normal. Un enfermo deprimido puede ser incapaz de sentir tristeza por un acontecimiento que habitualmente le hubiera entristecido, lo que le hace sentirse culpable. Por otra parte, la tristeza patológica se acompaña de una serie de manifestaciones en los ámbitos cognitivo, somático y conductual que no suelen acompañar a la tristeza normal. El paciente muchas veces no sabe identificar la causa de su tristeza o ésta parece insignificante para el resto de personas.

- Alteraciones de la afectividad:o Anestesia afectiva (falta de sentimientos). o Anhedonia (incapacidad para sentir placer).o Abulia y apatía (falta de iniciativa).

- Alteraciones cognitivas:o Bradipsiquia (pensamiento lento).o No suelen tener ideas delirantes (excepto en depresiones psicóticas).o Disminución de la capacidad para tomar decisiones.o Incapacidad para concentrarse.o Ideas de culpa, hipocondríacas e ideas de muerte.o Desesperanza.

- Alteraciones somáticas:o Disminución de peso.o Estreñimiento.o Disminución de la líbido.o Quejas somáticas (dolores en varias partes del cuerpo…).

- Alteraciones psicomotrices:o Inhibición psicomotora.o Inquietud/agitación en niños.o Astenia.

- Alteraciones de la conducta social:o Aislamiento social.o Descuido en el aspecto externo,

o Retraimiento emocional.o Conducta autolítica.

- Alteración de los biorritmos:o Empeoramiento matutino.o Alteraciones del sueño. El trastorno más habitual es el insomnio matutino o

despertar precoz. El peor momento es la madrugada, cuando el paciente despierta y no puede volver a dormirse. Es un momento crítico, por el gran riesgo suicida que comporta.

o Influencia estacional (peor en primavera y otoño).

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección son los antidepresivos, pero es necesario tener en cuenta varias indicaciones:

- Los efectos terapéuticos no se obtienen hasta las dos o tres semanas de tratamiento.- Se recomienda su mantenimiento, tras la remisión del episodio, por un periodo no

inferior a seis meses.- Inicio gradual y supresión gradual del antidepresivo.

La mayoría de las personas aquejadas de depresión pueden y deben ser tratadas de forma ambulatoria, sin embargo, debemos tener en cuenta una serie de circunstancias que nos deben plantear la posibilidad de ingreso hospitalario:

- Alto riesgo de suicidio. El riesgo es mayor cuando comienza a mejorar la depresión (tiene mayor capacidad para llevarlo a cabo).

- Incapacidad de manejo: estupor, síntomas psicóticos…- Rechazo hacia la alimentación y la hidratación.- Enfermedad concomitante grave.

En pacientes muy graves o que no responden al tratamiento puede considerarse la posibilidad de terapia electroconvulsiva.

INTERVENCIONES NIC EN LA DEPRESION

- Apoyo emocional: ayudar a reconocer y expresar sentimientos. Apoyo en la toma de decisiones, procurando que el paciente no tenga que tomar decisiones importantes en esos momentos. Mantener con el paciente una actitud de aceptación, honestidad, empatía y paciencia.

- Infundir esperanza: ayudar a identificar razones para la esperanza, indicando que la situación actual es temporal. Ayudar a aumentar los mecanismos de afrontamiento del enfermo.

- Reestructuración cognitiva: Ayudar a modificar los pensamientos erróneos y a verse a sí mismo y al mundo de forma más realista.

- Reforzar la autoestima: reconocer sus puntos fuertes, incrementar su autonomía, evitar las críticas y refuerzo positivo en los logros. Escucha activa, usando el contacto físico para mostrar afecto.

- Prevención del suicidio:o Se debe favorecer que el paciente hable de sus ideas suicidas, sin rechazarlas

ni negarlas. Preguntar por las circunstancias que le han llevado a tener deseos de morir, pero sin indagar excesivamente en sus motivaciones. Dejar que el

paciente hable sin interrupciones o dejarle estar en silencio. No cuestionarle ni aconsejarle ni criticarle.

o El 90% de los suicidios consumados han expresado su deseo de realizarlo en algún momento: se deben tomar en serio las amenazas.

o Promover un ambiente protector y la eliminación de objetos peligrosos (cuerdas, agujas, cordones de zapatos, cubiertos de metal, medicación, perchas metálicas…)

o Son situaciones de especial riesgo los momentos de higiene, reuniones de personal, cambios de turno, turnos de noche…

o No dejar de vigilar al paciente: la puerta del baño quedará entreabierta.o No confiar solamente en lo que diga el paciente: prestar especial atención a la

comunicación no verbal.o Vigilar el uso de alcohol y otras drogas que pueden favorecer la impulsividad.

