12ème journées de gynécologie obstétrique et de médecine de la reproduction, 2 & 3 décembre 2017, Hôpital Central de l’Armée, Alger.

Torsion d’annexe chez l’adolescente : A propos d’un cas Pr Y. TAYEBI, Dr I. KOURI

Service de gynécologie obstétrique, EPH Hassan Badi ex-Belfort

Introduction :

La torsion d ’ annexe est l'une des rares urgences gynécologiques de l'enfance et

l ’ adolescence.

Elle correspond à une rotation partielle ou complète de l ’ annexe utérine ( ovaire, trompe

ou les deux ) au niveau du pédicule vasculaire causant une perturbation de la circulation

veineuse puis artérielle à l ’ origine d’ u ne congestion, œdème et ischémie de l ’ a nnexe et

enfin nécrose de celle-ci.

Étant donné le risque de perte de la fonction ovarienne associé à une torsion prolongée,

le diagnostic précoce et la prise den charge rapide sont essentiels

.Observation:

Nous rapportons le cas d ’ une fille âgée de 16 ans, ménarchie à 14 ans avec des cycles

irréguliers, aux antécédents chirurgicaux de cures d ’ h ernies ombilicale et inguinale, ayant

consulté pour douleur abdominale aigue, apparue depuis plusieurs heures d ’ aggravation

progressive, associée à des nausées / vomissements

Examen clinique : patiente apyrétique, fosse iliaque gauche sensible

Echographie : utérus de taille normale, endomètre 6 mm, ovaire gauche augmenté de

volume mesurant 80×52 mm, pas de vascularisation au doppler

Biologie : B HCG négatif, NFS : GB à 13,78. 103, le reste du bilan sans anomalies

Une laparotomie faite dans le cadre de l ’ urgence retrouve un hémopéritoine de petite

abondance, annexe gauche violacée avec un ovaire augmenté de volume en torsion

( 2 tours de vrille) . Après détorsion, recoloration partielle de l’ o vaire sans recoloration de

la trompe, nous avons procédé à une salpingectomie gauche avec ovariectomie partielle.

Bonnes suites opératoires.

REVUE DE LA LITTERATURE :

Étiologie et facteurs de risque :

La torsion peut intéresser une annexe saine ou pathologique. La torsion d ’ un ovaire

normal est plus fréquente chez les jeunes enfants du fait de la longueur de la trompe et de

l ’ hypermobilité de l ’ annexe autour du ligament large. Chez l’ a dolescente la torsion est

parfois favorisée par la présence d’ u n kyste fonctionnel ou d ’ une tumeur ovarienne

( l e plus souvent tératome mature ) , le risque de malignité est très faible.

Tableau clinique

Associe une douleur pelvienne aigue ( unilatérale, vive ou lancinante, parfois intermitten-

te ) , nausées voire vomissements, parfois hyperthermie modérée. A l ’ examen physique,

20 % à 36 % des filles présentent une masse palpable, les signes d ’ atteinte du péritoine

sont rares.

La torsion peut simuler : une tumeur/ kyste pelviens sans torsion, un syndrome inflamma-

toire pelvien, une grossesse ectopique; l ’ appendicite, la diverticulite et la lithiase urinaire.

Examens complémentaires

*Biologie: actuellement, il n’ y a aucun test sanguin précis qui puisse faciliter le diagnostic.

Une hyperleucocytose ( > 12 x 109 ) et une CRP élevée sont souvent observées mais

peu spécifiques. D ’ autres marqueurs prometteurs ( I L -6, CD64, D-dimères ) sont en

cours d ’ évaluation

*Echographie + doppler couleur transabdominale ( VPP 19 à 34%, VPN 96,3 à 99,5% )

objective :

* Une augmentation du volume total de l ’ ovaire, un débit sanguin absent ou réduit

au doppler ( sa normalité n ’ exclue pas le diagnostic) , épaississement/dilatation

tubaires, épanchement dans le CDS de douglas

Discussion

*Le tableau clinique de la torsion annexielle est souvent non spécifique et comprend

très peu de manifestations physiques distinctives. Le diagnostic devrait être

envisagé en cas de douleur abdominale aiguë chez les filles

*L ’ échographie ± doppler couleur est la technique d ’ imagerie privilégiée du fait

de sa grande sensibilité et spécificité, toutefois la décision d ’ opérer ne devrait pas

reposer exclusivement sur les résultats échographiques ( faux positifs ) mais sur le

portrait clinique global.

*La conservation des ovaires devrait toujours être envisagée, peu importe le

moment de la chirurgie et les résultats du doppler, même si l ’ ovaire a une

apparence bleu-noir ( Il n ’ y a aucune corrélation entre l ’ intégrité des annexes

et un aspect macroscopique laissant croire à une ischémie )

*La durée d ’ ischémie minimale occasionnant des dommages irréversibles n ’ est

pas connue, les patientes devraient donc être opérées le plus tôt possible ( une

étude rapporte un taux de conservation de 84 % chez les patientes opérées <24

heures après l ’ a pparition des symptômes contre 52 % quand ce délai > 72 h )

Conclusion

.La torsion d ’ annexe est une urgence chirurgicale difficile à diagnostiquer. La non

spécificité du tableau clinique conduit souvent à un retard diagnostic avec comme

sanction chirurgicale l ’ annexectomie.

La rapidité du diagnostic et de la prise en charge permet de réduire au minimum les

lésions et l ’ ischémie de l’ o vaire et de préserver ainsi sa fonction.

Bibliographie : 1-M.D. Sari Kives et al. Diagnostic et prise en charge de la torsion annexielle chez les filles, les adolescentes et les femmes adultes. J Obstet Gynaecol Can 2017;39(2):91e100 2-M.Guesmi et al Imagerie de l’appareil génital féminin chez l’enfant et l’adolescente. EMC radiologie et imagerie médicale 2011 3-Catherine Duflos-Cohade. Torsion d'annexe chez l'enfant et l'adolescente. EMC - Gynécologie 1996:1-0 [Article 802-A-16].

* 2 signes évocateurs spécifiques mais non sensibles :

masse solide et de multiples kystes périphériques de

8 à 12 mm ( c ongestion de l ’ ovaire et la

transsudation dans les follicules) , une asymétrie

importante ( volume ovaire affecté/autre ovaire >20 ) .

*L ’ échographie transvaginale qui a une VPP > 94 % n’ e st souvent pas

praticable chez les enfants et les adolescentes

*L ’ IRM : peut aider au diagnostic dans les formes atypiques, ( des images

pondérées en T1 et en T2 anormales) mais elle ne doit pas retarder l ’ exploration

chirurgicale.

Prise en charge :

*La plupart des auteurs recommandent d ’ effectuer une détorsion, avec ou sans

kystectomie ( sera reportée en présence d ’ un ovaire œdémateux) , malgré

l ’ apparence nécrotique de l ’ ovaire

*Il a été suggéré d ’ effectuer une incision au moment de dans le but d’ a tténuer

l ’ œdème delà détorsion la capsule et la pression qui y est exercée; toutefois, les

données à ce sujet sont limitées.

*L ’ ovariopexie peut être envisagée dans les cas de ligament ovarien congénitale-

ment long, de récidive de torsion ou de torsion de cause non manifeste

*La laparoscopie est l ’ approche chirurgicale privilégiée sauf s’ i l s ’ agit d ’ une

grande masse sur l ’ ovaire ( > 10 cm ) ou en cas de malignité soupçonnée

( r ares < 3 % ) ou si le chirurgien n’ e st pas qualifié pour opérer par laparoscopie.