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Accouchement normal. Marie-Agnès Poulain. Définition. Ensemble des phénomènes qui provoquent l’expulsion du fœtus et des annexes foetales hors des voies génitales maternelles: 41SA. L’accouchement évolue en 3 phases. - PowerPoint PPT Presentation
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Accouchement normal
Marie-Agnès Poulain
Définition
Ensemble des phénomènes qui provoquent l’expulsion du fœtus et des annexes foetales hors des
voies génitales maternelles: 41SA
L’accouchement évolue en 3 phases
1ère phase: période du travail comprenant la dilatation du col et la progression du fœtus (descente et rotation)
2ème phase: l’expulsion du fœtus 3ème phase: la délivrance ou sortie
des annexes foetales
Nécessite le passage de 3 obstacles
Le col utérin:fermé pendant la grossesse, il se dilate sous l’influence des CU
Le bassin: la traversée de ce défilé rigide nécessite une adaption constante des différentes parties du fœtus
Le périnée: c’est son franchissement qui constitue la période d’expulsion
Pronostic de l’accouchement: essentiel
S’effectue lors des 2 derniers examens prénatals, sur le lieu d’accouchement
A permis de réduire les mortalités maternelle et périnatale
Se base sur la clinique, aidé parfois d’examens complémentaires
Eléments étudiés
Evaluation maternelle Etude du bassin osseux (imbibition gravidique) Etude des parties molles: périnée cicatriciel,
distance ano-vulvaire, mutilation sexuelle… Muscle utérin: normal ou malformé,
cicatriciel(étiologie?)
Evaluation fœtale Volume: eutrophe ou macrosome Type de présentation: céphalique, podalique,
transverse
3 directions possibles
Voie basse certaine: attente confiante de l’accouchement
Voie haute d’emblée….programmation équipe
Epreuve du travail
Pronostic provisoire pouvant être modifié au cours de l’accouchement
Période du travail
Commence avec l’apparition de CU régulières, douloureuses entraînant une modification du col utérin
À différencier du faux travail
Les CU sont involontaires, intermittentes cad séparées par une phase de repos+/- longue
Sont progressives dans leur fréquence et dans leur intensité.
3 effets des CU
1er effet: Effacement du col et sa dilatation
jusque 10cm appellée dilatation complète. Prend environ 10heures soit 1cm/h chez la nullipare, plus rapide chez la multipare.
Perte du bouchon muqueux possible
2ème effet:
Rupture de la poche des eaux: au moment de la Cu, se produit une hyperpression intraamniotique qui peut provoquer la rupture des membranes.
Une rupture artificielle peut être nécessaire au cours du travail.
3ème effet:Progression du fœtus à travers le bassin
maternel grâce au phénomène d’amoindrissement des diamètres du fœtus. (tassement et flexion)
Egalement rotation du fœtus sur son axe pour adapter ses diamètres à ceux du bassin ce qui amène l’occiput sous la symphyse.
Engagement possible
RAPPEL ANATOMIQUE DES ELEMENTS EN PRESENCE
BASSIN OBSTETRICALDiamètres du Detroit
supérieur (orifice d’entrée)- antéropostérieur = 11cm- transverse = 12 cm- oblique = 12 cm
BASSIN OBSTETRICALDiamètres du Détroit
inférieur (orifice de sortie)- antéropostérieur = 11cm- transverse = 11cm
MOBILE FOETAL
les diamètres transversaux sont fixes
le diamètre antéropostérieur varie selon le degré de flexion de la tête fœtale
Le degré de flexion conditionne la présentation
Le dégagement ou expulsion du fœtus
L’expulsion se fait grâce aux CU et aux poussées actives de la mère
L’occiput se glisse sous la symphyse pubienne pour que la tête fœtale puisse se déflêchir
Les autres parties du corps subissent le même procédé (épaule, tronc, siège)
Durée 30 à 45mm (nullipare) qqs mm (multipare)
Dégagement en OP
La délivrance
Est donc la 3ème phase du travail
Un des moments les plus importants de par les complications possibles: l’hémorragie de la délivrance est une des principales causes de mortalité maternelle
Décollement placentaire grâce à la reprise des CU qui provoquent un hématome se formant derrière le placenta: constitue un hématome rétro placentaire physiologique
Migration du placenta hors des voies génitales maternelles sous l’effet des CU mais aussi de son poids
Perte sanguine physiologique d’environ 500cc
Hémostase musculotrope et par le biais des facteurs de coagulation augmentés en fin de grossesse
Verification de l’intégrité du placenta
Surveillance de l’accouchement
A pour but de permettre la naissance d’un enfant en parfaite santé
Cet objectif est atteint par la surveillance clinique et électronique ainsi que par le soutien psychologique de la femme et du couple.
