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- PRISE EN CHARGE INITIALE DES

BRÛLÉS- DESC RÉANIMATION MÉDICALE

Mercredi 24 Mai 2017

Dr PANTET O.

CHUV Lausanne SMIA

Dr MANZON C.

CHUV Lausanne SMIA

/ Clinique du Tonkin Service de Réanimation Polyvalente

EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES

EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES

EPIDEMIOLOGIE

EPIDÉMIOLOGIE

200 000 Brûlures/ans en France difficilement vérifiable

En 2011: 11824 Hospitalisations pour Brûlures

5369 hospitalisations CTB

Nb de patients: n = 8670

PY Gueugniaud. Prise en charge des brûlés graves pendant les 72 premières heures. Ann Fr Anesth Réanim 1997;16:354-69

EPIDÉMIOLOGIE

31% des brûlures hospitalisées: Enfants de moins de 5 ans Soit 61/100 000 hospitalisations

47% des brûlures hospitalisées: Patients de 15-59 ans soit 15/100 000 hospitalisations

Brûlure grave:

5% des cas, n = 344

Moyenne d'âge: 40,5 ans (médiane 43 ans)

5 % de brûlure grave chez l’enfant < 5ans (en progression)

21% des patients: 50-79 ans

Brûlure peu grave

Moyenne d’âge: 29,4 ans (médiane 26 ans)

EPIDÉMIOLOGIE

Saisonnalité Augmentation des brûlures les mois d’été: 36% des patients Age

Enfants: pas de saisonalité Patients âgés: hivers Age moyen: printemps/été

EPIDÉMIOLOGIE

Décès n = 219/8670 patients

Taux de létalité: 2,5%

Age moyen: 64 ans

3 décès < 14 ans

114 (50%) > 65 ans

Paris

Toulouse

Nantes

Bordeaux

Montpellier

Tour

Toulon

Marseille

Lyon

Nancy

Metz

Lille

CENTRES DE TRAITEMENT DES BRÛLURES

QUI TRANSFERER?

Brûlure > 20% SC (10% chez l’enfant)

Troisième degré > 10%

Lésions profondes de la tête, pieds, périnée

Brûlure électriques à haut voltage

Traumatisme avec brûlures associées > 10% SC

Lésions d’inhalation

QUAND TRANSFERER?

PATIENTS BRULES Gravité / évaluation équipes

MAINTIEN SUR CHRU Avec accord: -maxillo-faciale -Traumatologique -Ophtalmologique -ORL

TRANSFERT DÉCALÉ

Prise en charge initiale

Transfert dans de bonnes conditions

INDICES DE GRAVITE

L’indice de Serge BAUX = SCB + âge

L’indice UBS (Unité de Brûlure Standard) = SCB + (3 x % 3ème degré)

ANALYSE DES CIRCONSTANCES DE LA BRÛLURE

Type d’accident Brûlures cutanées Existence de traumatisme

Blast Inhalation de fumées

Liquides Profondeur impossible à

déterminer avant 10j

0 0 0

Inflammation de vêtements

Profondes 0 0 +++ si brûlure cou et partie inférieure du

visage

Réactivation d’un feu par liquide inflammable

Profondes 0 0 Dépend des circonstances

Vapeur sous pression

Souvent profondes, aspect faussement

rassurant

Criblage, projection de la victime

0 Inhalation de vapeur si espace clos

Incendies de véhicules ou d’habitation

Profondes Si défenestration 0 +++++

Explosions un espace ouvert

Intermédiaires sur zones découvertes

Criblage, projection de la victime

(dépend de la brisance explosive)

+/-

Explosion en espace clos

Lésions profondes, majorées si incendie

Criblage, projection de la victime et enfouissement

(crush)

++++ (effet de reflexion sur parois)

++++ fumées et poussières

LOCALISATION DE LA BRÛLURE

Localisation Particularités

Face Atteinte ophtalmo Liberté voies aériennes MODIFICATION VOIX / ATTEINTE PHANERES FACE

Périnée RISQUE INFECTIEUX Sondage urinaire précoce chez l’homme

Circulaire ou profonde Augmentation de pression à l’intérieur des membres atteints: -Thorax: altération de la compliance thoracique -Syndrome des loges: escarrotomie longitudinale

Mains / pieds RISQUE FONCTIONNEL

BRULURE GRAVE: définition

CRITERES

Surface brûlée > 25% de la surface corporelle totale ou > 20% aux âges extrêmes de la vie

Brûlure du troisième degré > 10%

Brûlures cervico-faciales / mains / périné / pieds

Brûlures par inhalation

Brûlures electriques

Traumatismes associés

ASA II ou supérieur

SCORES PRONOSTIQUES

N Engl J Med. 1998 Feb 5;338(6):362-6.

