Améliorer le contrôle des voies aériennes chez l’obèse

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 4 329

L U P O U R V O U S

Sous la direction de Catherine Spielvogel

Améliorer le contrôle des voies aériennes chez l’obèse

Dixon BJ, Dixon JB, carden JR, Burn AJ, Schach-

ter LM, Playfair JM, Laurie CP, O’Brien PE.

Preoxygenation is more effective in the 25° head-

up position than in the supine position in severely

obese patients. A randomised controlled study.

Anesthesiology 2005;102:1110-5.

Combes X, Sauvat S, Leroux B, Dumerat M,

Sherrer E, Motamed C, Brain A, D’Honneur G. Intubating laryngeal

mask airway in morbidly obese and lean patients. A comparative

study. Anesthesiology 2005;102:1106-9.

Le contrôle des voies aériennes est toujours une préoccupa-tion a priori chez les sujets obèses et notamment chez les obè-ses morbides. Ce ne sont pas tant les conditions d’intubationqui posent problème que les conditions d’assistance ventila-toire. En raison d’une diminution de la capacité résiduellefonctionnelle, les obèses ont une durée de pré-oxygénationqui est raccourcie mais aussi une réserve en oxygène qui estmoindre que les sujets de poids normal. La moindre difficultéd’assistance respiratoire peut donc provoquer rapidement unedésaturation artérielle en oxygène. Ceci est d’autant plus àcraindre que la ventilation avec un masque facial se révèle sou-vent plus difficile chez l’obèse. Dans la première étude Dixon& Dixon recommandent de placer les patients en positionproclive à 25

° lors de l’induction anesthésique. En compa-rant cette position au decubitus dorsal strict, ils montrent quela paO2 avant induction est plus élevée (442

± 104 vs 360

± 9 mmHg) sans que le délai de pré-oxygénation soit supérieur(temps nécessaire à l’obtention d’une saturation à 97 %) soitsupérieur. De plus après intubation, les patients étaient laissésen apnée jusqu’à ce que la saturation artérielle en oxygèneatteigne 92 % et le délai nécessaire pour descendre jusqu’à cechiffre était corrélé avec les poids des patients. Il est possibleque l’augmentation (ou la moindre diminution) de la capacitérésiduelle fonctionnelle explique ce résultat. Toutefois, il estintéressant de noter qu’une fois en ventilation contrôlée, lapression partielle en oxygène était la même quelle que soit laposition. Cette position ne doit cependant pas être plus accen-tuée sous peine de compliquer l’induction par exemple enmajorant l’hypotension artérielle qui en est la conséquence.Dans la seconde étude menée par Xavier Combes, lesauteurs ont évalué les conditions d’intubation facilitées parla mise en place d’un système Fast Track® dans deux groupes

de patients obèses et non-obèses (50 patients par groupe).L’implantation du masque était supervisée par un opérateurexpérimenté. Une fois le masque posé, l’intubation étaiteffectuée en aveugle et si l’intubation n’était pas possiblede cette façon après 3 tentatives, elle était effectuée au tra-vers du masque à l’aide d’un fibroscope. Dans ces condi-tions, 100 % des patients ont pu être ventilés à l’aide dumasque et 96 % et 94 % ont pu être intubés. Cependant, lenombre de tentatives aveugles était inférieur chez les obè-ses (14 contre 27) ainsi que le nombre de fois où le masqueavait été repositionné (13 contre 23). Les auteurs postulentque la congruence du masque avec les parois pharyngo-laryngées était meilleure chez les obèses expliquant lesrésultats obtenus. Au-delà de ces explications, il apparaîtque le système Fast-Track offre une possibilité d’intubationrapide et efficace chez les obèses ce qui correspond auximpératifs de l’intubation chez ces patients.

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Francis BONNET

Hôpital Tenon, Paris.

Hémorragies massives du post-partum : interêt d’un test de tamponnement utérin utilisant une sonde de BlakemoreCondous GS, Arulkumaran S, Symonds I, Chapman R, Sinha A,

Razvi K. The « Tamponade Test » in the management of massive

postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2003;101:767-72.

L’hémorragie obstétricale reste la première cause de morta-lité maternelle dans le monde, quel que soit le niveau dedéveloppement du pays (on doit lire à ce sujet le numérodu Lancet de mars 2005 consacré à la mortalité materno-infantile). L’analyse des morts maternelles révèle le plussouvent un phénomène de type « too little, too late », [troppeu/trop tard], qui concerne aussi bien les modalités detransfusion que la décision d’une chirurgie d’hémostasequand tous les rameaux de l’arbre décisionnel classique ontété explorés en vain (massage, révisions, ocytociques, pros-taglandines, correction du choc maternel et des anomaliesde l’hémostase…). La décision de laparotomie pour hémos-tase (ligature d’artères ou hystérectomie) est difficile àprendre, car on a toujours l’impression (le souhait !) que lesaignement va s’arrêter, que c’est une chirurgie difficiledans ce contexte et parfois inutile et que l’opérateur peutêtre inexpérimenté.