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Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

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ctualités du traitement du rhumatisme psoriasique : résultats d’unenalyse systématique de la littérature réalisée pour lesecommandations de la Société franc aise de rhumatologie pour larise en charge des spondyloarthrites�

ulien Paccoua,∗, Daniel Wendlingb

Service de rhumatologie, UFR médecine/pharmacie, université de Picardie-Jules-Verne (Inserm U1088), CHU d’Amiens Nord, place Victor-Pauchet,0054 Amiens, FranceService de rhumatologie, université de Franche-Comté (EA 4266), CHRU de Besanc on, boulevard Fleming, 25030 Besanc on, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 14 mars 2014isponible sur Internet le xxx

ots clés :pondyloarthritehumatisme psoriasiqueéthotrexate

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Objectif. – Les dernières recommandations concernant le traitement du rhumatisme psoriasique (RP)datent de 2007 pour la SFR et de 2012 pour l’EULAR. Un groupe d’experts dans le domaine des spondy-loarthrites s’est réuni pour émettre de nouvelles recommandations concernant la prise en charge desspondyloarthrites, y compris le RP, en se basant sur les données de la littérature et des avis d’experts.Méthodes. – Une analyse systématique de la littérature a été conduite du 01/12/2009 au 31/03/2013 ense basant sur Medline, Embase, Cochrane, les résumés des congrès de la SFR, de l’EULAR et de l’ACR de2010 à 2012 et les essais thérapeutiques dans http://www.clinicaltrials.gov.Résultats. – Des études concernant les AINS et la corticothérapie (générale ou intra-articulaire) dans le RPmanquent. L’efficacité du méthotrexate versus placebo dans le RP a été évaluée dans l’essai randomiséMIPA. Les anti-TNF� (récepteur soluble ou etanercept et anticorps monoclonaux chimérique commel’infliximab ou humanisés comme l’adalimumab et le golimumab ou pégylés comme le certolizumab)sont les biothérapies de référence dans le traitement du RP. La rémission (ou l’obtention d’une activitéminimale de la maladie) est dorénavant l’objectif à atteindre par le biais du treat to target. L’intérêt

d’associer le méthotrexate à un anti-TNF� reste débattu au vu de l’expérience des registres. La rotationvers un 2e anti-TNF� en cas d’échec du 1er est efficace mais la réponse initiale et la survie semblent moinsbonnes. De nouveaux agents, comme l’aprémilast et l’ustékinumab, sont actuellement en développement.Conclusion. – Cette revue de la littérature a permis de formuler les nouvelles recommandations de la SFRconcernant le traitement du RP.

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© 2014 Société Fr

. Introduction

Le rhumatisme psoriasique (RP) appartient au groupe des spon-yloarthrites. Il s’agit d’une maladie polymorphe à la fois sur lelan cutané et sur le plan rhumatologique. Cinq formes princi-ales de RP sont individualisées depuis la classification de Moll

t Wright : la forme polyarticulaire, la forme oligo-polyarticulaire,’atteinte prédominante de l’interphalangienne distale, la formexiale prédominante et l’arthrite mutilante. De nombreux systèmes

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresses e-mail : julienpaccou@yahoo.fr (J. Paccou),wendling@chu-besancon.fr (D. Wendling).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2014.03.014169-8330/© 2014 Société Franc aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. T

se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

de classification ont été proposés pour le RP depuis la première pro-position de Moll et Wright en 1973 avec plus récemment les critèresCASPAR proposés en 2006 par un groupe d’experts internationaux.L’approche thérapeutique du RP est par essence pluridisciplinaireet doit prendre en compte les aspects rhumatologiques, maiségalement dermatologiques. L’hétérogénéité du RP conditionneles moyens d’évaluation de la réponse aux différents traitementsemployés. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la cor-ticothérapie (générale ou intra-articulaire) ont leur place dans letraitement du RP tout comme les disease modifying anti-rheumaticdrugs (DMARD) conventionnels synthétiques (cs-DMARD) dans lesformes périphériques de la maladie. En cas d’échec des cs-DMARD

dans les formes périphériques ou en cas de forme axiale prédo-minante, les anti-TNF� sont les biothérapies de référence dansle traitement du RP. L’objectif de cette analyse systématique dela littérature a été de rechercher les nouvelles données dans le

ous droits réservés.