Facteurs de risque : • Age > 60 ans • TBSA > 40% • Syndrome d’inhalation

RÉSUMÉ : DÉTERMINANTS DE LA MORTALITÉ

- Age

- Surface brûlée

>40% adulte

>60% enfant

- Profondeur des brûlures

- Inhalation bronchique

NEJM 1998, 338 (6):362-6 Lancet 2012;379:1013-1021

Crit Care Med 2015;43:808-815

Long séjour à prévoir : 1 jour par pourcent de surface brûlée

EPIDEMIOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA BRÛLURE

L'agression cutanée est à l’origine

Réponse locale (biochimique et cellulaire)

Si l’agression est importante Généralisation du phénomène - SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

- peut être à l’origine d’un SDMV potentiellement mortel

Ravat, F., et al. (2011). [Burn: An inflammatory process]. Pathologie-biologie, 59(3), e63–72.

PHYSIOPATHOLOGIE: Une atteinte double

CONSEQUENCES GENERALES

CONSEQUENCES LOCALES

TRANSFERT D’ENERGIE PROFONDEUR / ETENDUE DE LA BRULURE /OEDEME

MOUVEMENTS HYDRIQUES / INFLAMMATION

PHASE DE CHOC (24-48h)

ATTEINTE RESPIRATOIRE

PHASE SECONDAIRE (> 48h) -Inflammation -Risques infectieux et métaboliques

RÉPONSE LOCALE : THÉORIE DES 3 ZONES (Jackson 1947)

Zone de coagulation : Coagulation des protéines, perte tissulaire irréversible

Zone de stase : Diminution de la perfusion tissulaire, tissu potentiellement viable

Zone d’hyperémie : Augmentation de la perfusion, tissu viable sans infection ou hypoperfusion

BMJ. 2004 Jun 12;328(7453):1427-9

BMJ. 2004 Jun 12;328(7453):1427-9

Wound widening

Deepening

Hypoperfusion Edema Infection

LA PROFONDEUR DE LA BRÛLURE PEUT ÉVOLUER

Pathophysiologie : Réponse systémique

Surface brûlée >20% (Seuil réanimation)

Cytokines et médiateurs inflammatoires

Effets systémiques

BMJ. 2004 Jun 12;328(7453):1427-9

Fluid loss from burns

Burn shock Inflammatory mediators

Early enteral feeding

LA BRÛLURE: UNE PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE

Phénomène en deux temps

Phase pro inflammatoire

Macrophages, Il-6, TNF α

SDMV précoce

Phase anti inflammatoire

Immunodépression

SDMV tardive secondaire à des infections

Ravat F, et al. [Burn: An inflammatory process]. Pathol Biol 2011;59(3):e63–72.

CONSÉQUENCES

Hémodynamique

Hypovolémie relative et formation d’oedèmes

SIRS

Respiratoire

Oedème lésionnel secondaire à partir de la 72 ème heures

Hématologique

Troubles de l’hémostase

Neutropénie

Immunitaire

OEDÈMES

Formation très rapide.

90% du volume total en 4 h, maximum à 12 h

Ensuite, contrebalancé

par Q lymphatique, jusqu’à x 50

Brûlure superficielle : œdème + rapide et + important car vascularisation préservée

Brûlure profonde : œdème persiste + longtemps car lymphatiques détruits

Demling RH. The burn edema process: current concepts. J Burn Care Rehabil 2005;26(3):207–27.

BD, Florey HW. Some observations on the structure and functions of lymphatics: their behavior in local edema. Br J Exp Pathol 1935 ; 16 : 49-69.

Carvajal HF, Linares HA, Brouhard BH. Relationship of burn size to vascular permeability changes in rats. Surg Gynecol Obstet 1979 ; 149 : 193-202.

Szabo G, Posch E, Magyar Z. Interstitial fluid, lymph and edema formation. Acta Physiol Acad Sci Hung 1980 ; 56 : 367-78

OEDÈMES

Brûlure > 20% hypovolémie inéluctablement mortel sans Traitement

Dysfonctionnement macro- et microcirculatoire

Rôle +++ de l’inflammation

Fodor L, Fodor A, Ramon Y, Shoshani O, Rissin Y, Ullmann Y. Controversies in fluid resuscitation for burn management: literature review and our experience. Injury 2006;37(5):374–9.

Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002;30(11 Suppl):S500–14. Kramer G, Tjøsolv L, Herndon D. Pathophysiology of burn shock and burn edema. In: D. Herndon, Ed. Total Burn Care, 2nd

edition. London : Saunders ; 2002. p. 78-87. Young YK, LaLonde C, Demling R. The role of mediators in the response to thermal injury. World J Surg 1992 ; 16 : 30-6.

OEDÈMES

Equation de Starling

Q = {Kf ([Pp-Pi] – σ[Πp – Πi])}

Pp

Pi

Kf

σ

Πp

Πi

Sain

Kf Pp

Pi

σ

Πp

Πi

Brûlé

voire négativation Pi,, le plus précoce (Demling, Guyton).. Dénaturation collagène, acide hyaluronique, peptidoglycanes.

Notion compliance tissulaire.

