ACR / 2006 Juin 2006 – IBOD Stéphane Villiers - Saint Louis

ACR / 2006ACR / 2006Juin 2006 – IBODJuin 2006 – IBODStéphane Villiers - Saint LouisStéphane Villiers - Saint Louis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Délai secours spécialisés(minute)

Survie(%)

10

20

30 Lorsque la réanimation est débutée par le témoin

Survie = Délai

•1950 - massage cardiaque a thorax ouvert

•1956 - défibrillation ventriculaire par CEE

•1960 MCE à " thorax fermé "

•1966 - 1973 - 1980 - 1985 - 1992 : AHA- Etudes cliniques et expérimentales

-Le risque de transmission virale

- La place de la défibrillation précoce

Historique

LE DIAGNOSTIC?LE DIAGNOSTIC?

Arrêt des fonctions circulatoires

Arrêt cardiaque

Anoxie cérebrale

Perte de conscienceArrêt respiratoire

Anoxie

Diagnostic ? Physiopathologie

CLINIQUE +++

INCONSCIENCE

ABOLITION DES POULS ( CAROTIDE +++ )

MOUVEMENTS RESPIRATOIRES ABSENTS

FACTEURS PRONOSTIQUES DE L'ACRFACTEURS PRONOSTIQUES DE L'ACR

•20% à 30% survie sans sequelle

•Délai de la mise en œuvre des gestes de survie

•Physiopathologie de l'AC : FV/TV > ASYSTOLE > DEM

•Précocité de la défibrillation

•Absence de maladie mortelle à court terme

•Hypothermie, surdosage, ACR asphyxique

ARRET CARDIAQUE : 3 ETAPESARRET CARDIAQUE : 3 ETAPES

GESTES DE SURVIEGESTES DE SURVIEABC

DEFIBRILLATION

2

+ ALERTEALERTEEVALUATIONEVALUATION CLINIQUE1

RELANCE CIRCULATOIRERELANCE CIRCULATOIRE

TRAITEMENT SPECIALISE Technologie

Choix diagnostic et thérapeutique

3

Evaluer

GESTES DE SURVIEGESTES DE SURVIE

A - B - C - DA - B - C - D

LES GESTES DE SURVIELES GESTES DE SURVIE

Airway - Breathing - Circulation -DéfibrillationEnseignement largeTempsTemps = Facteur clé pronostique

REANIMATION DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIREREANIMATION DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIRE

PERFORMANCEPERFORMANCEDE L’EQUIPE SOIGNANTEDE L’EQUIPE SOIGNANTE

PERFUSIONPERFUSIONCOEUR ET CERVEAUCOEUR ET CERVEAU

TEMPSTEMPS

SUCCES

A - LIBERTE DES VOIES AERIENNESA - LIBERTE DES VOIES AERIENNES

•Evaluation

•Langue +++

•Aspiration

•Subluxation

•Canule de GUEDEL

Libérer les voies aériennes supérieures

Subluxation maxillaireinférieure

Hyperextension de la tête

B - VENTILATIONB - VENTILATION

METHODES

- Bouche à bouche (FIO2=14%)

- Bouche - nez

- Bouche trachéotomie

- Dispositifs masque façial

- Insufflateur ManuelInsufflateur Manuel

RECOMMANDATIONS

OXYGENEOXYGENE2 ventilations lentes 1/1,5s

Vt = 500ml

Expiration complète

F = 10 à 12/mn

: 2 insuffl. pour 15 Compressions

Contamination - HIV et HBS en théorie : risque minime

- Hèrpès, méningocoques, tuberculose, risque théorique + important

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O2 L/minO2 L/min

FIO2FIO2

O2 délivré par l’insufflateur manuel

Vt = 500ml - Fr = 12/min3 5 7 9 11 15

0

20

40

60

80

100

SANS RESERVOIRAVEC RESERVOIR

C - CIRCULATIONC - CIRCULATION

•Méthode de référence : MCE

•1960 KOUWENHOVEN (JAMMA )