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ARTICLE J. Paccou, D. Wendling / Revue

raitement du RP depuis la publication des dernières recomman-ations de la SFR en 2007 et de l’EULAR en 2012. Le golimumab

obtenu son AMM en 2011 et le certolizumab pégol en 2013.’intérêt d’associer un cs-DMARD à un anti-TNF� sera discuté auu de l’expérience des registres. La rémission (ou l’obtention d’unectivité minimale de la maladie) comme objectif thérapeutiqueera abordé ainsi que l’influence de l’obésité sur la réponse thé-apeutique. La rotation des anti-TNF� est un sujet d’actualité enaison de la publication récente de l’expérience de 2 registres natio-aux d’Europe du Nord. Enfin, les données concernant l’émergencee nouveaux agents aux mécanismes innovants dans le RP serontxposées.

. Méthodes

L’objectif général était la production de recommandations derise en charge de la spondyloarthrite. Concernant le RP, la basee travail était les recommandations existantes proposées par

’EULAR de prise en charge du rhumatisme psoriasique [1] eteur recherche bibliographique correspondante [2] et les recom-

andations franc aises sur l’utilisation des anti-TNF� dans lapondylarthrite et le rhumatisme psoriasique [3] et sur l’utilisationes anti-TNF� en général [4]. Cette analyse systématique de

a littérature a été effectuée uniquement sur les traitementsharmacologiques dans le rhumatisme psoriasique. Une analyseystématique de la littérature a donc été réalisée, concernant leraitement du RP, en se basant sur Medline, Embase et CochraneFig. S1 ; voir le matériel complémentaire accompagnant laersion en ligne de cet article). Seuls les articles originaux enangue franc aise et anglaise ont été sélectionnés. Les dates limitese recherche étaient du 01/12/2009 au 31/03/2013. Une rechercheanuelle a été effectuée à partir de la bibliographie des articles per-

inents. Les résumés des congrès de la SFR, de l’EULAR et de l’ACRour les années 2010, 2011 et 2012 ont été examinés ainsi que lesésumés du congrès EULAR 2013. Les essais thérapeutiques dansttp://www.clinicaltrials.gov ont également été recherchés.

. Résultats

.1. Les traitements usuels

Les AINS sont utilisés dans le traitement du RP. Aucune étudeécente n’a concerné les AINS ou les corticoïdes. Néanmoins, laorticothérapie intra-articulaire peut être employée comme traite-ent complémentaire et la corticothérapie générale à faible dose

ur des périodes courtes peut être proposée [1,2].Les cs-DMARD (léflunomide, sulfasalazine et méthotrexate

ssentiellement) sont essentiels dans le traitement des formes péri-hériques du RP. Le léflunomide a démontré son efficacité dans leP au cours de l’étude TOPAS [5]. Il s’agit de la seule étude contrôlée,andomisée, en double insu ayant évalué l’efficacité du léflunomidehez 188 patients. La durée du traitement était de 6 mois avec à ceerme un taux de répondeur Psoriatic Arthritis Response CriteriaPsARC) de 59 % dans le groupe léflunomide contre 29,7 % dans leroupe placebo (p < 0,0001). L’effet du léflunomide sur la réduc-ion des lésions cutanées était modeste. Sa prescription est parfoisimitée en raison des effets indésirables potentiels (troubles diges-ifs, cytolyse hépatique et hypertension artérielle notamment).ucune étude récente n’a concerné la salazopyrine dans le trai-

ement du RP même si son efficacité est avérée dans les formesolyarticulaires de la maladie et qu’il reste l’un des cs-DMARD de

éférence. L’efficacité du méthotrexate dans le RP reste controver-ée, notamment depuis la publication de l’étude MIPA [6]. Il s’agit’un essai randomisé en double insu, comparant le méthotrexate15 mg/semaine) à un placebo avec l’inclusion de 221 patients. À