Hyperperméabilité capillaire : Kf, σ. Forte [protéique] de l’œdème (Brouard, Pitt)

Pp. Peut = P artériolaire. VasoD artériolaire, vasoC veineuse (Sakurai)

Πp. Rôle +++ formation œdème tissu sain (Harms)

Πi. Protides du liquide d’œdème. Peut = Πp (Lund)

HÉMODYNAMIQUE

3 Phases Phase 1 Augmentation des résistances vasculaires systémiques et pulmonaires. précoce et survient dans les 30 minutes à une heure suivant la brûlure.

Possibilité d’observer un CPA

Phase 2

Entre trois et quatre heures

Elle se caractérise par une augmentation de la perméabilité pulmonaire

Elévation modérée de la pression artérielle pulmonaire

Réduction significative du débit cardiaque

Phase 3

Profil hyperdynamique hyperkinétique bien connu.

Baisse de la réponse aux vasoconstricteurs

Au niveau pulmonaire réduction de la vasoconstriction hypoxique

Augmentation du débit shunté.

Dette en O2

Ravat F, et al. [Burn: An inflammatory process]. Pathol Biol

2011;59(3):e63–72.

FONCTION MYOCARDIQUE

Similitudes avec le choc septique

A la phase aiguë de la brûlure

il existe clairement une dépression myocardique,

Expression inconstante

Dépression myocardique transitoire

apparait dans les deux heures suivant la lésion

disparait en général vers la 72e heure

[Sugi K, Newald J, Traber LD, et al. Cardiac dysfunction after acute endotoxin administration in conscious sheep. Am J Physiol 1991;260(5 Pt 2):H1474–

81.

Noda H, Noshima S, Nakazawa H, et al. Left ventricular dysfunction and acute lung injury induced by continuous administration of endotoxin in sheep. Shock 1994;1(4):291–8.

HÉMODYNAMIQUE

Hémodynamique SIRS ➤ Effondrement des RVSI ➤ Augmentation du DC Métabolique ➤ Augmentation de la consommation en O2

Gueugniaud PY, et al. [Severe burnt patients: hemodynamic state, oxygen transport and consumption, plasma cytokines]. Ann Fr Anesth Reanim

1996;15(1):27–35.

POUMONS

Poumon de rat ébouillanté (40 % 3ème degré) = réaction inflammatoire - Epaississement de la paroi alvéolaire - Infiltrat de PN et macrophage - Œdème interstitiel

POUMON

Atteintes respiratoires multifactorielles Lésions directes:

inhalation de gaz chauds ou d’émanations de toxiques

Blast / barotraumatisme

Lésions indirectes: liées au SIRS avec évolution vers un SDRA dans 45% des cas (ICM99 (25) 1231-6)

Intoxication: intoxication cyanhydrique

Intoxication au CO

Confirmation par la fibroscopie bronchique (Burns 2007 (33) 554-60)

Cartographie

Thérapeutique: desobstruction

SDRA

SDRA

INHALATION DE FUMEES

GAZ IRRITANTS GAZ ASPHYXIANT

Activation macrophages Activation inflammation

Lésion epithéliales Trachéo-bronchiques

CO, CN

Baisse HbO2 Défaut utilisation O2 Baisse Qc Baisse TaO2 Anaérobiose

Augmentation perméabilité capillaire

OEDEME PULMONAIRE EFFET SHUNT HYPOXIE TISSULAIRE

Obstruction VA Troubles VA/Q

INHALATION

INHALATION

INHALATION

EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE

ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES

PRISE EN CHARGE INITIALE:

LIMITER les conséquences de la réponse inflammatoire pour prévenir les

risques de SDMV

Nguyen LN, Nguyen TG. Characteristics and outcomes of multiple organ dysfunction syndrome among severe-burn patients. Burns 2009;35(7):937–

41.

Barrow RE, Jeschke MG, Herndon DN. Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children. Resuscitation 2000;45(2):91–

6.

Sheridan RL, Ryan CM, Yin LM, Hurley J, Tompkins RG. Death in the burn unit: sterile multiple organ failure. Burns 1998;24(4):307–11.

« PETITES BRÛLURES »

Soustraire à l’agent causal

Refroidissement immédiat

Règle : 15/15/15

Limite l’approfondissement

Diminue l’œdème par baisse de l’inflammation

Effet antalgique immédiat

Envelopper dans des linges propres

Prévenir l’hypothermie : Pas de cooling si âge extrême, BSA >10% ou instabilité hémodynamique

Burns 2010 Cuttle

TOUT BRÛLÉ EST POTENTIELLEMENT POLYTRAUMATISÉ!

Le pronostic vital à très court terme n’est pas influencé par les brûlures, mais par:

risque d’asphyxie et les lésions traumatiques associées

Le grand brûlé ne devient instable qu’ après 4-6h

EXAMEN PRIMAIRE : BRÛLÉ = POLYTRAUMATISÉ

1. Airway management with cervical spine protection et O2 100%

2. Breathing and ventilation

3. Circulation with hemorrhage control

4. Disability (assess neurological deficit)

5. Exposure (completely undress the patient but maintain temperature)

Suivre cette séquence d’évaluation !!! • Ne pas rater de lésion associée • Ignorer les brûlures dans un premier temps • Importance du A et du B

A : AIRWAY MANAGEMENT

Moindre doute quant à la perméabilité des voies aériennes?

