Accident ischémique transitoire en 2009

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Actualités (Jeudi 19 mars 2009 — 16 h 30—18 h 30)

syndrome des antiphospholipides (SAPL). Les thrombophilies congé-nitales ont une transmission autosomale dominante et sontdétectées dans 40 à 50 % des TV familiales. Les principales sontles déficits en antithrombine (AT), protéine C (PC), protéine S(PS), la résistance à la protéine C activée (RPCA) avec mutationdu facteur V Leiden (FVL) et la mutation G20210A du gène dela prothrombine (FII). Les thrombophilies combinées ne sont pasexceptionnelles et, en particulier, l’association des mutations FVLet FII G210A qui sont les 2 thrombophilies les plus fréquentes.D’autres modifications de l’hémostase augmentent aussi le risquede TV : taux élevés de FVIII, IX, XI, hyperhomocystéinémie parexemple.La recherche de thrombophilie ne doit pas être un examen systéma-tique mais être précédée d’un interrogatoire orienté afin de définirchez quels patients la recherche est justifiée.Les examens conseillés sont les suivants : hémogramme (pour ladétection des syndromes myéloprolifératifs), temps de Quick etde céphaline + activateur et dosage des anticorps anticardiolipine(recherche d’un SAPL), dosages du fibrinogène, AT activité, PC acti-vité, PS activité ou antigène libre, RPCA, mutation FII G20210A,et éventuellement dosages de l’homocystéine et du FVIII. Si letest de RPCA est anormal, l’analyse de l’ADN est nécessaire pourdéterminer la nature hétéro- ou homozygote du FVL. Pour larecherche des mutations, le patient doit être informé et signerun consentement. L’interprétation des résultats doit tenir comptedu traitement (diminution de PC et PS sous AVK, de PS sous-contraception œstroprogestative) ou d’une grossesse (diminutionde la PS).Le moment de la recherche de thrombophilie est discuté. Aumoment du diagnostic de TV, un taux bas de PS peut être asso-cié à une contraception ou une grossesse mais les autres résultatssont interprétables. La détection d’un anticoagulant ou d’un déficiten AT peut avoir une influence sur le traitement. Sous AVK, les tauxde PC et PS sont abaissés, mais une discordance importante peutsuggérer l’existence d’un déficit congénital. À distance de la TV etdes AVK, l’interprétation est plus facile mais cela peut causer unretard à la détection d’anomalies et à la prévention des TV chez lesapparentés. De plus, le report de cette étude peut être la cause del’oubli de sa réalisation.L’interprétation des résultats et la confirmation de résultats anor-maux doivent, de préférence, être réalisées dans des centresspécialisés en hémostase-thrombose afin de fournir une informationorale au patient et, si nécessaire, lui délivrer un certificat médi-cal mentionnant la nature de la thrombophilie et les précautions àprendre dans les situations à risque.Pour en savoir plusConard J, Horellou MH, Samama MM. Anomalies de l’hémostaseprédisposant aux thromboses veineuses. Concours médical2002;124:455—60Gouault-Heilmann M, Ajzenberg N, Alhenc-Gelas M, ConardJ,Dreyfus M, Verdy E. Recommandations pour une juste prescrip-tion des examens d’hémostase en pratique médicale courante. SangThrombose Vaisseaux 2006;18:29—42

doi:10.1016/j.jmv.2008.12.128

Accident ischémique transitoire en 2009J.-F. PinelService de neurologie, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes,35033 Rennes, France

Mots clés : Accident ischémique transitoire ; ReviewIl nous faut relever un défi concernant l’accident ischémique tran-sitoire (AIT) : en changer notre perception et modifier sa prise en

mril

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uence, du répertoire des généralistes, des urgentistes, desériatres, des médecins vasculaires et internistes, des cardio-ogues et des neurologues. . . il s’est ainsi banalisé : diagnosticacilement évoqué devant une sémiologie neurologique focaleégressive en moins de 24 h, imposant un bilan standardisé pourviter les infarctus cérébraux à distance, il faisait le plus sou-ent l’objet d’une prescription d’un antiagrégant et du contrôlelus ou moins strict des facteurs de risque par le médecin trai-ant.a vision actuelle doit être différente : aujourd’hui, le diagnosticécessite par définition une IRM avec séquence de diffusion, laégression des symptômes en 24 h n’étant plus un critère ; un bilaninimum est nécessaire en urgence pour éviter les déficits défi-

itifs liés à un infarctus cérébral précoce ; les recommandationsendent à imposer une bithérapie antihypertensive et une statine

forte dose même en l’absence d’hypertension artérielle ou deyslipémie.ertaines publications font état qu’une prise en charge opti-ale diminuerait de 80 % le risque d’infarctus cérébral dans les

outes premières semaines par rapport à une prise en chargeconventionnelle ».ans le milieu neurologique, plusieurs questions restent en sus-ens : quelle est la meilleure définition ? Faut-il nécessairementne IRM pour différencier l’AIT de l’infarctus cérébral mineur ?eut-on s’aider de scores simples pour orienter la prise enharge du patient soit en ambulatoire, soit en unité neurovas-ulaire ? Faut-il opérer les sténoses carotides symptomatiquesn urgence ? Faut-il prescrire une association d’antiagrégants ?uel bilan d’extension de la maladie athérothrombotique ?omment s’assurer d’une bonne observance des consignes théra-eutiques ?ref, l’AIT, avertissement sans frais car ne laissant pas de séquelles,érite une plus grande attention dans l’urgence et dans le suivi

u long cours. Ce n’est qu’à ce prix que l’on pourra voir diminuer’incidence des infarctus cérébraux dont le poids devient majeurans notre système de santé.

oi:10.1016/j.jmv.2008.12.129

ypertension artérielle : quels traitements en009 ?.-J. Mourad ∗, S. Le Jeune

Unité de médecine interne et hypertension artérielle, CHU’Avicenne, 93009 Bobigny cedex 9, FranceAuteur correspondant.

ots clés : Hypertension artérielle ; Thérapeutiquee traitement de l’hypertension artérielle reste un levier substan-iel d’amélioration de l’état de santé d’une population. En France,e dernier rapport de la CNAM souligne que la meilleure prise enharge globale des hypertendus, telle qu’elle est observée entre000 et 2004, peut être mise en perspective avec la forte baissee la mortalité cardiovasculaire (−15 %) observée durant la mêmeériode. L’année 2009 verra apparaître une nouvelle classe théra-eutique, les inhibiteurs de rénine, dont la place dans l’arsenalhérapeutique déjà disponible restera à déterminer. Hormis cettelasse, la recherche et le développement dans ce domaine sontevenus assez pauvres, l’industrie pharmaceutique se détournanters des pathologies plus rentables à court terme et à moindreisque de développement telles que la cancérologie ou la diabé-ologie. Malgré un arsenal thérapeutique extrêmement varié, leontrôle tensionnel stagne en France à un niveau évalué entre 40 et0 % de la population des hypertendus traités. Des études récentes

apeutique des médecins prend une proportion de plus en plusmportante, avec une réticence marquée à la titration contreaquelle il conviendra de lutter dans les années qui viennent. Cette