Il est parfaitement démontré que la seule présence en continu d’un tiers permet de diminuer de manière significative les taux d’interventions instrumentales et chirurgicales. (rôle de la préparation à la naissance)
Surveillance maternelle
L’état général: TA Pls T°
Etat d’agitation/douleur: rôle de l’analgésie péridurale (peu de CI)
Des CU Cardiotocographe…….direction du travail
De la dilatation du col Toucher vaginal
Episiotomie
Incision chirurgicale du périnée pour agrandir l’orifice vulvaire,facilite l’expulsion
Indications maternelle et/ou foetale Evite les déchirures du périnée
Simple Complète Compliquée
Réfection de type chirurgical
Surveillance foetale
Du diagnostic de présentation Au TV
De la progression dans le bassin Au TV
Du rythme cardiaque foetal F. De base=120 à 160/mm
Stéthoscope CTG: Variation en fonction des cu
Des gaz du sang éventuellement
Le cardiotocographe
Examen de l’enfant à la naissance
A la naissance l’enfant est laissé le plus longtemps possible sur sa mère en peau à peau.Lutter contre l’hypothermie:essuyer, bonnet, polaire… Estimation dès les premières mm de vie de son état: score d’Apgar (1, 5 puis 10mm de vie)
Score d’Apgar
Le cri: vigoureux, faible ou absent Respiration: normale, irrégulière,
absente Coloration: rose, cyanosée, pâle Tonus: normal, faible, absent Le cœur: régulier, lent, absent
Noté sur 10
Examen cliniqueRéalisé sous rampe chauffante, par l’accoucheur
A pour but de confirmer la bonne adaptation du nouveau-né à la vie exta-utérine.
Réanimation éventuelle
Désobstruction des voies aériennes supérieures si nécessaire (perméabilité des choanes)
Auscultation cardiaque et des pouls fémoraux
Recherche de signes d’appel d’une anomalie chromosomique ou génétique
Examen neurologique (réflexes archaïques): permet d’apprécier les compétences neuro-sensorielles et motrices du nouveau-né, reflet de l’intégrité du système nerveux
Examen clinique minutieux: à la recherche de malformations surtout celles qui demandent une intervention chirurgicale ou des soins particuliers
Malformations génitales et urinaires
Ectopie testiculaire(bourses±vides)
Malposition du méat urinaire( urètre hypospade..)
Doute sur le sexe de l’enfant: ambiguité sexuelle
Malformations digestives Fente labio-palatine
Atrésie de l’œsophage (urg chirurgicale)
Imperforation anale (urg chirurgicale)
Laparoschisis, omphalocèle
Malformations du système nerveux
Microcéphalie
Hydrocéphalie
Spina bifida
Anomalie des membres
Représenté essentiellement par le dépistage d’une dysplasie de hanchePermet une prise en charge rapide et adaptéeManoeuvre d’Ortolani à réaliser chez tous les nouveaux-nés (siège=facteur de risque)Se traduit par le signe du ressaut traduisant la réintégration de la tête fémorale dans le cotyle
Malpositions des pieds
Soins de nursing en salle de naissance
Ne pas les laver sauf….. Bracelet d’identification Pansement ombilical, aseptie rigoureuse Désinfection occulaire Pesée et mensuration Habillage rapide Allaitement maternel Favoriser le lien mère-enfant
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