Du post-it au plexiglass Le Lean en milieu hypercomplexe

Benjamin GARELAncien directeur adjoint au CHU de Grenoble

Directeur chargé de projets à l’AP HP (DPT)

Le CHU de GRENOBLE Ordre de grandeur :

Environ 8 000 personnes

Environ 2 000 lits et places

Budget de 600 M d’euros

86 000 passages aux urgences

35 000 passages aux blocs

90 000 hospitalisations

Activité 1er ou 2ème trauma center de France

selon les classements

MCO (Maternité de niveau 3), SSR, SLD, SM, HAD

Activité de recherche neuro-neurochirurgie de pointe

Quelques problèmes financiers

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2010 2011 2014 2015

Le problème des lits supplémentaires

Moyenne du nombre de patients hospitalisés en plus dans les

services (couloir ou lits fermés ré ouverts)source : indicateurs SAU CHU de Grenoble Medirpo

Un enjeu

• En 4 ans sur les urgences

+ 74 % sur les plus de 90 ans

+ 25 % sur les plus de 75 ans

Méthode :

Michael BalleMark Baker

Ian Taylor

+ tous les classiques : Toyota Way, Getting the right things done,

System Lean, The machine that change the world, …

Les résultats

Moyenne du nombre de patients hospitalisés en plus

dans les services (couloir ou lits fermés ré ouverts)source : indicateurs SAU CHU de Grenoble Medirpo

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2009 2010 2011 2012 2013 2014 2014 extra

Les résultats

Moyenne du nombre de patients hospitalisés en plus dans les services

(couloir ou lits fermés ré ouverts)source : indicateurs SAU CHU de Grenoble Medirpo

Travail Lean

Activité stable : 5 % de croissance du flux chaque année sur les urgences

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2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015(décembre)

Résultats financiers

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2010 2011 2014 2015

Résultats qualité

Diminution par 2 du nombre de plaintes aux urgencesDiminution de 0,5 % de l’absentéisme…

Et un seul chantier VSM !!

• Avec quelques post-it (la première année)

La maison Toyota

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Le lissage de la production

Chirurgie Cardiaque

SAU

Direction

Médecine interne

Gériatrie

Chirurgie

Le lissage de la production

Chirurgie Cardiaque

SAU

Direction

Médecine interne

Gériatrie

Chirurgie

Remettre de l’équilibre dans l’adéquation charge capacité

Remettre une base propre et non historique en formant à le faire

Effectifs cibles

Adéquation du nombre de lits au flux d’activité

- Une infirmière, une AS pour 12, environ- Mise en adéquation sur les objectifs de consommation- Apprentissage à l’ensemble de l’encadrement du calcul de la

mise en adéquation des effectifs par rapport au planning, médical et non médical

- Remplacement du personnel

- Surveillance de la performance du service (IP DMS)- Surveillance de la charge du service- Publication mensuelle des indicateurs- Surveillance des vacations de bloc opératoire- Polyvalence des lits et du personnel au bloc :

construction de tour de contrôle (gestion des lits, régulation au bloc)

Passer d’une organisation historique à une adéquation charge/capacité

Effectifs Vacations de bloc Nombre de lits

Rendre cela dynamique

Cellule de gestion des lits Cellule de régulation au bloc

- Unités hivernales- Ouvertures, fermetures de

lits- Renfort du service

de suppléance en fonction de la charge en soin

La maison Toyota

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Dojo : outil de d’entrainement du personnel et de

formation de l’encadrement

• Dojo rapide : exemple GHA

• Dojo tri patient

• Dojo patient violent :

remise à plat des bonnes pratiques, alignement sur un standard, changementde culture

Le standard Le standard du dojo + dojo au dojo

Réalisation du dojo

Protéger le personnel en lui apprenant à gérer une personne violente

Détection d’une culture mal

traitante vis-à-vis de l’accompagnant

Plus :« J’ai été faible car j’ai laissé rentrer la famille »« J’ai mal négocié car j’ai écouté l’accompagnant »Vers : « Bien sûr, une personne peut rentrer. Je vous demanderai ensuite de ressortir »

