La construction de la politique de protection sociale en matière de santé au Cambodge
Virginie Diaz Pedregal
Bistro Gret - Campus du Jardin Tropical
19 avril 2012
Introduction
Comment se construit la politique de protection sociale
en matière de santé au Cambodge ?
Enjeu important : de la compréhension de ce processus
dépend la réussite ou l’échec des projets développés
localement.
La construction de la politique de protection sociale en
matière de santé au Cambodge est un phénomène
complexe. Elle présente plusieurs caractéristiques
fortes : elle est historiquement marquée, formellement
morcelée, résulte de l’action de plusieurs acteurs et d’une
stratégie étatique singulière.
Etudes et Travaux en ligne, n°29.
Plan de la présentation
Méthodologie
Bref état des lieux de la situation sanitaire au Cambodge
Caractéristiques de la politique de protection sociale en
matière de santé
Conclusion
Méthodologie
2 missions de terrain (2009 et 2010)
Recherche qualitative
Quarantaine d’entretiens semi-directifs en face-à-face,
enregistrés et retranscrits
Analyse thématique de contenu
État des lieux de la situation sociale et sanitaire
Double fardeau épidémiologique
Infrastructures sanitaires déficientes
Secteur public sous-utilisé
Recours à l’automédication et au secteur privé non
règlementé
Au final, taux de mortalité et de morbidité élevés
1. Une politique historiquement marquée
Comment agir dans un milieu social historiquement
marqué ?
Années 1950 et 1960 : investissement massif dans la
politique de santé publique
Années 1970 : Khmers Rouges ; extermination des
médecins et destruction des infrastructures sanitaires
Années 1980 : priorité pour l’agriculture et l’éducation
Années 1990 : retour des ONG et de l’aide
internationale ; développement important du secteur
privé
Années 2000 et 2010 : multiplication des expériences ;
accent sur la législation
2. Une protection sociale morcelée
Comment agir dans un environnement éclaté ?
4 formes de protection sociale :
Fonds d’équité santé (Health Equity Funds)
Assurances communautaires de santé (CBHI:
community based health insurance)
Assurances privées de santé
Assurance sociale de santé
Question de l’articulation de ces 4 formes de protection
sociale
3. Un processus pluri-acteurs
Comment agir parmi des acteurs variés, avec objectifs
difficilement compatibles ?
Multiplicité d’acteurs : Ministère Santé, du Travail, des
Affaires sociales, bailleurs de fonds, experts
internationaux, organismes de coopération
internationale, ONG internationales…
Beaucoup d’acteurs étrangers
Communauté locale et corps médical cambodgien
absents de l’élaboration de la PPS
Quelques coalitions d’acteurs et forums d’influence
Plusieurs conflits et tensions entre acteurs
4. Une stratégie étatique complexe
Comment anticiper les actions gouvernementales et
éviter les phénomènes de corruption ?
État nouvellement démocratique, mais autoritaire
Corruption très importante : « situation
thermidorienne »
Prise de décision politique incrémentale
Vision de long terme claire
Mais actions quotidiennes soumises à négociations
Succès du Gret dans le démarrage de ses deux projets,
SKY et HIP, car ancrage politique fort dès le début des
projets
5. Dynamiques et débats
Comment s’insérer de façon satisfaisante dans les
débats et dynamiques locales ?
Question de la place à accorder au marché et au
secteur privé lucratif
Certains acteurs en faveur d’une dérégulation
maximale du marché de la santé (SFI), d’autres
(Medicam, DFID) militent pour une vision de la santé
comme bien public
Ce qui pose problème : la combinatoire subvention /
contribution => Qui doit financer la subvention ?
Conclusion
Complexité de la construction de la politique de
protection sociale en matière de santé au Cambodge.
Grâce à son implantation de longue date au Cambodge
(et à l’intelligence de ses équipes !), le Gret a fortement
marqué la construction de cette politique.
Aujourd’hui, les projets du GRET dans le domaine de la
protection sociale en matière de santé au Cambodge ont
un avenir incertain (présentation de Pascale).