Dossiers de gynécologie obstétrique

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DOSSIER N'16: Consultation du 8e mois de grossesse

Madame P., 24 ans, primigeste, est examinée lors de la consultation du 8e mois. Terme théorique : 32semaines d'aménorrhée + 2 jours. La grossesse s'était déroulée tout à fait normalement jusqu'à ce jour. Lessérologies de la déclaration de grossesse étaient sans particularité, ainsi que la recherche de l'Ag 1-113s quiétait négative.A l'examen ce jour, elle se plaint de céphalées; la hauteur utérine est à 26 cm, le col est long tonique fermépostérieur. Les bruits du cceur fcetal sont perçus. La température est normale, le pouls à 82/mn, la tensionartérielle à 150/100 mmHg. II existe des cedèmes des chevilles. Le poids est de 64 kg (+ 13 kg par rapportau début de la grossesse). La bandelette urinaire retrouve deux croix d'albuminurie, mais la nitriturie et la gly-cosurie sont négatifs. Les biométries échographiques montrent un diamètre bipariétal au 10° percentile, undiamètre abdominal transverse au 20° percentile, un fémur au 40° percentile.

1. Quel est votre diagnostic complet?

2. Quelle est la définition de ce syndrome?

3. Dans le cadre de ce syndrome, quels signes cliniques de gravité recherchez-vous?

4. Quels examens complémentaires demandez-vous?

5. Quelle est votre conduite à tenir dans l'immédiat?

6. Quelles sont les principales complications de cette pathologie?

7. Quels sont les différents médicaments antihypertenseurs utilisables pendant la grossesse?

8. La patiente est en fait stabilisée sous traitement, et accouche à 36 semaines d'aménorrhée d'un garçonde 2510 grammes, d'Apgar 10 à 1,5 et 10 minutes. Quel traitement préventif ayant fait la preuve de son effi-cacité pourrez-vous proposer à madame P. lors de sa prochaine grossesse?

DOSSIER N°16

1. Quel est votre diagnostic complet? (10)

2 Quelle est la définition de ce syndrome? (10)

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• Pré éclampsie (ou toxémie gravidique).......................................................................................................5-Avec retard de croissance in utéro (ou souffrance fcetale chronique) ........................................................5

• Hypertension artérielle (certaine, constante) ..............................................................................................6• Protéinurie (> 500 mg/24 h) ........................................................................................................................2• CEdèmes (déclives puis généralisés) ..........................................................................................................2

3. Dans le cadre de ce syndrome, quels signes cliniques de gravité recherchez-vous? (10)

• Métrorragies de sang noir ...........................................................................................................................2• Contracture utérine......................................................................................................................................2• Douleur épigastrique sus ombilicale en barre (signe de Chaussier) ..........................................................2• Oligurie ........................................................................................................................................................2• Céphalées (présentes ici)............................................................................................................................1•Acouphènes..............................................................................................................................................NC• Myodésopsies (mouches volantes)..........................................................................................................NC• Hyperréflexie ostéotendineuse....................................................................................................................1

4. Quels examens complémentaires demandez-vous? (20)

• En urgence...............................................................................................................................................NC• Électrocardiotocographie (oubli = 0) ...........................................................................................................2• NFS - Plaquettes (oubli = 0)........................................................................................................................2• Uricémie (oubli = 0).....................................................................................................................................2• Bilan hépatique : ASAT-ALAT-GammaGT-Phosphatases alcalines-Bilirubine (oubli = 0)...........................2• Bilan rénal : Ionogramme sanguin et urinaire avec urée et créatinine .......................................................2• Hémostase complète (recherche de CIVD) : TP-TCK- Fibrinogène- DDimères-Produits de dégradation de

l a fibrine (oubli = 0) .....................................................................................................................................2• Diurèse des 24 h avec protéinurie des 24 h (oubli = 0).............................................................................2• Echographie obstétricale avec Doppler des artères utérines (étudie les résistances vasculaires), des

artères ombilicale et cérébrales foetales (oubli = 0)....................................................................................2• ECG.............................................................................................................................................................1• Fond d'oeil . ..................................................................................................................................................2• Consultation d'anesthésie et bilan préopératoire (dans l'éventualité d'une extraction d'urgence) compre-

nant groupe ABO, rhésus, RAI....................................................................................................................1

5. Quelle est votre conduite à tenir dans l'immédiat? (10)

• Hospitalisation en unité de grossesses pathologiques ..............................................................................1- repos strict au lit .........................................................................................................................................1• Discuter la corticothérapie de maturation pulmonaire fcetale (après PV-CRP-NFS-ECBU)....................... 2• Discuter un traitement antihypertenseur . ...................................................................................................2- per os : ex : antihypertenseurs centraux : alphaméthyldopa-ALDOMEe.................................................2• Surveillance pluriquotidienne (clinique, biologique, électrocardiotocographique) et surveillance échogra

phique..........................................................................................................................................................2

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6. Quelles sont les principales complications de cette pathologie? (20)

• Épistaxis ......................................................................................................................................................1• Rétinopathie hypertensive...........................................................................................................................1• Hémorragie cérébroméningée.....................................................................................................................2• Insuffisance rénale aiguë ............................................................................................................................2• HELLP syndrome (hémolyse, thrombopénie, cytolyse hépatique : témoins de CIVD)............................... 2• Éclampsie ....................................................................................................................................................2• Hématome rétroplacentaire ........................................................................................................................2• Retard de croissance intrautérin (ou souffrance fcetale chronique)............................................................2• Souffrance foetale aiguë..............................................................................................................................2• Prématurité..................................................................................................................................................2• Mort foetale i n utero.....................................................................................................................................2

7. Quels sont les différents médicaments antihypertenseurs utilisables pendant la grossesse? (8)

• Alphaméthyldopa/Aldometo.........................................................................................................................4• Bêtabloquants/ex : l abétalol-Trandate®.......................................................................................................4• En seconde intention : inhibiteurs calciques (nifédipine, nicardipine), dihydralazine ..............................NC• Contre-indiqués : diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ........................NC

8. La patiente est en fait stabilisée sous traitement, et accouche à 36 semaines d'aménorrhée d ungarçon de 2510 grammes, d'Apgar 10 à 1,5 et 10 minutes. Quel traitement préventif ayant fait lapreuve de son efficacité pourrez-vous proposer à madame P. lors de sa prochaine grossesse? (12)

• Aspirine........................................................................................................................................................2• En traitement quotidien ...............................................................................................................................2• Per os ..........................................................................................................................................................2• 100 mg/jour .................................................................................................................................................2• Démarrée après la période d'embryogenèse..............................................................................................2• A arrêter plusieurs jours avant l'accouchement (à 35-36 SA).....................................................................2