La construction de la politique de protection sociale en matière de santé au Cambodge

Virginie Diaz Pedregal

Bistro Gret - Campus du Jardin Tropical

19 avril 2012

Introduction

Comment se construit la politique de protection sociale

en matière de santé au Cambodge ?

Enjeu important : de la compréhension de ce processus

dépend la réussite ou l’échec des projets développés

localement.

La construction de la politique de protection sociale en

matière de santé au Cambodge est un phénomène

complexe. Elle présente plusieurs caractéristiques

fortes : elle est historiquement marquée, formellement

morcelée, résulte de l’action de plusieurs acteurs et d’une

stratégie étatique singulière.

Etudes et Travaux en ligne, n°29.

Plan de la présentation

Méthodologie

Bref état des lieux de la situation sanitaire au Cambodge

Caractéristiques de la politique de protection sociale en

matière de santé

Conclusion

Méthodologie

2 missions de terrain (2009 et 2010)

Recherche qualitative

Quarantaine d’entretiens semi-directifs en face-à-face,

enregistrés et retranscrits

Analyse thématique de contenu

État des lieux de la situation sociale et sanitaire

Double fardeau épidémiologique

Infrastructures sanitaires déficientes

Secteur public sous-utilisé

Recours à l’automédication et au secteur privé non

règlementé

Au final, taux de mortalité et de morbidité élevés

1. Une politique historiquement marquée

Comment agir dans un milieu social historiquement

marqué ?

Années 1950 et 1960 : investissement massif dans la

politique de santé publique

Années 1970 : Khmers Rouges ; extermination des

médecins et destruction des infrastructures sanitaires

Années 1980 : priorité pour l’agriculture et l’éducation

Années 1990 : retour des ONG et de l’aide

internationale ; développement important du secteur

privé

Années 2000 et 2010 : multiplication des expériences ;

accent sur la législation

2. Une protection sociale morcelée

Comment agir dans un environnement éclaté ?

4 formes de protection sociale :

Fonds d’équité santé (Health Equity Funds)

Assurances communautaires de santé (CBHI:

community based health insurance)

Assurances privées de santé

Assurance sociale de santé

Question de l’articulation de ces 4 formes de protection

sociale

3. Un processus pluri-acteurs

Comment agir parmi des acteurs variés, avec objectifs

difficilement compatibles ?

Multiplicité d’acteurs : Ministère Santé, du Travail, des

Affaires sociales, bailleurs de fonds, experts

internationaux, organismes de coopération

internationale, ONG internationales…

Beaucoup d’acteurs étrangers

Communauté locale et corps médical cambodgien

absents de l’élaboration de la PPS

Quelques coalitions d’acteurs et forums d’influence

Plusieurs conflits et tensions entre acteurs

4. Une stratégie étatique complexe

Comment anticiper les actions gouvernementales et

éviter les phénomènes de corruption ?

État nouvellement démocratique, mais autoritaire

Corruption très importante : « situation

thermidorienne »

Prise de décision politique incrémentale

Vision de long terme claire

Mais actions quotidiennes soumises à négociations

Succès du Gret dans le démarrage de ses deux projets,

SKY et HIP, car ancrage politique fort dès le début des

projets

5. Dynamiques et débats

Comment s’insérer de façon satisfaisante dans les

débats et dynamiques locales ?

Question de la place à accorder au marché et au

secteur privé lucratif

Certains acteurs en faveur d’une dérégulation

maximale du marché de la santé (SFI), d’autres

(Medicam, DFID) militent pour une vision de la santé

comme bien public

Ce qui pose problème : la combinatoire subvention /

contribution => Qui doit financer la subvention ?

Conclusion

Complexité de la construction de la politique de

protection sociale en matière de santé au Cambodge.

Grâce à son implantation de longue date au Cambodge

(et à l’intelligence de ses équipes !), le Gret a fortement

marqué la construction de cette politique.

Aujourd’hui, les projets du GRET dans le domaine de la

protection sociale en matière de santé au Cambodge ont

un avenir incertain (présentation de Pascale).