Según datos del último informe publicado por el INE, el descenso de la mortalidad por accidentes de tráfico sitúa al suicidio como la primera causa externa de defunción. España ocupa uno de los últimos lugares de Europa en el número de suicidios.

TRASTORNO BIPOLAR

Se clasifica como un tipo de trastorno afectivo (o trastorno del estado de ánimo) que excede de los altibajos normales. El trastorno bipolar se caracteriza por episodios periódicos de gran júbilo y felicidad, ánimo eufórico o irritabilidad (también llamados fase maníaca) a los que se contraponen episodios periódicos de síntomas depresivos, fluctuando por tanto entre dos polos opuestos, con periodos de eutimia.

El síndrome maníaco depresivo afecta por igual a hombres y mujeres (aunque las mujeres son más propensas a la depresión que a la manía) y comienza a menudo en la adolescencia o juventud (15-25 años). Suele manifestarse en miembros de una misma familia y se cree que se trata de una enfermedad hereditaria. Existen factores predisponentes que pueden provocar su aparición, como por ejemplo, los acontecimientos vitales que superan las capacidades de adaptación del individuo: momentos de gran estrés, el parto, consumo de drogas…

CARACTERISTICAS DE LOS EPISODIOS EN TRASTORNOS BIPOLARES

- El 90% tienen episodios depresivos y maníacos.- 75% debutan con episodio depresivo.- El episodio maniaco sin tratar dura 3 meses.- El episodio depresivo tiene mayor duración.- Puede haber acontecimientos externos que provoquen un episodio, aunque el más

frecuente es el abandono de la medicación.

TRATAMIENTO

- Medicamentos: por una parte, en la fase maníaca aguda se utilizan neurolépticos sedantes y tranquilizantes. Por otra parte, en la profilaxis de trastornos bipolares se utiliza el carbonato de litio y otros eutimicos. El carbonato de litio es un medicamento con estrecho margen terapéutico y tiene efectos secundarios como: temblor, somnolencia, aumento de apetito, diabetes insípida, hipotiroidismo… Hay determinadas situaciones que aumentan el riesgo de intoxicación, como por ejemplo la reducción del sodio en la dieta, determinados medicamentos o situaciones de hiponatremia. Debemos aconsejar una dieta normosódica. En caso de disminuir el

sodio de la dieta habrá que ajustar la medicación. Se deben realizar determinaciones periódicas de los valores plasmáticos.

- Psicoterapia- Terapia electroconvulsiva en casos resistentes a tratamiento farmacológico.

DISTIMIA

Es un trastorno depresivo de más de dos años de duración. No es una secuela del trastorno depresivo mayor. Es más frecuente en mujeres, su prevalencia está en torno al 3% y suele comenzar alrededor de los 20 años. La clínica es depresiva, pero sin afectación física y sin ansiedad. Es más leve.

CICLOTIMIA

Es un trastorno bipolar atenuado, en el que se alternan cuadros de hipomanía con cuadros de depresión leves. Tiene un inicio insidioso, siendo frecuente que aparezca antes de los 20 años. La sintomatología se mantiene durante dos años y no aparecen, en un principio, cuadros depresivos mayores ni episodios maniacos.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los trastornos de ansiedad son una de las patologías psiquiátricas más frecuentes. La edad más frecuente de aparición es entre los 20 y los 40 años, siendo más frecuente en mujeres.

La ansiedad se puede definir como: sensación vaga de incomodidad cuyo origen es con frecuencia inespecífico o desconocido para el individuo. Se experimenta de forma subjetiva y se comunica de forma interpersonal.

Un nivel de ansiedad leve aumenta la capacidad de concentración.

Si:

Tiene crisis de angustia: trastorno de pánico o angustia.

La ansiedad viene de algo real que lo traumatizó: trastorno de estrés postraumático.

Tiene ansiedad casi todo el día, casi todos los días: trastorno de ansiedad generalizada.