Améliorationglobale de l’accueil

des patients et accompagnants

Plus :« Attends tu pourrais être mon fils, tu me parles sur un autre ton »Vers :« J’entends votre extrême lassitude face à l’attente. Je vais revoir le médecin »

Vers : « C’est une très bonne nouvelle, cela va rassurer votre mari, entrez vite »Associer les accompagnants aux soins

La maison Toyota

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Que nous dit le Lean

• Le flux tiré lissé

Que nous dit le Lean

• Le flux tiré lissé

Que nous dit le Lean

• Le flux tiré lissé

ARRET ARRET

Les problèmes se voient immédiatement. Vous ne pouvez produire que si tout le monde est bien formé et que vous améliorez vos

standards

Problème

Le flux tiré en milieu hyper complexe :Ch Patient Principaux éléments Dates

101Prévu

Réalisé

102Prévu

Réalisé

103Prévu

Réalisé

Etudier le décalage entre la planification prévue par l’expert et ce qui s’est réalisé- Outil d’apprentissage de la programmation- Outil de dialogue et de rendu visuel- Outil de détection des problèmes de programmation

Les différents étages

Service

Etablissement

Sorties complexes

Prévision pour chaque patient de la date de sortie

Prévision de sortie dans les services

Prévision sur les patients socialement bloqués

Plexiglass !!

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La sortie comme outil de recentrage sur le patient

• Tout cadre doit faire une - si ce n’est toutes -ses sorties, pour :– Aller dire au revoir au patient

– Voir si tout s’est bien passé

– Vérifier que les papiers qui lui ont été donnés étaient les bons

– Se rendre compte de la culture de son service (ex. de la focalisation sur l’acte technique)

L’apprentissage des sorties médico sociale (autour d’un tableau en plexi !)• Résultats

– Une intervention sur à peu près 330 cas, 3 ré hospitalisations– 70 % des cas la cellule est intervenue

• Composition– Cadres gestion des lits– Assistante sociale– Médecin légiste– Plateforme de coordination de la ville– HAD– Direction– Cadre du service de médecine sociale– Médecin coordonnateur des SSR

• Réunion tous les jeudi à 13h30 pour 45min environ

• Communication (CME, Réunions cadres…)

Démarche qui a permis d’établir un vrai partenariat avec la ville, au cas par cas

La maison Toyota

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Construire la qualité dans le processus

• L’exemple du cahier de laboratoire en génétique :

– Avant

• Technicien de laboratoire

– Manipulations

– Interprétation

– Signature

• Biologiste

– Relecture

– Signature

- Après

• Technicien de laboratoire

– Manipulations

– Interprétation (Cachée)

– Signature

• Biologiste

– Interprétation

– Signature

– Comparaison

La bonne utilisation des check listsdans le travail en équipe

A éviter

• A la fin d’un processus ou à un moment quelconque

• Trace écrite

• Thématiques imposées

A renforcer

• A un moment où l’on va faire quelque chose d’irrévocable

• Déclamé à haute voie

• En fonction des accidents

Lors de la mise en place, tenir bon jusqu’à ce qu’un accident soit évité, puis communiquer dessus

La qualité dans le processus

Pour ceux dont le personnel pioche souvent dans le deuxième bac avant le premier dans un système plein vide

Brancards propres = Matelas relevé

Gestes urgents : généralisation des kits plombés

Du post it au plexiglass =

D’une ré ingénierie de processus participatif ponctuel à la mise en

place de lieux, de rituels d’apprentissage quotidiens dans

l’entreprise

Retrouvez des retours d’expérience Lean et les dates de nos prochaines

conférences et formations sur notre site :

www.institut-lean-france.fr