PRESSumatisme xxx (2014) xxx–xxx

6 mois, il n’y avait pas de différence statistiquement significativeentre le bras méthotrexate (n = 109) et le bras placebo (n = 112), quece soit en termes de réponse PsARC (p = 0,06) ou ACR20 (p = 0,23).Pour autant, le méthotrexate reste l’un des traitements convention-nels de référence dans le traitement du RP et l’étude MIPA présentede nombreuses limites ne permettant pas une conclusion définitiveau sujet de son efficacité du méthotrexate. En effet, la posologiecible à atteindre de 15 mg/semaine était relativement faible (aulieu de 20 ou 25 mg/semaine), la durée de titration du méthotrexateétait inhabituellement longue (8 semaines), l’utilisation comme cri-tère de jugement principal de la réponse PsARC a laissé une placeplus importante aux éléments subjectifs que lors de l’utilisation decritères comme l’ACR20 ou le DAS28 et enfin, l’activité de la mala-die des sujets inclus dans cette étude était relativement modéréecomparativement aux essais thérapeutiques habituels dans le RP.

3.2. Les anti-TNF˛

3.2.1. Les nouveaux anti-TNF˛L’efficacité clinique et structurale des anti-TNF� a été démon-

trée au cours d’essais thérapeutiques et 5 anti-TNF� sontactuellement commercialisés dans le RP. Il s’agit de l’etanerceptdepuis 2003 [7–9], de l’infliximab depuis 2004 [10–14], del’adalimumab depuis 2005 [15] et du golimumab depuis 2011 dansle traitement du RP [16,17]. Le certolizumab pégol a fait l’objetd’une étude contrôlée dans cette indication et a obtenu son AMMdans cette indication très récemment [18]. L’efficacité de ces 5 anti-TNF� dans le RP au cours des essais pivots est illustrée sur la Fig. 1.

3.2.2. Augmentation de la posologie des anti-TNF˛L’objectif de l’étude PRESTA, essai contrôlé, randomisé et en

double insu, était d’évaluer l’intérêt d’augmenter la posologiede l’etanercept, au moment de son initiation, dans le RP [19].Cette étude a été réalisée chez 752 sujets naïfs d’anti-TNF�. Àl’inclusion, on retrouvait 63 % d’hommes âgés en moyenne de47 ans. Chez 379 sujets, l’etanercept a été utilisé à raison de50 mg × 2 par semaine et chez 373 sujets à raison de 50 mg parsemaine. À 12 semaines, tous les patients recevaient alors en ouvertde l’etanercept 50 mg par semaine pendant encore 12 semaines. Onretrouvait une réponse PASI 75 (Psoriasis Area Severity Index) de70 % dans le groupe double dose et de 62 % dans le groupe simpledose à la semaine 24 (p < 0,05). Concernant les taux de répondeursACR 20/50/70 et PsARC, il n’y avait pas de différence significativeentre les deux groupes.

3.2.3. Association d’un anti-TNF avec un cs-DMARDL’intérêt de l’association du méthotrexate avec un anti-TNF�

reste controversé. Concernant le léflunomide ou la salazopyrine,nous ne disposons d’aucune étude dans la littérature à l’exceptionde rares cas cliniques. Pour les 5 anti-TNF� actuellement com-mercialisés, la stratification selon l’association ou pas avec leméthotrexate, dans les essais randomisés contre placebo, a étéréalisée et aucune différence significative n’a été mise en évi-dence sur l’efficacité rhumatologique. Concernant l’étude ADEPTà 48 semaines, une analyse concernant le score PASI 50 a permisde mettre en évidence une différence significative du bras adali-mumab avec méthotrexate contre le bras sans méthotrexate. Pourles résultats à 1 an de l’étude IMPACT 2, en analysant l’efficacitéstructurale, un bénéfice supérieur a été retrouvé pour l’associationinfliximab + méthotrexate versus infliximab en monothérapie avecune différence médiane de 0,5 [0–1,5] (p < 0,001).

Néanmoins, en se référant au registre suédois SSATG, pour

l’analyse réalisée entre avril 1999 et septembre 2006, un rôle favo-rable de la co-prescription du méthotrexate sur la réduction desarrêts pour effets indésirables a été retrouvé (Hazard Ratio ouHR = 0,24 [0,11–0,52]) (p < 0,001), mais pas pour les arrêts pour

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Etanercept (n=205 ) Inflixi mab (n=200) Adalimumab (n=313 ) Golimu mab (n=405 ) Certolizumab (n=409 )

Placebo An�-TNF

Fig. 1. Taux de répondeurs ACR20 (%) entre la 12e et la 14e semaine pour les différents anti-TNF� : etanercept [8], infliximab [10], adalimumab [15], golimumab [16] etc arés cs

