UE 16 Contrôle des voies aériennes - Weebly

Ronéo n°10 UE16 Page 1 sur 16

UE16 Médecine d’urgence

Dr. Tashk

Le 28/11/2016 de 13h30 à 15h30

Ronéotypeuse : Jennifer Quashie

Ronéoficheuse : Hong Qin

UE 16 Contrôle des voies aériennes

Le professeur a accepté de relire la ronéo, je vous ferai parvenir la correction.

Voici son e-mail : [email protected]

mailto:[email protected]


I/Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS

A) Fonctions des VAS

B) Physiologie respiratoire

C) Larynx

D) Trachée

II. But de l’intubation

III. Que faut-il faire avant le geste

A) Désobstruction des VAS

B) Oxygénation

C) Voies(s) Veineuse(s)

D) Monitorage

E) Matériel F) Médicaments

G) Evaluer les difficultés de ventilation et d’intubation

H) Régler le ventilateur

IV. Comment réaliser une intubation Oro-trachéale ?

A) Intubation Oro-trachéale

B) Masque Laryngé Fast-Trac

C) Trachéotomie

D) Cricothyroïdotomie

V. Que faut-il faire après le geste ?

A) Vérification de la mise en place du dispositif

B) Entretien de la sédation

C) Position du patient


I/Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS

nasopharynx : jusqu’à la luette

oropharynx : jusqu’à l’épiglotte

hypopharynx : jusqu’aux cordes vocales

Ensuite, on a la trachée

A) Fonctions des VAS

Les principales fonctions des Voies Aériennes Supérieures (VAS) sont :

- Phonation

- Olfaction

- Gustation

- Conditionnement des gaz respirés (l’air passe par le nez, les choanes, il va se réchauffer il va y

avoir des mouvements turbulents qui vont se faire, l’air va être aussi filtré par les poils dans les

narines. Lorsqu’on est en intubation oro-trachéale, la fonction de filtre du nez est perdu donc il va

falloir le mettre) - Déglutition

La déglutition et la respiration se font au niveau du larynx

Le but des VAS est de maintenir la perméabilité des tubes respiratoires et de protéger et de défendre le

poumon profond d’où les fonctions réflexes.

B) Physiologie respiratoire

Le muscle le plus important de la respiration est le diaphragme, les autres muscles sont les muscles

accessoires comme les muscles intercostaux.

- Au moment de l’inspiration par un mécanisme réflexe, le diaphragme va se contracter, lorsqu’il se

contracte, il s’abaisse pour créer une pression négative et entraîner un appel d’air dans les poumons.

Dans le même temps, les muscles intercostaux vont se contracter pour resserrer les côtes et augmenter

le volume dans la cage thoracique.

Phase active de la respiration = inspiration = contraction du diaphragme + contraction des muscles intercostaux entrée d’O2 - Au moment de l’expiration, le diaphragme va se relâcher, lorsqu’il se relâche, il remonte. Dans le

même temps, les muscles intercostaux vont se relâcher et diminuer le volume dans la cage thoracique.

Phase passive de la respiration = expiration = relâchement des muscles intercostaux + relâchement du diaphragme sortie de CO2

Quand on inspire, le volume thoracique augmente et le volume abdominal augmente car le diaphragme

s’abaisse se contracte et donc repousse les organes abdominaux vers l’avant.

Quand on a une insuffisance respiratoire aigüe et à l’extrême un épuisement, le diaphragme est

fatigué, il ne se contracte plus très bien et donc on a un balancement thoraco-abdominal. Comme le

diaphragme ne se contracte plus, l’inspiration va mettre en jeu les muscles accessoires (intercostaux,

scalènes, sterno-cléido mastoïdien). Ainsi, on aura juste un gonflement de la cage thoracique grâce aux

muscles accessoires et un abdomen plat comme le diaphragme ne se contracte plus. A l’expiration c’est l’inverse, on a un thorax plat et un abdomen gonflé.


Quand on inspire l’épiglotte libère le passage de la glotte vers la trachée et le sphincter œsophagien

supérieur est fermé. Quand on déglutit les cavités nasales se ferment, la luette remonte vers l’avant, l’épiglotte bascule

pour fermer le larynx afin de laisser place à la nourriture dans l’œsophage.

C’est comme ça que naturellement lorsqu’on est conscient, on protège nos voies aériennes supérieures

avec des réflexes naturels de déglutition. Quand on est inconscient et que l’on contrôle moins bien ce carrefour aéro-digestif, le risque est que la

nourriture aille directement dans la trachée.