•Théorie de la pompe cardiaque et de la pompe thoracique

•Efficacitée modéree : 30% du débit cardiaque

•Les déterminants fondamentaux: PP Cérebrale & Coronaires

•Incidence des variations morphologiques ++

C - CIRCULATIONC - CIRCULATION

Modalités d'un MCE optimal

F = 80 / 100 par mn

Force produisant un déplaçement de 3,8 à 5 cm

Compression = 50% du cycle

Téte à plat dans l'axe du corps +++

POMPE THORACIQUEPOMPE THORACIQUE

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

0

100

200

300

400

500

600

700

800800

Total

Thoracique

F cotes

F sternum

Viscérale

Cardiaques

n = 705 autopsiesn = 705 autopsies

Etude prospective de Jeffrey - Chest 1987

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

LIEES A LA VENTILATIONDistension gastrique +++Régurgitations ++

LIEES A LA COMPRESSION THORACIQUE

Fractures costalesFracture sternale

Disjonctions sternocostales

Pneumothorax - hémothorax - contusion pulmonaires

Hémopéritoine ( Foie, Rate )

Embolie graisseuse

RELANCE D'UNE ACTIVITE CIRCULATOIRERELANCE D'UNE ACTIVITE CIRCULATOIRE

• OPTIMISER LA VENTILATIONOPTIMISER LA VENTILATION- Oxygenotherapie- Contrôle des voies aeriennes supérieures

- Intubation endotrachéale- KT transtrachéal / cricoidotomie

- Systémes de ventilation :- masques,- insufflateur (réservoir+++)-ventilateurs

• S'ASSURER D'UNE VOIE D'ABORDS'ASSURER D'UNE VOIE D'ABORD• LES MEDICAMENTS UTILES AU TRAITEMENTLES MEDICAMENTS UTILES AU TRAITEMENT

QUELLES VOIES D'ACCES POUR LES MEDICAMENTSQUELLES VOIES D'ACCES POUR LES MEDICAMENTS

• PERIPHERIQUE +++

- Jugulaire externe / antecubitale

- Bolus/ rinçage/ membre surélevée

• CENTRALE

INTRACARDIAQUE = DANGER

• ENDOTRACHEALEENDOTRACHEALE

- Lidocaine - Adrénaline - AtropineLidocaine - Adrénaline - Atropine

- X 2 à 2,5 la dose IV

- diluée ( 10ml eau distillée )

• INTRAOSSEUSE ++ CHEZ L'ENFANT

QUEL FLUIDE CHOISIR?QUEL FLUIDE CHOISIR?

LES MEDICAMENTS UTILESLES MEDICAMENTS UTILES

FLUIDESFLUIDES

• Remplissage si hypovolémie vraie

• Sinon, Serum physiologique

•SCOPE

•ECG +++

MONITORAGEMONITORAGE

• SPO2• ETCO2

AMELIORER LE DEBIT CARDIAQUE ET LA PRESSION ARTERIELLEAMELIORER LE DEBIT CARDIAQUE ET LA PRESSION ARTERIELLE

L'ADRENALINEL'ADRENALINE

- Médicament clé de la « ressucitation »- Dose standard ( 0,03mg/kg ) et Dose élevée ( 0,1mg/kg )- Indications: ASYSTOLIE - RYTHMES NON PERFUSANTS- Voie IV ET ENDOTRACHEALE: 1mg/ml et 5mg/mlIV ET ENDOTRACHEALE: 1mg/ml et 5mg/ml

LES MEDICAMENTS UTILESLES MEDICAMENTS UTILES

LES MEDICAMENTS UTILESLES MEDICAMENTS UTILES

ARYTHMIESARYTHMIES

LIDOCAINE - 1ère intention

- 1,5 à 3 mg/kg, relai SAP 2 à 4 mg/min- TV/FV après CEE et Adrénaline- demi dose après 24 h; dosage.