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ertolizumab [18]. Les résultats de ces études ne peuvent pas être directement compélectionnées.

nefficacité (HR = 1,39 [0,61–3,18]) [20]. L’analyse des facteurs pré-ictifs de survie du traitement par régression logistique et aprèsjustements retient la co-prescription de méthotrexate, le taux ini-ial de CRP élevé et le type d’anti-TNF� employé (etanercept vsnfliximab). Il n’y avait pas de différence en termes de réponseULAR à 6 mois entre les patients sous anti-TNF� en monothérapiet ceux en association avec le méthotrexate (Tableau 1). Concernante registre danois DANBIO, quand on analyse les facteurs prédictifsour l’obtention d’une meilleure réponse, on retrouve la CRP élevée,

e sexe masculin et le traitement concomitant par méthotrexate. Parontre, la comparaison entre les courbes de survie n’a pas montré deifférence entre les 2 groupes sauf pour la sous-analyse des patientsous infliximab avec une meilleure survie en cas d’association avece méthotrexate [21]. Dans le registre NOR-DMARD, des taux deéponse EULAR similaires avec ou sans méthotrexate ont été retrou-és à 6 mois mais il y avait une meilleure survie en cas de traitementombiné à 1 et 2 ans tout particulièrement en cas de traitement

ar infliximab [22] (Tableau 1). Pour le registre CORRONA, 60 % des31 patients étaient sous méthotrexate. Les résultats ont été pré-entés lors du congrès EULAR 2013 et il n’y avait pas de bénéfice’une stratégie combinée pour le délai d’obtention d’une activité

ableau 1ntérêt de la prescription du méthotrexate en association avec un anti-TNF� dans le rhum

Étude Nombre depatients

Durée(mois)

Pour l’obtentionbonne réponse

Kristensen et al. [17]Ann Rheum Dis 2008 SSATG

261(62 % sous MTX)

6 Non

Glintborg et al. [18]Arthritis Rheum2011 DANBIO

764(54 % sous MTX)

6 Non

Fagerli et al. [19]Ann Rheum Dis2013 NOR-DMARD

440(62 % sous MTX)

6 Non

TX : méthotrexate ; CRP : protéine C-réactive ; ETA : etanercept ; IFX : infliximab. Une bot le DAS28 final avec une amélioration qui doit être > 1,2 et avec un DAS28 final < 3,2.

ompte-tenu des nombreuses différences notamment entre les populations initiales

faible de la maladie (16,6 mois versus 16,7 mois dans le groupeavec du méthotrexate) ou encore pour le taux de maintien thé-rapeutique (20,5 versus 14,2 mois dans le groupe méthotrexate)[23].

Au total, l’intérêt de l’association du méthotrexate aux anti-TNF� reste controversé dans le RP.

Il n’y a pas d’intérêt démontré au cours des essais thérapeu-tiques sur l’efficacité clinique articulaire. Il y a un bénéfice possibled’un point de vue structural et cutané. Après analyse des registres,les résultats sont contradictoires mais la prescription initiale deméthotrexate est fréquente (plus de 50 % des patients) et sembleêtre un facteur prédictif d’un meilleur taux de survie. Cela pour-rait être d’autant plus intéressant en cas de co-prescription avecl’infliximab. Enfin, nous disposons d’aucune donnée démontrantl’intérêt de l’adjonction d’un traitement de fond classique à un anti-TNF� dans la situation d’un patient ayant un RP et en échec de cedernier en monothérapie.

3.2.4. La rémissionEn raison des avancées thérapeutiques dans le RP, l’obtention

de la rémission ou d’une activité minimale de la maladie (minimal

atisme psoriasique : l’expérience des registres.

d’uneEULAR

Pour le taux de maintien del’anti-TNF� (courbes de survie)

Facteurs prédictifs demaintien de l’anti-TNF�

Non MTX, CRP7I et ETA (vs IFX)

Non MTX, CRP7I et sexe masculin

OuiSurtout pour l’IFX

MTX, absence de tabac

nne réponse EULAR est déterminée en calculant la différence entre le DAS28 initial

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4 J. Paccou, D. Wendling / Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx

Tableau 2Efficacité de la rotation des anti-TNF� dans le rhumatisme psoriasique.

