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11/30/07
DEPENDANCE DEPENDANCE TABAGIQUETABAGIQUE
Dr Simone GUILLERMET
Praticien Hospitalier à l'Hôpital Bichat
ADDICTOLOGUE
68 bd Voltaire, 92600 Asnières
Tel: 01 47 33 10 00
email: simone.guillermet@free.fr
11/30/07
Dépendance tabagique selon le Dépendance tabagique selon le DSM-IV (1)DSM-IV (1)
1) tolérance: manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir une intoxication ou un effet désiré ou une diminution des effets à dose consommée constante.
2) symptôme de sevrage à la suite d'une période d'abstinence.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
DSM-IV (2)DSM-IV (2)
3) fumer plus ou plus longtemps que prévu
4) un désir persistant de fumer et des efforts infructueux de diminution ou de contrôle de la consommation.
5) beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
DSM-IV (3)DSM-IV (3)
6) abandonner ou réduire ses activités sociales professionnelles ou de loisir à cause du tabac.
7) continuer à fumer malgré la connaissance des risques pour la santé.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Dépendance au tabacDépendance au tabac
Pharmacologique (nicotinique) Psycho-comportementale.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Dépendance nicotinique (1)Dépendance nicotinique (1)
Drogue puissante pour le fumeur, inhalée dans les gouttes de goudrons, diffuse des alvéoles pulmonaires dans
les capillaires alvéolaires et rejoint la circulation artérielle.
Parvient au cerveau en moins de 10 secondes.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Dépendance nicotinique (2)Dépendance nicotinique (2)
Se fixe sur les récepteurs nicotiniques des neurones dopaminergiques de l'aire tegmentale ventrale et du noyau accubens, ( circuit de récompense ).
La structure de la nicotine ressemblant à celle de l'acétylcholine agit comme " une fausse clé " sur ces récepteurs.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Effet "shoot" au niveau Effet "shoot" au niveau cérébral"cérébral"
Inhalation profonde de la fumée sous forme de "bolus"artériel.
Ce "shoot" de nicotine induit et entretient la dépendance.
Phénomène d'autotitration: le fumeur ajuste inconsciemment sa consommation de façon à entretenir sa nicotinémie pour être "bien".
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Métabolisme de la nicotineMétabolisme de la nicotine
Principalement métabolisée au niveau du foie,
1/2 vie d'élimination: 2 heures environ. Métabolite important: la COTININE peut
être dosée dans les urines comme marqueur biologique: 1/2 vie de 16 heures environ.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Mesure de la dépendance à la Mesure de la dépendance à la nicotine.nicotine.
Le test de FAGERSTRÖM La mesure du monoxyde de carbone
dans l'air expiré à l'aide d'un CO testeur Eventuellement le dosage de la cotinine
urinaire.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Test de FagerströmTest de Fagerström
Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette?
Moins de 5 minutes? 3 6 à 30 minutes? 2 31 à 60 minutes? 1 après 60 minutes? 0
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Test de FagerströmTest de Fagerström
Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits (cinéma, bus…)?
oui 1 non 0
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Test de FagerströmTest de Fagerström
Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable?
la première 1 une autre 0
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11/30/07
Test de FagerströmTest de Fagerström
Combien de cigarettes fumez-vous par jour?
10 ou moins 0 11 à 20 1 21 à 30 2 31 ou plus 3
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Test de FagerströmTest de Fagerström
Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée?
oui 1 non 0
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11/30/07
Test de FagerströmTest de Fagerström
Fumez-vous si une maladie vous oblige à rester au lit?
oui 1
non 0
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11/30/07
RésultatRésultat
0 - 2 : dépendance très faible 3 - 4 : dépendance faible 5 : dépendance moyenne 6 - 7 : dépendance forte 8 -10: dépendance très forte
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Dosage du CO en ppmDosage du CO en ppm
0 à 5 chez le non fumeur 5 à 10 chez le fumeur passif > à 10 chez le fumeur
demi-vie courte de 4 à 6 heures le CO est un facteur d'hypoxie; des taux élevés
d'HbCO sont un facteur de risque d'ischémie ( coronarienne ) et peuvent initier des lésions vasculaires (endothéliales)
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Dosage de Cotinine urinaireDosage de Cotinine urinaire
< à 5 ng/mL chez le non fumeur peut atteindre 1500 ng/mL chez le
fumeur moyen efficace d'apprécier le
tabagisme passif (un taux supérieur à 10 ng/mL peut être observé chez le conjoint d'un fumeur.
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11/30/07
Traitement de la dépendance Traitement de la dépendance nicotiniquenicotinique
les substituts nicotiniques les timbres les comprimés sublinguaux l'inhaleur les gommes
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Signes de sous-dosage, fréquents.Signes de sous-dosage, fréquents.
Pulsions à fumer Irritabilité Agressivité.
11/30/07
Signes de surdosage, plus rare.Signes de surdosage, plus rare.
Nausées Hypersalivation Douleurs abdominales, diarrhée Tachycardie Sueurs Céphalées Lipothymies
11/30/07
Chez la femme enceinte:Chez la femme enceinte:
En principe, pas de S.N. à la première consultation.
si prescription de S.N.,commencer par les formes séquentielles.