Intubation!

A : AIRWAY MANAGEMENT

Carbonaceous

sputum

Face and neck burns

Inflamed

oropharynx

and

hoarseness

Carbon

deposits

Hair

singeing

CO Hgb > 10%

A : AIRWAY MANAGEMENT

Critères d’intubation immédiate :

Coma Glasgow < 8 (TCC ou intoxication)

Brûlures de la face (vibrisses)

Brûlures circulaires du cou

Inhalation certaine

Dépôts carbonisés dans l'oropharynx

Expectorations noires

Explosion avec brûlures tête et/ou thorax

Toux, stridor, wheezing, dysphonie

Détresse respiratoire

Risque ++ : inconscience, local fermé

A : AIRWAY MANAGEMENT

A : AIRWAY MANAGEMENT

Intubation :

Le plus rapidement possible

Intubation difficile par définition

Tube : 7.0 - 8.0

Basse pression

Pas de tube nasotrachéal (nécrose nez)

Suite dépend du Ø tube utilisé en pré-hospitalier

Induction Propo/Sux, Eto/Sux, Ket/Sux

A : AIRWAY MANAGEMENT

Fixer le tube avec un lacet. Ø scotch

Etre maniaque lors des déplacements & transports

Extubation accidentelle = Décès

B : BREATHING AND VENTILATION

Pneumothorax

Volet costal

Hémothorax

RÉALISATION D’UNE FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

Stade I : Inflammation, œdème, hypersécrétion Stade II : Hémorragies, phlyctènes, ulcérations muqueuses Stade III : Nécroses muqueuses

INHALATION

B : BREATHING AND VENTILATION

Ligne axillaire moyenne

Inhalation de fumée et ARDS

Barotraumatismes pulmonaire

Brûlures circonférentielles du thorax

THERAPEUTIQUES SPECIFIQUES

Lutte contre les atelectasies N Acétyl-cystéine

Héparine

Méthodes ventilatoires ARDS Network

HFO

Traitement étiologique Excision des brûlures

C : CIRCULATION WITH HEMORRHAGE CONTROL

VVP si possible zone non brûlée et si : >10% adulte ou enfant

>5% nouveau-né

Intra-osseuse

Dans un 2e temps (déchoc/douche) Equipement lors des douches par anesthésistes.

Cathéters imprégnés Argent

A fixer solidement

Syndrome compartimental Pouls?

Saturation?

Escarrotomies?

D : DISABILITY (ASSESS NEUROLOGICAL DEFICIT)

GCS

Intoxication associée

AVC

Epilepsie

E : EXPOSURE (COMPLETELY UNDRESS THE PATIENT BUT MAINTAIN

TEMPERATURE) E : Exposure (completely undress the patient but maintain temperature)

Pas de cooling si TBSA>10% ou âges extrêmes

Déshabiller complètement le patient, mais le réchauffer au plus vite (A adapter!)

Hypothermia, defined as a core body temperature <35 C, is rarely noted on initial presentation of burn patients but, particularly in large burns (>70% TBSA) the incidence may increase to 35%. Hypothermia is associated with increased fluid requirement, coagulopathy, depressed cardiac function, dysrhythmias, ventilatory depression, decreased oxygen delivery, acidosis, and a higher mortality.

EXAMEN SECONDAIRE

1. Circonstances : Flammes, liquides, chimique, électrique

2. Histoire médicale (AMPLE)

• A : Allergy

• M : Medication

• P : Past medical illness

• L : Lung

• E : Events

3. Examen complet de la tête aux pieds : Etendue et profondeur des brûlures

RÈGLE DES 9 : ADULTE

Division en 11 zones de 9%

1% pour la région génitale

1% pour paume de main

Surestime les petites brûlures <30% et sous estime les brûlures étendues

Grand brûlés : calculer peau saine

Smith, Br J Plast Surg. 2005

Lund CC, Browder NC. The estimation of areas of burns. Surg Gynecol & Obst 1944 ; 79 : 352-8.

CALCUL DE LA SURFACE BRÛLÉES PAR LES TABLES DE LUND ET BROWDER

SURFACE DE LA BRULURE

WALLACE

BERKOW

SURFACE DE LA BRULURE

PAUME DU PATIENT = 1% SC

JBJS Reviews, 2014 Oct; 2 (10)

DEGRES DE LA BRULURE

Profondeur des brûlures

Traitement médical Traitement chirurgical

JBJS Reviews, 2014 Oct; 2 (10)

Brûlures du 1er degré

Brûlures du 2e degré superficiel

Brûlures du 2e degré profond

Brûlures du 3e degré

LA BRÛLURE EST UNE LÉSION DYNAMIQUE

À l’entrée 50 heures après

LA BRÛLURE EST UNE LÉSION DYNAMIQUE

EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE

REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES

PRISE EN CHARGE VOLEMIQUE ET HEMODYNAMIQUE

BRÛLURE = ETAT DE CHOC COMPLEXE

CHOC HYPOVOLEMIQUE CHOC DISTRIBUTIF

CHOC CARDIOGENIQUE

RÉANIMATION LIQUIDIENNE

• Baxter 1968

Ann N Y Acad Sci. 1968 Aug 14;150(3):874-94.