Étude Type Nombre deswitchers

Durée(semaines)

Réponse

Switchers (vs Naïfs)Van den Bosch et al. [31]Ann Rheum Dis 2010

STEREOÉtude ouverte et prospectiveADA dans le RP

66 (sur 414) 12 ACR20 67 % (vs 74 %)ACR50 42 % (vs 51 %)ACR70 25 % (vs 32 %)

Gladman et al. [32]J Rheumatol 2010

ACCLAIMÉtude ouverte et prospectiveADA dans le RP

37 (sur 127) 12 ACR20 70,3 % (vs 81,1 %)ACR50 41,9 % (vs 58,9 %)ACR70 14,4 % (vs 23,4 %) PSARC64,9 % (vs 72,2 %)PASI 50 44,4 % (vs 78,8 %)

2e (vs 1er anti-TNF˛)Glintborg et al. [33]

Ann Rheum Dis 2013

DANBIOÉtude de registre

548 (sur 1422) 12–24 ACR 20 22 % (vs 47 %)*

ACR50 13 % (vs 33 %)*

ACR70 5 % (vs 6 %)*

Fagerli et al. [34] NOR-DMARDÉtude de registre

95 (sur 439) 12 ACR20 40,0 % (vs 64,4 %)**

ACR50 22,5 % (vs 40,0 %)

*

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Ann Rheum Dis 2013

p < 0,05 ; **p < 0,01.

isease activity [MDA]) constitue maintenant l’objectif thérapeu-ique à atteindre [24,25]. La définition de la rémission n’est pasonsensuelle. Certains auteurs utilisent le DAS28 alors que d’autresonsidèrent que la rémission est obtenue en cas d’absence de signesliniques à la fois rhumatologiques (arthrite, dactylite, enthèsite,anifestations axiales) et dermatologiques (PASI < 1) au-delà de

mois. L’obtention d’une MDA est conditionnée par l’obtention’au moins 5 des 7 critères suivants : NAD ≤ 1, NAG ≤ 1, PASI ≤ 1 ouurface corporelle totale ≤ 3, EVA douleur ≤ 15, EVA maladie duatient ≤ 10, HAQ ≤ 0,5 et score des enthèses ≤ 1 [24,25]. La supé-iorité d’une stratégie dite du treat to target [26] comparativement

une stratégie classique doit par contre être validée dans le RP27]. Une initiative dans ce sens est actuellement en cours, il s’agite l’étude TICOPA qui est une étude ouverte et randomisée regrou-ant 206 patients ayant un RP débutant avec un groupe stratégie

ntensive avec une escalade thérapeutique si la MDA n’est pas obte-ue lors des visites successives soit un groupe « prise en chargetandard » avec comme critère principal à 48 semaines la réponseCR20 [27]. Dans l’étude RESPOND (étude ouverte comparant

’efficacité du méthotrexate seul versus la combinaison du métho-rexate + infliximab chez 115 patients naïfs pour le méthotrexate),

16 semaines, 24,1 % des patients du bras méthotrexate avaienttteint la MDA contre 58,9 % dans le bras méthotrexate et infliximabp < 0,05) [28]. Par ailleurs, l’obésité était un facteur prédictif pour’absence d’obtention de la MDA dans le RP [29]. Cela a été démontréu cours d’une étude prospective regroupant 270 patients atteintse RP traités par anti-TNF� et suivis pendant 12 mois avec un HR de,90 (IC 95 % : 3,09–9,43 ; p < 0,001). Cette même équipe a démon-ré que la perte de poids chez des patients obèses ou en surpoidsors de l’initiation d’un anti-TNF� était associée à l’obtention de la

DA [30].