C) Le larynx

A l’inspiration profonde, les cordes vocales

s’ouvrent pour laisser passer l’air dans la trachée. A l’expiration, lorsqu’on parle les cordes vocales se ferment pour pouvoir laisser passer du son.

Pour faire passer les tuyaux, l’objectif est que les cordes vocales soient relâchées, ouvertes.

D) La trachée

Au-dessus de la trachée :

- os hyoide

- épiglotte

- cartilage thyroïde (à l’origine de la pomme

d’Adam)

- cartilage cricoïde

Les cartilages thyroïdien et cricoïde forment les

articulations crico-thyroïdiennes qui

permettent des mouvements de glissement et de

rotation, avec notamment le pincement de

l’espace crico-thyroïdien et l’étirement des

cordes vocales nécessaire à la phonation.

La trachée est composée

* en antérieur, d’anneaux trachéaux en forme de

fer à cheval.

* en postérieur d’une membrane strié

La Trachée mesure 11 cm (de C6 à D5) avec 18 à 22 anneaux. La section de la trachée est bien plus

grande (23mm de large et 18mm de

profondeur) que celle de la glotte.


II/ Le but de l’intubation

Le but de l’intubation est

• de protéger les voies aériennes inférieures et le parenchyme pulmonaire en cas de perte

de contrôle des VAS qui pourraient faire passer des sécrétions dans la trachée, c’est le

cas notamment si : ▪ score de Glasgow < 8 =donc les patients dans un coma lourd

(Score de 3 à 15 prenant en compte : l’ouverture des yeux, la réponse verbale et

la réponse motrice)

▪ troubles de la déglutition majeure par exemple les patients qui viennent de faire

un AVC

• Pour traiter l’obstruction des voies aériennes supérieures par exemple l’obstruction par

une tumeur • Pour ventiler mécaniquement en cas d’insuffisance respiratoire aigüe ou en cas de

détresse vitale

/ !/ Avant d’intuber il faut toujours commencer par une désobstruction !

Plusieurs techniques invasives d’oxygénation :

–Intubation oro-trachéale

–Masque laryngé (en regard du pharynx ventiler et oxygéner)

–Trachéotomie

–Cricothyroïdotomie

Seules l’intubation et la trachéotomie permettent de protéger les VA inférieures parce qu’elles

sont électives dans la trachée grâce à un ballonnet qui va empêcher que des sécrétions n’aillent dans

les poumons. Alors que le masque laryngé est plutôt global car il est positionné devant l’épiglotte et la

glotte mais il ne va pas être élective dans la trachée. C’est un dispositif qu’on met dans le pharynx en

regard de la trachée.

III/ Que faut-il faire avant le geste ? (dans l’ordre) •Désobstruction VAS : on va retirer les corps étrangers. Préparer l’aspiration pour pouvoir aspirer les

sécrétions nasopharyngées comme de la salive, du sang… qui peuvent obstruer les VAS. •Oxygénation

•Voie(s) veineuse(s)

•Monitorage

•Matériel

•Médicaments

•Evaluer difficultés d’IOT

•Régler le ventilateur

/!\ Avant d’intuber il faut toujours commencer par une désobstruction !

A) Désobstruction VAS

- Retirer les corps étrangers avec les mains (gantées) ou avec une pince - Aspirer les sécrétions bucco-pharyngées (comme la salive ou le sang) - Récliner la langue et des muscles pharyngés (en cas de coma ou de sédation) La langue va obstruer les VAS ainsi les muscles peuvent aussi obstruer les VAS par relâchement, c’est

par exemple le cas des personnes dans le coma. Pour cela on peut faire :

▪ une Subluxation de la mâchoire = on va prendre la mandibule par l’angle de la mandibule et

on va la subluxer vers l’avant pour soulever le muscle et lever l’obstruction. C’est une

manœuvre douloureuse donc applicable sur des patients dans le coma ou sédaté. ▪ Si malgré ça, cela reste obstruer, on peut poser une canule de guedel, c’est un dispositif qui

va mouler la langue et qui possède un trou à l’intérieur, une canule et qui permet donc de

libérer d’oxygéner les VAS. En deuxième intention car invasif Il existe un code couleur dans les hôpitaux pour les canules de guedel qui sont les mêmes pour

les canules d’aspiration qui sont les mêmes pour les masques faciaux pour ventiler. (S’il n’y a

pas la couleur il y a la taille indiquée sur le matériel.)