Chien non-réanimé Chien réanimé

Meilleur résultat avec 3.5-4.5 cc/kg/% dont la 1/2 durant les 8 premières heures

RÉANIMATION LIQUIDIENNE

• Plus de 12 formules décrites en 70 ans

• Consensus depuis 1979 (ABA/ATLS) 2 à 4 ml/kg/%TBSA

Total Burn Care 4th Edition

Electrolyte Colloid G5%

RÉANIMATION LIQUIDIENNE Complications lors de sous réanimation

Risques :

Choc hypovolémique

Insuffisance rénale

Hémoconcentration

Hypernatrémie

Approfondissement brûlures

RÉANIMATION LIQUIDIENNE Complications lors de sur-réanimation

Risques :

Ischémie cutanée et approfondissement brûlures

Surcharge pondérale

Insuffisance respiratoire, OAP, ARDS

Syndrome compartimental abdominal :

IRA

Ischémie intestinale

Augmentation des pressions d’insufflations

Syndrome compartimental des extrêmités

Elevation de la pression occulaire, ischémie du n.optique

Oedème cérébral

Décès

Augmentation de la durée de séjour

RÉANIMATION LIQUIDIENNE (TBSA >20%)

• Si <50% : 2-4ml/kg/% (1/2 sur 8h) • Si >50% : 4ml/kg/% (1/2 sur 8h) • A adapter à la diurèse 0.5 à 1cc/kg/h. • Bien évaluer la surface • Exclure le 1er degré • Compter le poids d’admission • Pas de propofol

Recommandations CHUV

Shock. 2014 Oct;42(4):295-306

Urine output Alternative

Incidence of mortality

Preuves (limitées) que des endpoints autres que débit urinaire pourraient modifier l’outcome

LiDco

PAC PAC

PICCO

RÉSUMÉ : RÉANIMATION LIQUIDIENNE

Sous-réanimation Sur-réanimation

Oligurie < 0.5 ml/kg/h Polyurie > 1.0 ml/kg/h

Hémoglobine > 180 g/l (Ht > 55%) Diminution PaO2/FiO2, OAP

Natrémie > 145 mmol/l Augmentation PAPO / PVC

Index cardiaque < 2.5 L/min/m2 P intra-abdominale > 20 mmHg

IVO2 < 200 ml Œdème cutané (aggravation de la brûlure)

SvO2 < 65%

Lactatémie croissante

PLACE DES COLLOÏDES

Colloïdes en sauvetage (« salvage therapy ») chez les brûlés graves (> 40% BSA) dès 8-12 heures post-brûlure, en cas de :

Hémodynamique difficile à gérer avec une hypoTA persistante

Hémoconcentration sévère persistante avec Ht > 55%.

Albuminémie < 18 g/l

Choix du colloïde : Gélatine (Physiogel) ou albumine 20%

Pas de dérivés d’amidon (Voluven, HAES)

RÉANIMATION AU DELÀ DE 24-48H

Réduction drastique des apports sodés et du volume de liquide perfusé en conservant 0.5 à 1ml/kg de diurèse.

Réduire les apports progressivement (30 à 50% du volume des premières heures, mais très variable)

Dès que possible, passer à du G5% ou 1/3-2/3…car hypernatrémie va nécessairement survenir.

Attention au lit fluidisé

Pour brûlures dorsales étendues en particulier post greffes

Flux d’air provoque perte d’eau libre de l’ordre de 2 à 4 L/jour, donc tolérer des bilans de +2 à +3 L/j.

Tolérer hyponatrémie modérée (150)

EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE

INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES

INTOXICATION AU CYANURE

Facteurs de risque

Incendie en milieu fermé

Combustion matériaux naturels : Laine, soie, coton

Combustion matériaux synthétiques: Polyamides, polyuréthane, polyacrilonitrile

Intentionnel, gaz de combat (Zyklon B, guerre Iran/Irak)

Se fixe sur les atomes de fer contenus dans l'hémoglobine et la cytochrome oxydase (ion Fe2+/Fe3+). Blocage de la respiration cellulaire.

Symptômes

Trouble de la conscience mal expliqué

Instabilité hémodynamique mal expliquée

Acidose lactique avec lactate >10 mmol/l

INTOXICATION AU CYANURE

Diagnostic

SVO2 élevée

Acidose à AG augmenté

Dosages intra-érythrocytaires

Traitement

Au moindre doute!