.2.5. La rotation des anti-TNF dans le rhumatisme psoriasiqueLes données jusqu’à récemment étaient limitées concernant

’intérêt de cette stratégie dans le RP [31–34]. L’étude STEREO a éva-ué l’efficacité de l’adalimumab dans le RP. Cette étude ouverte etrospective a regroupé initialement 442 sujets dont 66 ayant déjàénéficié d’un anti-TNF� [35]. Après 12 semaines de traitement,14 sujets ont pu être évalués et 161 après 20 semaines de traite-ent. Quand les réponses des sujets ayant déjà eu un anti-TNF� ou

’en ayant pas eu préalablement ont été comparées à 12 semaines,

l n’y avait pas de différence en termes d’efficacité (réponse ACR20 à7 % dans le groupe ayant réalisé une rotation contre 74 % dans leroupe naïf d’anti-TNF�) (Tableau 2). Nous disposons égalemente l’étude ouverte et prospective Acclaim qui a étudié l’intérêt de

ACR70 12,5 % (vs 32,2 %)**

l’ADA dans le RP notamment après l’échec d’un premier anti-TNFpour un certain nombre de patients (37 patients sur les 127) [36].Le taux de répondeurs à la 12e semaine était selon les critères (i)ACR20 de 70,3 % vs. 81,1 % pour les patients naïfs d’anti-TNF�, (ii)ACR50 de 41,9 % vs. 58,9 %, (iii) ACR70 de 14,4 % vs. 23,4 % tradui-sant donc des résultats un peu moins favorables en cas de rotationmais sans différence statistiquement significative (Tableau 2). Dansle registre DANBIO, 548 patients sur 1422 ont bénéficié d’une rota-tion d’anti-TNF� avec entre 3 et 6 mois une réponse ACR20 de 22 %vs 47 % et une réponse ACR50 de 13 % vs 33 % pour le 2e anti-TNF�.La médiane de survie était de 2,2 ans avec le 1er anti-TNF� et de1,3 ans avec le 2e anti-TNF� (p < 0,001) avec un taux de survie à2 ans de 52 % pour le 1er anti-TNF, de 42 % pour le 2e et de 40 % pourle 3e (p < 0,0001) [37]. Dans le registre NOR-DMARD, 95 patientssur 439 ont bénéficié d’une rotation avec une réponse ACR50 de22,5 % pour le 2e anti-TNF� vs 40,0 % pour le 1er anti-TNF�. Lasurvie à 3 ans du 2e anti-TNF� était de 36 % versus 57 % pour le1er anti-TNF� [38]. Dans ces registres, il y a donc une efficacité dela rotation entre anti-TNF� après échec d’un 1er anti-TNF� mais laréponse initiale et la survie semblent moins satisfaisantes [37,38](Tableau 2).

3.3. Autres biothérapies et agents innovants

3.3.1. Utilisation de l’abataceptUn essai de phase II contrôlé versus placebo en double insu a éva-

lué l’intérêt de l’abatacept dans le RP [39]. Les patients pouvaientavoir été antérieurement traités par anti-TNF�, ce qui était le casde 29 à 51 % des patients selon les différents bras de l’étude avecin fine une amélioration plus importante chez les patients naïfsd’anti-TNF� (réponse ACR20 56 % versus 30 %). Le taux de répon-deur ACR20 à 6 mois était de 19 % dans le groupe placebo versus48 % dans le groupe abatacept 10 mg/kg. Les données d’extensionen ouvert à 1 an ont été présentées lors du congrès de l’ACR 2010[40]. L’étude ASTRAEA, essai de phase III comparant l’abatacepten sous-cutané au placebo dans le RP, est actuellement en coursd’inclusion.

3.3.2. Utilisation du rituximabNous disposons d’une étude ouverte pilote présentée à l’EULAR

2010 regroupant 25 patients ayant un RP traité par rituximab

[41]. Seuls 15 patients (58 % de femmes) ont complété l’étudeavec un âge moyen de 57 ans. Une maladie active initialementavec 28 articulations douloureuses et 15 gonflées en moyenne étaitretrouvée. À noter que 64 % des patients avaient préalablement

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J. Paccou, D. Wendling / Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx 5

Tableau 3Autres biothérapies et agents innovants dans le rhumatisme psoriasique.

