Accouchement prématuré et Rupture prématurée des membranes

Accouchement prématuré et

Rupture prématurée des membranes

L Marcellin

Hôpital Cochin

Institut Cochin – Inserm U1016: Génétique et développement

Epidémiologie

Late

24 28 32 34 37 40

TermVeryExtreme

Gestational Age: weeks

Epidemiologie

• 15 Millions de naissances prématurées dans le monde chaque année

Number of Preterm Births

PretermBirth Rates

%World Total 14,870,000 9.6

Africa 5,047,000 11.9North America (US & Canada)* 480,000 10.6

Asia 7,907,000 9.1Latin America & the Caribbean 933,000 8.1

Oceania (Australia/New Zealand) 20,000 6.4Europe 466,000 6.2

Incidence de l’accouchement prématuré

0

2

4

6

8

10

12

Inci

denc

e (%

)

Latin America

Africa Asia North America

Europe Oceania

Infradeclaration – 25%

> 1M accouchement prématuré dans le monde

15 countries account for two-third of the world’s preterm births

India China

Nigeria Pakistan

Indonesia United States of America

Bangladesh Philippines

Dem. Rep. of Congo Brazil

Ethiopia Tanzania Uganda

SudanKenya

L’accouchement prématuré spontané augmente

Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk inDenmark: population based studyJens Langhoff-Roos et al. BMJ 2006.

Courbes de survie par age gestationnel (23-25) / 120 jPour tous les NN hospitalitisés

et ceux qui ont survécu à 7 jours.

Costeloe K L et al. BMJ 2012;345:bmj.e7976

Health outcomes following preterm birth

Insufficienza respiratoria

Emorragia cerebrale

Neurodevelopmental Issues in the Preterm Infant

Mc Gowan JE et al. Early Childood Development of late – Preterm infants : A systematic Review. Pediatrics 2011

Late Preterm SNC

La croissance du cerveau se fait au 3ieme trimestre de la grossesse

• Cervelet: muscles & coordination des mouvements

• Reseau de connections entre cellules dendritiques et les neurones

• Le cervelet est l'une des zones les plus vulnérables pour les bébés prématurés,• croissance à 30-32 SA• Qui se termine à 12 mois

Brain Injury: Intraventricular Hemorrhage (IVH)

Brain Injury: Periventricular Leukomalacia (PVL)

.

Développement neuro-comportementalSchool performance scores

• behaviour•relationship•writing /composition • fine motor coordination • mathematics• language• physical education

Développement neuro-comportementalSchool performance scores

Immaturité pulmonaire

- Feeding problems - hyperbilirubinemia > 18.8%

Immaturité Gastro-Intestinale

Immaturité métabolique

Hypoglycemia - 7.1%Hypothermia - 1.5%

Immaturité du système immunitaire

• Infections- 19.7% • Sepsis (RR 5.6) • Meningitis (RR 21) • NEC (RR 7.5)

7,5% Accouchement prématuréResponsable de 69-83% mortalité périnatale

10x plus de risque de handicap chez les survivants

Enfant nés prématuré = risque augmenté de cerebral palsy, déficit sensoriel, difficulté scolaire, pathologie respiratoire