Tiene miedo intenso a algo: fobia.

Tiene ideas “parásitas” y debe hacer cosas porque si no aumenta la ansiedad: TOC

TRASTORNO DE PÁNICO O ANGUSTIA

Es un trastorno crónico, episódico y recurrente, que se caracteriza por un pico brusco de ansiedad, que se expresa por una gran sintomatología vegetativa: hiperventilación, sensación de ahogo, parestesias, sudoración, diarrea, vómitos, pérdida de la conciencia y opresión torácica, miedo a perder el control de sí mismo o volverse loco, incapacidad para comunicarse y actuar.

Las crisis no están relacionadas con sucesos identificables y alcanzan el pico máximo en los primeros 10 minutos. Duran entre 15 y 20 minutos.

Para que la persona reciba el diagnóstico de un trastorno de pánico, sus ataques deben estar seguidos de: por lo menos un mes de preocupación constante de tener más ataques (miedo anticipatorio), debe tener la preocupación de por qué sintió los ataques y lo que significan (los miedos de tener una enfermedad física seria o de estar “perdiendo la cabeza” son comunes), o bien, deben presentar un cambio significativo en el comportamiento causado por los ataques (muchas personas sienten la necesidad de evitar ciertas situaciones o de retirarse de ambientes específicos).

Hasta la mitad de las personas a las que se les diagnostica un trastorno de pánico también sufren de agorafobia o depresión.

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Si una persona sufre o es testigo de un evento violento o trágico que le causó miedo, impotencia y horror intensos, a veces esa persona puede sufrir del trastorno de estrés postraumático.

Las personas que sufren de trastorno de estrés postraumático vuelven a vivir la experiencia traumática una y otra vez en la forma de pesadillas, alucinaciones o “flashbacks”.

Presentan insomnio, irritabilidad y otros signos persistentes de excitación (aumento del grado de alerta).

Los sujetos tienen conductas de evitación a sucesos relacionadas con el evento y parecen estar desconectados emocionalmente.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Es un trastorno crónico de ansiedad. Las personas que sufren de trastorno de ansiedad generalizada presentan ansiedad y preocupación excesivas sobre eventos o actividades cotidianas. Así mismo la ansiedad que se presenta con este trastorno es difícil de controlar y causa complicaciones notables en situaciones de trabajo y sociales. Los síntomas del trastorno incluyen: tensión muscular, irritabilidad, hiperalerta y aprensión, insomnio y dificultad para concentrarse.

Para recibir el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada, la persona debe presentar este tipo de ansiedad excesiva la mayoría de los días durante un período de seis meses o más.

FOBIAS

Según los criterios DSM la fobia es:

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específica.

B. La exposición provoca una respuesta de ansiedad que puede terminar en una crisis de angustia situacional.

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.D. Las situaciones fóbicas se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o

malestar.E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocado

por la situación interfiere en las relaciones sociales y laborales, o provoca un malestar clínicamente significativo.

El DSM distingue entre:

- Agorafobia: las personas que sufren de agorafobia sienten un miedo intenso de quedar atrapados en lugares y situaciones (puede ser un lugar abierto, cerrado, o a no poder encontrar ayuda si tienen un ataque de ansiedad o pánico. Los pacientes experimentan ansiedad anticipatoria ante situaciones como: salir de casa, ir de compras, viajar, estar solo…

- Fobia social: se caracteriza por un miedo extremo a encontrarse o conocer nuevas personas o de ser avergonzado, humillado o juzgado por los demás. Miedo intenso al ridículo en situaciones sociales. (Ej: no me subo al ascensor por no encontrarme con nadie).

- Fobia simple o específica: esta fobia es provocada por un objeto o una situación específica como volar, las alturas, agujas o serpientes.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)

El trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno de ansiedad caracterizado por pensamientos o imágenes persistentes, intrusivos o rituales que la persona siente que debe hacer (compulsiones). Las obsesiones más comunes incluyen miedo a contaminarse (lavado de manos hasta llegar a lesiones dérmicas), fijación en números que traen suerte o que alejan a la suerte, miedo de que la persona o los demás están en peligro, necesidad de mantener el orden y la exactitud y dudas excesivas. Las compulsiones más comunes que se realizan en respuesta

ritualista a estas obsesiones incluyen: lavarse las manos, contar, acumular y arreglar cosas, hacer comprobaciones de forma repetida, poner en orden determinados objetos, rituales…

Aunque la mayoría de las personas a veces tienen este tipo de ideas y comportamientos, se considera que el TOC ocurre cuando estas obsesiones y compulsiones se tienen durante más de una hora todos los días.