Étude Type Nombre depatients

Durée(semaines)

Réponse ACR 20 Extension

Mclnnes et al. [40]Lancet 2013

Ustékinumab RCT de phase IIIPSUMMITI (anti-TNF naïfs)

615 24 42,4 % bras 45 mg49,5 % bras 90 mg22,8 % bras placebo

À 1 an

Ritchlin et al. [41]Arthritis Rheum 2012

UstékinumabRCT de phase IIIPSUMMIT II

312 24 43,7 % bras 45 mg43,8 % bras 90 mg20,2 % bras placebo

À 1 an

Mease et al. [45]Ann Rheum Dis 2013

BrodalumabRCT de phase II

168 12 37 % bras 140 mg39 % bras 280 mg18 % bras placebo

NA

Mclnnes et al. [46]Ann Rheum Dis 2013

SécukinumabRCT de phase II

42 6 39 % bras secukinumab23 % bras placebo

NA

Mease et al. [37]Ann Rheum Dis 2010

RituximabÉtude ouverte

25 24 30 %(50 % si naïfs pour les anti-TNF�)

NA

Mease et al. [35] Arthitis Rheum2011

AbataceptRCT de phase II

170 24 48 % vs. 19 % À 1 an

Kavanaugh et al. [43]Arthritis Rheum 2012

AprémilastRCT de phase IIIPALACE I

504 16 31,3 % bras 20 mg40,0 % bras30 mg 19,4 % bras placebo

À 1 an

Edwards et al. [44] Aprémilast 505 16 29 % bras 20 mg NA

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3

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3

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EULAR 2013 RCT de phase IIIPALACE III + (atteinte cutanée)

té traités par anti-TNF� et 36 % étaient sous méthotrexate eno-prescription. Le taux de répondeurs à la 24e semaine était rela-ivement décevant avec un taux de répondeurs ACR20 de 30 %,’ACR50 de 20 % et d’ACR70 de 5 %. L’amélioration apportée par leituximab dans le RP semble donc modérée, même si on observehez les patients naïfs d’anti-TNF� un taux de réponse ACR20 pluslevé de 50 % pouvant suggérer une éventuelle alternative théra-eutique en cas de contre-indication aux anti-TNF� ou d’impassehérapeutique. Une autre étude ouverte, rapportant l’utilisationvec succès du rituximab dans le RP, a été récemment publiée parimenez-Boj et al. [42].

.3.3. Utilisation de l’ustékinumabL’ustékinumab est un anticorps monoclonal dirigé contre les

nterleukines 12 et 23. Nous disposons d’une étude de phase II enouble insu versus placebo publiée dans le Lancet en 2009 [43].eux études de phase III (PSUMMIT I et II) (Tableau 3) ont depuisté présentées [44,45]. Dans l’étude PSUMMIT I, réalisée chez des15 patients naïfs d’anti-TNF�, une réponse ACR20 à la 24e semaine

été obtenue pour 42,4 % des sujets sous 45 mg, pour 49,5 % desujets sous 90 mg et enfin, pour 22,8 % des patients du bras pla-ebo [44]. Des résultats superposables ont été obtenus au course l’étude PSUMMIT II qui a regroupé 312 patients dont certainsréalablement exposés aux anti-TNF� [45]. Chez les patients naïfs’anti-TNF�, on retrouvait des taux de réponse ACR20 similairesux patients exposés préalablement aux anti-TNF� (Tableau 3).ctuellement, l’ustékinumab est commercialisé dans le psoriasisutané sévère et il vient d’obtenir son AMM européenne dans leP. Il n’est pas remboursé en France dans cette indication pour leoment.

.3.4. Utilisation de l’aprémilastL’aprémilast est un inhibiteur oral de la phosphodiesterase IV.

n essai de phase 2, contrôlé versus placebo, a évalué son effi-acité et sa tolérance dans une population de 204 RP âgés enoyenne de 51 ans et regroupant 47 % de femmes [46]. La duréeoyenne d’évolution de la maladie était de 8 ans avec un nombre

’articulations douloureuses moyen de 22 et d’articulations gon-

ées de 9. Le méthotrexate était associé à l’aprémilast pour 44 %es sujets. Il s’agissait d’une étude regroupant 204 RP a prioriaïfs d’anti-TNF� traités soit par de l’aprémilast 20 mg × 2 (n = 69),oit par de l’aprémilast 40 mg/j (n = 67), soit par un placebo

43 % bras30 mg 10 % bras placebo

(n = 68), L’étude du critère principal à la 12e semaine permettaitde retrouver une réponse ACR20 entre 40 et 50 % pour l’aprémilast20 mg × 2 et entre 30 et 40 % pour l’aprémilast 40 mg/j. Ces bonsrésultats ont été confirmés au cours de 3 essais de phase III(PALACE I, II et III) (Tableau 3) [47,48]. L’étude PALACE I a regroupé504 RP avec à 16 semaines une réponse ACR20 de 31,3 % dans legroupe aprémilast 20 mg 2 fois par jour, de 40,0 % dans le groupeaprémilast 30 mg 2 fois par jour et enfin, une réponse ACR20 de19,4 % dans le bras placebo [47].