Hydroxycobalamine (Cyanokit 5g iv : 70mg/kg, ou 140 mg/kg si ACR). Vitamine B12 qui capte le cyanure en remplacant groupe OH par groupe CN, puis excrétion atoxique dans les urines qui deviennent rouges (dure 3 j)

Thiosulfate de sodium ou nitrite de sodium

INTOXICATION AU CO

Gaz inodore, incolore (Alarme ambulanciers et pompiers)

Facteurs de risque

Incendie en milieu fermé

Perte de connaissance

Syndrome d’inhalation

Symptômes : Fatigues, céphalées, trouble de l’état de conscience, ACR

Se fixe à l’hémoglobine pour former HbCO. Affinité 200x plus forte que l’oxygène pour Hb. Se fixe aussi aux cytochromes oxydases.

Diagnostic

Gazométrie : Dosage de l’HbCO

Traitement

O2 normobare : 100% pendant 6 heures

O2 hyperbare (Genève) : si trouble état de conscience, atteinte cardiaque, acidose pH <7.1, grossesse, enfants, HbCO >40 (Entre 20 et 40, à discuter de cas en cas)

EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO

DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES

LA SALLE D’HYDROTHÉRAPIE (DOUCHE)

Après la douche d’entrée 1x/jour jusqu’à la chirurgie Dès J5 post greffe :

Quotidien

Dès cicatrisation :

Aux 2 jours

LA DÉTERSION

LA DÉTERSION

LE BLOC OPERATOIRE

LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies

TRAITEMENT LOCAL

Standardisé

Lavage des brûlures

Enlever bijoux et alliances

Mise à plat des phlyctènes avec antiseptique, rinçage

Rasage des poils

Photographie des lésions +++

Pansement avec topique prévenant l’infection : FLAMMAZINE ®

Attention Pas de FLAMMAZINE ® si allergie connue au BACTRIM® Pas de corps gras si indication de caisson hyperbare prévue Pas de pansement aux sels d’argent si IRM prévue.

THERAPIES DECOMPRESSIVES Ensemble des gestes chirurgicaux destinés à éviter une défaillance tissulaire ou d’organe(s) en lien avec une augmentation de pression dans l’espace anatomique le(s) contenant.

Escarrotomie Section du tégument brûlé depuis l’épiderme jusqu’au fascia superficialis avec respect des aponévroses profondes. Trajet: perpendiculaire à l’axe de compression de la brûlure Indications: atteinte extrémités avec brûlure profonde circulaire/ paroi thoracique, disparition des pouls distaux/

Fasciotomie Section des fascias des loges anatomiques dans leur grand axe

Décompression nerveuse

Décompression orbitaire

Laparotomie décompressives: cf SCA Indication PIA > 40 mmHg Préalerte dès PIA > 25 mmHg

INCISION DE DECHARGE INSTALLATION

Décubitus dorsal Couverture chauffante hors site pendant l’intervention Habillage type bloc pour équipe de soin

PROCEDURE Patient sur 2 champs stériles (usage unique étanches) Ablation pansements Mettre gants stériles 3 temps bétadine (detersion / rinçage / séchage) Ablation premier champ stérile Incision chirurgicale ALGOSTERIL® agrafé au fond de l’ecarrotomie pour protéger le tissu du topique local Application FLAMMAZINE® sur tissu brûlé Compresses stériles Bandes ou filet peu serré

ESCARROTOMIE LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies

LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies

LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies

LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies

LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies

LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies

PANSEMENT J0

Tenue personnel: Type bloc / isolement protecteur

Procédure: Enlever bagues / bijoux Prélèvements peau saine / peau brûlée. Prélèvements hygiène (nez / aisselle / rectum) Lavage savon antiseptique brûlure (BETADINE® SCRUB: 500 ml dans 1000 ml de serum physiologique stérile) Rasage poils et cheveux autour et sur zone brûlée Rincer au serum physiologique stérile Solution antiseptique BETADINE® DERMIQUE CAT:

Si évacuation: emballage champ stérile + couverture de survie Si hospitalisation d’attente: FLAMMAZINE® en couche épaisse / compresses stériles / bandes ou filets peu serrés

Surélever les membres

Tenue du personnel

Mesure de jeûne (3h solides / 6h liquides) pour patient non ventilé / poursuite de la NE si patient sous ventilation mécanique invasive

Prévoir prémédication même en cas d’AG

Principes: Priorité pansements tête et membres Bandage de l’extrémité vers la racine du membre Fermer le tronc en dernier

Procédure: 2 champs stériles (usage unique étanches) Retirer les pansements depuis la racine jusqu’à l’extrémité du membre Mettre les gants stériles Protocole BETADINE® 3 temps Retirer le premier champ stérile Changer les gants stériles Application de la FLAMMAZINE® en couches épaisses Compresses stériles en grande quantité Fermeture par bandes ou filets peu serrés

PANSEMENT J0

TRAITEMENT DES LESIONS ASSOCIÉES

Priorité

Fixation des fractures associées (possible sur brûlure si réalisée dans les 12h)