Este trastorno se presenta en la misma proporción en hombres y mujeres.

Existen factores de buen pronóstico de enfermedad: síntomas leves o atípicos: ausencia de compulsiones, buen ajuste sociofamiliar y buena personalidad premórbida. También existen factores de mal pronóstico: inicio a edad temprana, presencia de trastorno depresivo asociado…

Cuidados de enfermería:

-Trasmitir al paciente aceptación a pesar de las conductas rituales.

- Al inicio del tratamiento, no se deben poner límites de tiempo para la realización de los rituales. Si el paciente no puede llevar a cabo sus compulsiones aumentará la ansiedad.

- La enfermería ayudará a dirigir las conductas rituales hacia actividades de mayor utilidad.

INTERVENCIONES NIC EN LA ANSIEDAD

- Reducir la ansiedad: reducir el temor relacionado con la fuente de peligro identificada.- Técnicas para calmar: mantener actitud tranquila y contacto visual con el enfermo.

Reducir estímulos que causan ansiedad y acompañar al enfermo. - Aumentar la seguridad: mediante un entorno tranquilo.- Reforzar el afrontamiento: ayudando al enfermo a adaptarse a las situaciones,

amenazas, cambios o estresores que cuestionan su capacidad de afrontamiento.- Reestructuación cognitiva: ayudar a modificar los pensamientos erróneos y a verse a sí

mismo y al mundo de forma más realista.- Terapia simple de relajación.- Mejorar el sueño.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDADSe basa en el desarrollo de rasgos inflexibles o desadaptativos. Estos rasgos se mantienen estables a lo largo de la vida adulta del sujeto, ocasionan alteraciones en el manejo del estrés en alguna de las facetas de su vida. La prevalencia de los trastornos de personalidad es de un 13% en la población general y de un 30% en los pacientes psiquiátricos.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD GRUPO A

- Trastorno esquizoide: se caracterizan por sus dificultades para establecer relaciones con los demás, su tendencia al aislamiento y su introversión. Estos individuos dan la impresión de ser fríos y distantes, y pueden vivir sin la necesidad o el deseo de establecer relaciones afectivas. No suelen ser agresivos y tienden a evadirse en fantasías.

- Trastorno esquizotípico: son los más extravagantes y raros de los pacientes con trastornos de personalidad. Se caracteriza por la presencia de pensamiento mágico, ideas peculiares, ideas de referencia, suspicacia, afecto restringido o inapropiado, ansiedad social excesiva y fenómenos de desrealización (es una alteración de la percepción o de la experiencia del mundo exterior del individuo de forma que aquel se presenta como extraño o irreal. Nos hace ver las cosas como si fueran irreales, como si las estuviéramos viendo desde una película o a través de los ojos de otras personas.).

- Trastorno paranoide de la personalidad: se caracterizan por ser rígidos, suspicaces y desconfiados. Tienen tendencia a interpretar los actos de los demás como amenazantes, maliciosos o insultantes. Suelen ser celosos y cuestionan con frecuencia la lealtad de sus amigos. Se implican superficialmente en las relaciones con los demás. Carecen de ideas delirantes o alteraciones sensoperceptivas.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD GRUPO B

- Trastorno histriónico: son personas excitables, extrovertidas, con tendencia a dramatizar. Buscan constantemente ser el centro de atención. Suelen mantener relaciones interpersonales superficiales y son fácilmente sugestionables. Tienden a considerar sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

- Trastorno narcisista: estas personas tienen un elevado concepto de la propia importancia y esperan un trato especial, exigiendo admiración. Suelen tener fantasías de éxito y poder ilimitado. Son arrogantes, pretenciosos, envidiosos, con tendencia a explotar a los demás y carecen de empatía.

- Trastorno antisocial: se caracteriza por una incapacidad marcada para adaptarse a las normas sociales. Se caracteriza por continuas violaciones de la ley. En cárceles puede alcanzar una prevalencia del 75%. Son frecuentes las mentiras, los robos, las conductas deshonestas, las fugas de casa y el abuso de sustancias. Pueden mostrar una actitud seductora y no suelen tener remordimientos por las consecuencias de sus actos. Ej: te rompe el coche para robar dinero.