Impact physique, psychique et cout financier de la prise en charge

Physiopathologie

Augmentation des

contractions

Dilatation

Rupture

CHANGEMENT MAJEUR TRAVAIL REUSSI

initiation Préparation - Maturation Travail Actif

NAISSANCE

CouplingCanaux ioniqueRecepteursSysteme NO

ConductivitéContractilitéRelaxation

Utérus

37 SA jusqu’à Terme

InflammationLyse collagènes RamollissementCol

25 SA jusqu’à Terme

Dégradation MEC

Fragilisation tissulaire

MembraneFoetales

25 SA jusqu’à Terme

Garfield, Science 1977Garfield, Biol Reprod 1979

Augmentation des

contractions

Dilatation

Rupture

CHANGEMENT MAJEUR TRAVAIL REUSSI

NAISSANCE

CouplingCanaux ioniqueRecepteursSysteme NO

ConductivitéContractilitéRelaxation

Utérus

37 SA jusqu’à Terme

InflammationLyse collagènes RamollissementCol

25 SA jusqu’à Terme

Dégradation MEC

Fragilisation tissulaire

MembraneFoetales

25 SA jusqu’à Terme

Progestérone (P4) Estradiol (E2)- +

Garfield, Science 1977Garfield, Biol Reprod 1979

Physiopathologie

ethnic groups

genetic

environmental factorsand epigenetics

previous preterm delivery

maternal medical disorders

utero-placental ischemia

stress and hormones

uterine overdistension

cervical insufficiency

Preterm birth

premature myometrial activation

premature cervical ripening

premature rupture of membranes

Inflammation / infection

Before pregnancy During pregnancy

reproductive system diseases

Modified from Menon

age

Facteurs de risques

LIFESTYLE

socioeconomic standard

BMI

smoking alcohol

work

addiction

Alcohol abuse(> 500 mg/week) RR >3 Strandberg, Am J Epidemiol, 2002

Maternal asthma RR ~ 3 Sorensen, Ann Epidemiol, 2003

Low fish intake in early pregnancy RR > 2 Olsen, BMJ, 2002

Irritable bowel syndrome OR 2.2 Elbaz, Int J Gynecol Obstet, 2005

Vaginal douches RR ~ 2 Bruce, Epidemiol, 2002

Amniocentesis RR 1.5 Medda, Di Renzo, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003

Non cohabiting partner OR 1.5 Raatikainen, BJOG, 2005

Marqueurs d’accouchement prématuré

• Marqueurs cliniques• Biologiques• Echographiques

• Valeur diagnostique variables

• Prise en charge appropriée– Hospitalisation– Corticothérapie– Tocolyse

Marqueurs biologiques

Cervical length (TVUS)EMGMaternal BMIPrevious History

Bacterial vaginosis IL-6IL-8 IL1fetal fibronectin (fFN) ferritin α-fetoproteinhuman chorionic gonadotropinprolactin C-terminal propeptide of procollagenpIGFBP-1

Cervix or vagina Amniotic fluidcalgranulinsdefensinsIL-6IL-8

SerumG-CSFferritindefensinscalgranulins IGF BP-1 fragmentrelaxinVitamins and micronutrients CRP, CD163

Saliva oestriol

Fetal Fibronectin: Key Biochemical Marker for Risk Assessment

• Adhesive glycoprotein “glue” at the maternal-fetal interface

• Presence in cervicovaginal secretions highly associated with risk of preterm delivery

Cervicovaginal Presence of Fetal Fibronectin from 22 to 35 Weeks Is Abnormal

Feta

l Fib

rone

ctin

(ng/

mL)

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Gestational Age (Weeks)

Clinically Relevant Time Frame(22 to 35 weeks)

0500

10001500200025003000350040004500

50 ng/mLCutoff Level

Echographie cervicale

Preterm Labour : Cervical Shortening

A short cervix is the most powerful predictor of spontaneous

preterm birth

Anderson et al, 1990Kushnir et al, 1990Okitsu et al, 1992Iams et al, 1994, 1995,1996Hasegawa et al, 1996Berghella et al 1997Goldenberg et al, 1998Guzman et al, 1998Heath et al, 1998Taipale et al, 1998Watson et al, 1999 Andrews et al 2000Hibbard et al, 2000Hassan et al, 2000To et al, 2001Owen et al, 2001Durnwald et al 2005Matijevic et al 2006

Faire la différence entre

PAS de MAP MAP

How do we identify who is at risk?

Risk Factors

CervicalLength

FetalFibronectin Symptoms

of PTL

PRETERM BIRTH

Traitement de la MAP

Rupture prématuré des Membranes