Séquence Excision brûlure

Abord chirurgical

Fermeture

Greffe dermo-epidermique

Chirurgie précoce de la brûlure selon troubles de la crase sanguine

LE BLOC OPÉRATOIRE : EXCISION

LE BLOC OPÉRATOIRE : EXCISION

Excision précoce Pertes sanguines : 100-200ml par %

LE BLOC OPÉRATOIRE : PRÉLÈVEMENT

LE BLOC OPÉRATOIRE : PRÉLÈVEMENT

LE BLOC OPÉRATOIRE : MÉCHAGE

LE BLOC OPÉRATOIRE : AUTOGREFFE

LE BLOC OPÉRATOIRE : GREFFES DE CULTURES

Greffes temporaires (pansements biologiques, allogreffes, xenogreffes)

EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE

AUTRES PARTICULARITES

INFECTIONS

Après la réanimation initiale, 75% des décès sont dus aux infections

BMJ. 2004 Jul 24;329(7459):220-3.

Cellulite à Staphyloccus aureus Pseudomonas aeruginosa

ANTI-INFECTIEUX

Prophylaxie Rappel DiTe

Jamais, sauf pour escarrotomies ou greffe

Céfazoline (H0, H8)

Traitement préemptif par ex de greffe sur terrain avec colonisation significative : à discuter au colloque brûlé.

Infection cutanée 7 jours

Pneumonie 7 jours si pneumonie, sauf pour Pseudomonas et apparentés (14j)

Taux antibiotiques

Durée la plus courte et spectre le plus étroit

possibles pour limiter les résistances.

Resting Metabolism (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 Days

-28

-24

-20

-16

-12

100

120

140

160

180

Elective Op

Major Burn

Severe Sepsis

Skeletal Trauma

Major Burn

Peritonitis

Fracture

≈ x 1.8

≈ x 3.0

Nitrogen Excretion (g/day)

Long CL, et al. JPEN 1979

NUTRITION DU PATIENT BRÛLÉ : ATTENTION AUX BESOINS TRÈS AUGMENTÉS

NUTRITION DU PATIENT BRÛLÉ

Cible Viser min 30 à 35 kcal/kg

Calorimétrie 1x/sem

Si calo indisponible, utiliser formule de Toronto

Protéines 1.5-2g/kg/j

MM Berger Traitement nutritionnel du grand brûlé, Réanimation 2009; 18, 694-701

DET= -4.343 + (10.5 x % SCB) + (0.23 x CI)+ (0.84 x MB) + (114 x T°C) – (4.5 x JAB) DET: dépense énergétique totale SCB: Surf Corporelle Brûlée CI: Calories ingérées la veille MB: Métabolisme de base (Harris et Benedict) JAB: Jour Après Brûlures

NUTRITION DU PATIENT BRÛLÉ

Glutamine

Substitution 500ml/j entérale :

>20% : 5j

>30% : 14j

>60% : 30j

Eléments traces

Composition: Zn 37.5 mg, Se 375 ıg, Cu 3.75 mg, Phosphate 1200 mg (12 mmol), Vitamines (1a Cernevit/j, 500 mg de vitamine C, 100 mg vitamine B1)

Profil « Brûlé » :

>20% : 5 jours

>30% : 14 jours

>60% : 30 jours

Propranolol (diminution du métabolisme)

Oxandrolone (anabolisant)

EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE

SITUATIONS PARTICULIERES

SITUATIONS PARTICULIÈRES

Brûlures électriques Electrisation

Arc électrique

Fulguration

Brûlures chimiques

Blast

BRÛLURES ELECTRIQUES

Attention à :

Sous-estimation

Rhabdomyolyse, IRA, hyperkaliémie

BRULURES ELECTRIQUES

PREHOSPITALIER: - Sécuriser la scène - Immobilisation colonne - Remplissage et rhabdomyolyse

MECANISMES: Courant électrique (VOLT brûle, AMPERE tue) Arc (flash) Contact

BRULURE ELECTRIQUE = BRULURE + CONSEQUENCES DE L’ELECTRISATION PEC brulure: idem 2e degré Electrisation: Surveillance scopique Recherche portes entrée / sortie, pouls distaux ECG Pour >1000V: troponine, CPK, fonction rénale Hospitalisation 24h, surveillance scopique

BRÛLURES ÉLECTRIQUES

Lésions dépendent de

Voltage : BT< 1000 V # HT > 1000 V Ampérage Durée Surface de contact…

Elles sont plus importantes que ce que l’on voit (lésions le long des axes vasculo – nerveux)

Brûlure par arc (+/- inflammation des vêtements) : thermiques

COMPLICATIONS CARDIO – VASCULAIRES

ACR (Koumbourlis)

FV (BT+++)

Asystole. Direct avec HT; après arrêt respiratoire (tétanisation diaphragme) ou IDM.

ESSV, ACFA.