XYLOCAINE 1% 20ml = 200mg

BRADYCARDIEBRADYCARDIE

ATROPINE

- Bolus 1 mg/ 5min pour l'asystoplie ou bradycardie extrème- maximum : 3mg : saturation, augmente la MVO2

Fibrillation ventriculaire

FIBRILLATION VENTRICULAIREFIBRILLATION VENTRICULAIRE

Gestes de survieScope & défibrillateur

DEFIBRILLATION 200 - 200/300 - 360J

TV

FVIntubation

IV

DEFIBRILLATION 360 J

TV

FV

ASYSTOLE ACTIVITE ELECTRIQUE INEFFICACE

CIRCULATION EFFICACE USI

Lidocaine - BrétiliumBicarbonate de Sodium ?Anomalies electrolytiques ?

Adrénaline

La Défibrillation semi-automatique (DSA)

DEFIBRILLATIONDEFIBRILLATION

RAPIDITERAPIDITE = DETERMINANT MAJEUR DE SURVIE DANS LES FV

- Energie nécessaire: choix de 200 - 200/300 - 360 joules- Facteurs déterminant l'impédance transthoracique : nombreux- Position des électrodes : + grand axe- Taille des électrodes: 8 à 12cm- Technologies nouvelles : Défibrillation semiautomatique

ASYSTOLEASYSTOLECEE

Gestes de survieIntubationIV

Confirmer l'asystolie

Rechercher une causeHypoxieHyperkaliemieHypokaliemieAcidose préexistanteToxicité médicamenteuseHypothermie

EESAdrénalinedoses plus fortes

Atropine

décharge vagale

RYTHMES NON PERFUSANTSRYTHMES NON PERFUSANTS

Gestes de survieIntubation

IVFlux Doppler

Dissociation electromécaniqueRythme idioventriculaire ( post def. )

Echappement ventriculaire

DIAGNOSTIC ETIOLOGIGUE

Hypovolémie ——> RemplissageTamponnade ——> Ponction/drainagePneumothorax ——> drainageE. Pulmonaire ——> Thrombolytique, Chirurgie..Hyperkaliemie, Toxiques, IDM massif, Hypothermie

Adrénalinedoses élevées ( 5mg )

Atropine

ETCO2 (mmHg)

60

10

MCEMCE ACTIVITE CIRCULATOIRE SPONTANEEACTIVITE CIRCULATOIRE SPONTANEE

REPRISEREPRISE

gestes de survie < 4 minutesgestes de survie < 4 minutesDéfibrillation < 8 minutesDéfibrillation < 8 minutesRelance circulatoire < 12 Relance circulatoire < 12 minutesminutes

SURVIESURVIE

D1

D2

D3

Arrêt cardiocirculatoire au bloc opératoire

Etude SFAR INSERM 1996-1999

•Réflexe vagal•Erreur d ’intubation•Troubles du rythme•Collapsus

•Anaphylaxie•Médicaments anesthésiques inotropes négatifs•Erreur de posologie•Reventilation

•Accident de la ventilation mécanique: panne•Pneumothorax suffocant•problème d ’intubation•lié à la chirurgie

Arrêt circulatoire et anesthésie générale

A l ’induction

Au décours de l ’intervention

Diagnostic de l ’ACR sous AG

Perte de conscience ? Arrêt respiratoire

NON INTERPRETABLE

Abolition du pouls carotidien OUI, mais

Mydriase = élément tardif du diagnostic

Chirurgien : - sang noirâtre dans le champs opératoire - pulsatilité des gros vaisseaux = 0

==> surveillance clinique et monitorage: Médecin et IADE

Éléments du diagnostic

•ECG•PA non invasive•Oxymètre de pouls•Monitorage du CO2 expiré: signe précoce

PETCO2 < 10mmHg = inefficacité circulatoire

RCP

Monitorage standard

Ventilation efficace

•Résistances ventilatoires?

Conduite à tenir:•Arrêt des gaz anesthésiques•ventilation en O2 pur

oui

•Ventilation manuelle en O2 pur

Non

CONTROLER•Respirateurs (circuits, valves)

•Évaporateurs d ’halogénésnormales

•Bronchospasme

•Obstruction, déplacements ou anomalies de la sonde d ’intubation

•Pneumothorax

élevées

EXTUBER•Ventiler au masque en O2 pur

•Ré-intuber

PONCTION PLEURALE

Bronchodilatateurs