3.3.5. Utilisation de la stratégie anti-IL17Le sécukinumab, anticorps monoclonal anti-IL-17A, a été

employé dans un essai de phase II dans le RP avec des résultatsencourageants (répondeurs ACR 20 de 39 % dans le bras sécukinu-mab versus 23 % dans le bras placebo) [49]. Un essai de phase III estactuellement en cours (essai FUTURE I).

Le brodalumab, un anticorps anti-récepteur de type A de l’IL17,a également été étudié dans le traitement du RP et les résultats ontété présentés au congrès EULAR 2013 [50]. Cette étude a été réa-lisée chez des patients (âgés de 18 à 75 ans) atteints de RP avecune maladie évoluant depuis au moins 6 mois. Ils ont été ran-domisés pour recevoir du brodalumab (140 ou 280 mg toutes les2 semaines) ou un placebo. Ils ont été stratifiés selon le poids cor-porel (≤ 100 kg < 100 kg) et selon l’utilisation préalable d’un agentbiologique. Le critère principal était la proportion de sujets ayantatteint une réponse ACR20 à la semaine 12. Les critères secon-daires comprenaient les réponses ACR50, ACR70. Dans cette étude,168 sujets ont été randomisés, 113 dans le bras brodalumab et55 dans le bras placebo. Cent cinquante-neuf sujets (95 %) ont ter-miné l’étude. La majorité des sujets étaient des femmes (64 %). L’âge,le poids et la durée de rhumatisme psoriasique en moyenne étaientde 52,2 (11,6) ans, 90,6 (21,1) kg et 8,7 (7,6) ans, respectivement. Laprotéine C-réactive (CRP) était en moyenne de 5 mg/L. Des agentsbiologiques ont été précédemment utilisés par 51 % (86/168) dessujets. La réponse ACR20 a été obtenue à la semaine 12 par 37 % et39 % des sujets dans les bras 140 et 280 mg pour le brodalumab,comparativement à 18 % des sujets du groupe placebo (p < 0,05).

Les taux de réponse ACR20 chez les sujets biologique naïfs étaientde 36 % (140 mg), 37 % (280 mg) et 20 % (placebo), comparable auxtaux respectifs de 37 %, 42 % et 16 %, chez les sujets préalablementexposés à un agent biologique.

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ARTICLE J. Paccou, D. Wendling / Revue

. Conclusion

Les cs-DMARD (léflunomide, sulfasalazine et le méthotrexaterincipalement) sont essentiels dans le traitement des formesériphériques du RP. Dans les formes axiales ou en cas d’écheces cs-DMARD dans les formes périphériques, les anti-TNF� res-ent les biothérapies de référence dans le RP. Cinq anti-TNF� ontctuellement une AMM dans le traitement du RP. La prescrip-ion concomitante du méthotrexate avec un anti-TNF� ne sembleas présenter d’intérêt pour l’efficacité initiale mais son utilisationemble améliorer la survie du traitement tout particulièrement enssociation avec l’infliximab. En cas d’échec à un 1er anti-TNF�, laéalisation d’une rotation vers un autre anti-TNF� est recomman-ée [1,51]. Cette rotation est efficace mais la réponse initiale et leaux de maintien semblent moins bons que lors de l’utilisation d’uner anti-TNF�. En cas d’échec de cette première rotation, les don-ées concernant l’efficacité d’un 3e anti-TNF� sont très limitées.ar contre, plusieurs agents innovants sont en cours de développe-ent :

l’ustékinumab vient d’obtenir une AMM européenne dans le RPmais il n’est pas remboursé actuellement dans l’indication rhu-matisme psoriasique en France ;l’aprémilast a bénéficié d’un développement important avec3 études de phase III ;des résultats encourageants ont été obtenus avec l’abatacept etles thérapeutiques anti-IL17 et les résultats des essais de phase IIIsont attendus.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

nnexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (Fig. S1) accompagnant la versionn ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.om et http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2014.03.014.

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