Si BT+ ECG initial normal : exceptionnel

Atteinte myocardique: Origine cellulaire reperfusion illusoire. Évolue comme contusion

Troubles de conduction : Bloc branche, QT

Thromboses artérielles, peuvent progresser 72 h

Lésions pariétales, saignement vers J10/J15

CONSÉQUENCES « MUSCULO – RÉNALES »

Brûlures, souffrance musculaire (syndrome de loges, troubles vasculaires), surtout avec HT

Rhabdomyolyse

Risque d’insuffisance rénale aiguë

Hypovolémie + rhabdomyolyse : Dialyse assurée…, mortalité 90%…

AUTRES ATTEINTES

Neurologiques :

PC brève +++;

PC plus prolongée après anoxie ou traumatisme (pas bon); atteintes périphériques.

Imagerie pauvre (Sanchez)

Traumatisme :

Rechercher +++.

Arrachements insertions tendineuses

Impact si projeté ou chute

Œil : Cataracte secondaire (HT tête). Kératite (flash)

PRISE EN CHARGE

Secourisme, ressuscitation

Importance de l’observation initiale (lésions évolutives)

Besoins remplissage .

Si rhabdomyolyse QSP DH 1 ml.kg-1et pH U > 6 tant que myoglobinurie +

BT + pas de PC + ECG Nl + lésions peu étendues : externe

Anomalies ECG isolées : sortie H48 (Arnoldo)

Exploration chirurgicale précoce

FULGURATION

Peut entraîner sidération bulbaire avec arrêt respiratoire puis cardiaque (Ritenour)

Onde de choc : Blast ORL 50% (Sun), polytraumatisé potentiel

Brûlures souvent superficielles. On peut observer figures de Lichtenberg (transitoires)

Fréquentes séquelles neuro

Cataractes, souvent retardées

BRÛLURES CHIMIQUES

Evolutives, surtout avec bases

Irriguer > 30 mn, à grande eau à température ambiante

Protection de l’équipe de secours

Contacter centre anti poison

Réa IV si > 10% SCT

ACIDE FLUORHYDRIQUE

Risque létal par hypocalcémie > 2% de SCT brulée

Enlever les vêtements contaminés

Gluconate Ca in situ + monitorage Ca 2 à 3 j

Gel de Chlorure de Ca 2,5% couche épaisse (ou KY + GlCa) renouvelé toutes les 3h

Intra artériel 50 ml 4% (ou IV QS ALRIV, moins efficace)

Efficacité locale attestée par analgésie

Lavage immédiat et prolongé

Si atteinte oculaire: rincer + collyre à base de gluconate de Ca 1%

avis ophtalmo SYSTEMATIQUE +++

Si nécrose: excision chirurgicale à discuter

BRULURE ET ACIDE FLUORHYDRIQUE

BRULURE ET ACIDE FLUORHYDRIQUE

EXPLOSIONS

Brûlure par chaleur radiante ou flamme concomitante

Inhalation poussières, gaz chauds, agents chimiques

Lésions de blast (Wightman) :

Primaire : Onde de choc

Secondaire : Polycriblage

Tertiaire : Projection du patient

Secondaire et tertiaire >> primaire, peuvent entraîner polytraumatisme.

Brûlures parfois appelées blast quaternaire

BLAST PRIMAIRE AÉRIQUE

L’oreille est l’organe le plus fragile (Buffe).

Tympan sain poumon sain

Sensibilité larynx ⇔ poumon :

pétéchies laryngées ➯ très probable blast poumon

Lésions poumon blasté : Contusions sous costales, juxtamédiastinales et diaphragmatiques, pneumothorax/pneumomédiastin, embolie gazeuse

Signes peu spécifiques (toux, douleur thoracique, hémoptysie, détresse respiratoire)

PRISE EN CHARGE

A priori polytraumatisé

Examen tympan (tri si afflux massif)

Si détresse respiratoire :

Pneumothorax ? Drainer

Ventilation protectrice seulement après

Embolie gazeuse ? Transport DLG + déclive pour OHB

BRÛLURE ET TRAUMATISME

Piège : Rater le traumatisme, « aveuglé » par brûlure

Aphorisme (Carsin) :

Un brûlé n’a pas de : Trouble de conscience, déficit moteur, déformation de membre, pâleur, douleur abdominale, trouble ventilatoire, anomalie auscultatoire

Rechercher systématiquement si les circonstances s’y prêtent

TAKE HOME MESSAGES

TROIS SITUATIONS A GARDER EN ESPRIT

BRÛLÉ POLYTRAUMATISÉ Urgence thérapeutique = lésions traumatiques Adaptation besoins volémiques Evaluation de la nécessité de la chirurgie spécifique « brûlé »

TROUBLES DE CONSCIENCE INAUGURAL Rechercher intoxication grave aux gaz asphyxiants Complication neurologique traumatique Pathologie neurologique à l’origine de l’accident

ÉTAT DE CHOC Rechercher Intoxication grave aux gaz asphyxiants (CYANURE+++) IMV Traumatisme / choc hémorragique

CONCLUSION

CONCLUSION

Difficulté de l’évaluation initiale

Remplir

Remplir

Remplir

Et… remplir (mais pas trop…)

Prise en charge des défaillances d’organes

Quelques spécificités à connaitre

Livres: - Total Burn Care. Herndon DN, Elsevier - Brûlures. Latarjet J , Masson 2010