- Trastorno límite o impulsivo: estos pacientes presentan una inestabilidad continua que hace que parezcan encontrarse siempre en estado de crisis. Su conducta es imprevisible. Existe una gran inestabilidad afectiva que oscila entre el desprecio y la sobrevaloración. Tienen conductas autodestructivas con una gran impulsividad y no toleran la soledad. Son frecuentes los intentos autolíticos parasuicidas y el consumo de drogas.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD GRUPO C

- Trastorno obsesivo o anancástico: estos individuos se caracterizan por la gran importancia que dan a los detalles, a las normas y a la disciplina, la rigidez, el deseo de que todo sea predecible y el perfeccionismo. Son intolerantes, se dedican en exceso al trabajo, se adaptan mal a los cambios y con frecuencia carecen de sentido del humor. Suelen ser conscientes de su sufrimiento y con frecuencia buscan ayuda.

- Trastorno por evitación o ansioso: estos individuos se caracterizan por un gran temor al rechazo. Aunque desean mantener relaciones interpersonales pueden vivir aisladas. Suelen tener un bajo concepto de sí mismos, son tímidos y carecen de autoconfianza. Se muestran reacios a involucrarse en actividades nuevas.

- Trastorno dependiente: estos individuos se caracterizan por la incapacidad para tomar decisiones cotidianas y por la necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de la vida. Generalmente subordinan sus necesidades y deseos a los de los demás, teniendo muchas dificultades para mostrar su desacuerdo con otras opiniones o para hacer las cosas a su manera.

El tratamiento de los trastornos de personalidad es principalmente psicoterapéutico. Suele ser poco alentador, ya que no tienen conciencia de enfermedad. Cuando inician el tratamiento es obligado por la familia o por alguna causa legal. No tienen capacidad autocrítica y además no existen fármacos eficaces para estos trastornos.

TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

Son trastornos que tienen común la falta de control ante un impulso, que les lleva a realizar un acto que puede ser dañino para sí mismo o los demás. El paciente siente una tensión creciente antes de realizarlo, alivio cuando lo ejecuta y culpa posteriormente, hasta que aparece la tensión previa a la realización. Pueden aparecer los siguientes tipos:

- Trastorno explosivo: episodios de violencia explosiva, desproporcionados y graves. Se puede encontrar etiquetado como “trastorno explosivo intermitente de la personalidad”.

- Juego patológico (ludopatía): trastorno de impulsos relacionado con juegos de azar que lleva a graves alteraciones familiares y sociales. Algunos lo identifican como una adicción, dentro del grupo de adicciones sin sustancia entre las que también se encuentra la adicción a las tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Este tipo de trastorno altera mucho la estructura familiar. Ej: móvil, tragaperras, cibersexo…

- Piromanía: tendencia patológica a la provocación de incendios.- Tricotilomanía: impulsos de arrancarse el cabello.- Cleptomanía: impulso de robar, no relacionado con necesidad, ni con valor del objeto.

El placer se obtiene por el hecho de robar. No suelen utilizar posteriormente los objetos, puede tirarlos o regalarlos (por la culpa).

RECURSOS ASISTENCIALES EN PSIQUIATRIALa Red Sanitaria de Atención a los enfermos mentales en nuestro país está constituida por:

- Centros de Salud Mental: atención ambulatoria de los enfermos mentales en sus distintos ámbitos (atención a la salud mental infanto-juvenil, atención a las drogodependencias, programa de salud mental en la vejez, psiquiatría penal).

- Centros de día: son centros asistenciales intermedios que permiten dar cuidados más intensivos que en la atención ambulatoria, sin precisar un servicio hospitalario. Se centran en la atención a los enfermos crónicos y el desarrollo de programas de rehabilitación (talleres, habilidades).

- Hospitales psiquiátricos: existiendo unidades de media y larga estancia. Se centran en el tratamiento de los brotes agudos y en el tratamiento de los enfermos crónicos que no pueden ser atendidos en otros servicios sociosanitarios.

- Existen a su vez otra serie de recursos disponibles en la atención de los enfermos mentales: como son las Comunidades Terapéuticas, Pisos Protegidos…

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