En cas d'utilisation de patch, ménager une fenêtre thérapeutique nocturne.
11/30/07
BUPROPION: ZYBAN*: CIBUPROPION: ZYBAN*: CI
ATCD de convulsion Tumeur du système nerveux central ATCD d'anorexie, boulimie Sevrage alcool ou BZD Trouble bipolaire Insuffisance hépatique Insuffisance rénale
11/30/07
Utiliser une demi-dose si: Utiliser une demi-dose si:
Insuffisance hépatique légère à modérée,
Insuffisance rénale légère à modérée, Sujet agé, diabétique traité par insuline ou
hypoglycémiant, ATCD de traumatisme crânien.
11/30/07
Si utilisation du BupropionSi utilisation du Bupropion
Il existe des bons et des mauvais répondeurs,
Il n'y a pas lieu de poursuivre le traitement au delà de 7 semaines si pas d'efficacité,
Surveiller la T.A.+++ Respecter un intervalle d'au moins 8
heures entre les prises.
11/30/07
la Varénicline ou Champix*la Varénicline ou Champix*
Agoniste partiel des récepteurs à l'acétylcholine.
Effets indésirables semblent modérés: nausées, constipation, insomnie, perturbation des
rêves, céphalées.
Une certaine toxicité cardiaque à long terme n'est pas exclue.
Risque d’abus? Risque suicidaire?
Attente d’études versus S.N.
11/30/07
La nicotine reste le médicament La nicotine reste le médicament de premier choix quand une de premier choix quand une
aide médicamenteuse est jugée aide médicamenteuse est jugée utile dans le sevrage tabagique.utile dans le sevrage tabagique.
MOTIVER et SOUTENIR les MOTIVER et SOUTENIR les patients reste primordial.patients reste primordial.
11/30/07
Dépendance psycho-Dépendance psycho-comportementale.comportementale.
besoin du geste fumer est un plaisir fumer me détend fumer soutient le moral fumer est un geste automatique fumer me stimule ...
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Les stades de préparation à l'arrêt du tabacLes stades de préparation à l'arrêt du tabac
Fumeursatisfait
Ne recommence
pas
Envisage de s'arrêter
Décide de s'arrêter
Recommence
Essaie d'arrêter
Arrête
Source: Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
PREPARATIONPREPARATION
La peur pour sa santé Donner l’exemple Notion de dépendance Coût financier
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
L’ARRÊTL’ARRÊT
Brutal ou progressif ? Date de l’arrêt ? Jeter son paquet ou son briquet ? Prévenir son entourage ? Syndrome de sevrage…
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
L’APPRENTISSAGEL’APPRENTISSAGEon ne peut pas aller sur une île déserteon ne peut pas aller sur une île déserte
Eviter les fumeurs et les lieux où l’on fume ?
Avoir des activités ?
Avoir une bonne hygiène de vie ?
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Il est impossible que le
phénomène s’éteigne de
lui-même si l’on continue
à l’alimenter.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Comportement
Soulagement Manque
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Faire appel à la raisonFaire appel à la raison
à la volontéà la volonté
PAS VRAIMENT
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Jamais la connaissance
d’un risque ne suffit à
modifier un comportement.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
"Il faut que..." "J'ai envie "Il faut que..." "J'ai envie de..."de..."
Conscience Volonté Rationnel "Je tiens"
Régulations Automatismes Désir "je lache"
11/30/07
AVOIR DE LA VOLONTE
pour décider
ÊTRE MOTIVE
pour durer.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Le choix de l’ARRÊT
La date de l’ARRÊT
appartient au patient.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Une fois la décision d’arrêt
prise, le fumeur rentre dans
une phase d’apprentissage
actif.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
REAPPRENDRE A ETRE
UN NON FUMEUR
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Conseils diététiques
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Faire face aux envies de fumer:– Boire lentement un verre d’eau– Respirer profondément– Se laver les dents– Faire quelque chose– ...
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
En résumé: fumeur décidé à En résumé: fumeur décidé à arrêter:arrêter:
Substituts nicotiniques si besoin, à dose suffisante (reévaluer).
Suivi +++: psychothérapie de soutien. Utiliser les méthodes de TCC +++. Puis, si arrêt non obtenu, orienter vers
une consultation spécialisée.
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
11/30/07
Si le patient hésite à arrêter ou est à Si le patient hésite à arrêter ou est à "haut risque" mais refuse l'arrêt :"haut risque" mais refuse l'arrêt :
Lui proposer un arrêt progressif en utilisant les formes orales des substituts nicotiniques en remplacement de cigarettes.
Suivi…(entretien motivationnel).
11/30/07
Pour tous: le Conseil Minimal.Pour tous: le Conseil Minimal.
Etes-vous fumeur? Envisagez-vous d'arrêter de fumer?
Balance décisionnelle
11/30/07
Dans l’arrêt du tabac, il n’y a pas d’échec, seulement des succèsdifférés…
DR GUILLERMETDR GUILLERMET
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