* vert pour femme adulte

* orange pour homme adulte * blanc, noir, bleu pour les enfants

Pour choisir la bonne taille de canule de guedel, il faut que la canule aille jusqu’à l’angle de

la mandibule en regard de la bouche. Utile car si le patient est dans le coma et a quelques

réflexes ou n’est pas assez sédaté et qu’on stimule l’épiglotte on a un risque de

laryngospasme. Le larynx se spasme, l’air ne passe plus, il peut mourir. pas anodin de mettre canule de guedel.

Petit aparté, manœuvres de désobstruction pour des personnes qu’on n’intube pas par la suite en

général :

En cas d’obstruction partielle ou incomplète (lorsque la personne tousse ou parle) il est nécessaire

de mettre la personne en position assisse et de l’oxygéner : PAS DE MANŒUVRE DE HEIMLICH PAS

DE CLAQUES DANS LE DOS EN PREMIERE INTENTION mais on lui demande de tousser.

Si ça ne passe pas, on lui fait 5 claques avec le plat de la main dans le dos entre les deux omoplates.

Si ça ne passe toujours pas, on réalise les manœuvres de Heimlich qui consiste à provoquer une

hyperpression vers le haut au niveau du creux épigastrique :

un point au niveau de l’épigastre et on fait des mouvements vers l’arrière et le haut dans ce cadre, le

corps de la personne qui fait la manœuvre sert de plan dur. Si la personne est obèse ou enceinte, on la plaque contre le mur ou on l’allonge au sol et on essaye de

faire les mouvements vers l’arrière et le haut (on appuie plus sur le thorax que l’abdomen dans ce cas-

là).

En cas d’obstruction totale, après avoir donné 5 claques dans le dos, on réalise la Manoeuvre de

Heimlich


B) Oxygénation Il faut oxygéner le patient pour lui assurer une réserve d’O2 et sécuriser l’intubation. Il faut mettre le maximum de fraction inspirée dans les alvéoles pour blinder les poumons en oxygène

avant l’intubation.

Normalement chez un sujet sain qui va avoir une anesthésie générale, qui va avoir un bloc standard,

si on l’oxygène bien cela permet d’avoir une apnée supérieure à 5min. Ce temps permet ainsi de

sécuriser l’intubation qu’on fait juste après.

L’objectif est d’avoir une saturation Pulsée en 02 (Sp02) supérieure à 95% avant la réalisation du

geste (même en urgence, en réanimation, chez un sujet sain ; Rappel : corrélation entre la SpO2 et la PaO2 n’est pas linéaire, à partir de 95% la décroissance de la PaO2 est vertigineuse, c’est pour cela qu’on veut une saturation au-dessus de 95% pour avoir le

maximum de PaO2 dans le sang.

L’oxygénation est réalisée

- à fort débit (15L/min) pas énorme mais le maximum qu’on peut avoir avec l’oxygène mural - avec un masque à haute concentration : il possède une réserve et une petite valve ; Quand on allume l’oxygène mural une fois qu’on a branché le masque, il faut gonfler cette réserve.

Pour gonfler, on met le tuyau branché à l’oxygène mural on le met sur 15 L/min, on va mettre son

doigt pour bloquer la valve à l’intérieur du masque pour gonfler la réserve et ensuite on l’applique sur

le patient.

- pendant 3min.

Pour les personnes avec une BPCO, pour les obèses ou encore les personnes âgées, la durée de

l’oxygénation doit être augmentée.

Les patients avec BPCO doivent avoir une saturation à 90-92% à l’état stable mais en détresse ou

insuffisance respiratoire, ils doivent avoir une saturation supérieure à 95% (c’est-à-dire comme tout

le monde en cas d’urgence)

Cette oxygénation peut se faire via une oxygénation manuelle ou non invasive. - ventilation manuelle (avec un Ambu) - ventilation non invasive (pression positive délivrée par le respirateur) avec la compliance du

patient permettra au patient de mieux s’oxygéner

Trois types d’interface pour oxygénation :

- lunettes (5L/min) pour oxygène à bas débit


- masque facial simple (5-8L/min) pas de réserve

- masque à haute concentration (15L/min)

Les interfaces ne sont pas faites pour rien, il est inutile de mettre 15 L/min dans les lunettes par

exemple asséchement des narines par exemple

Cependant, il ne faut absolument pas ventiler si l’estomac est plein car la bouche œsophagienne

avec le sphincter œsophagien supérieur n’est pas un sphincter très puissant comme l’anus. Si on met

une pression positive l’air va facilement rentrer dans l’œsophage va facilement aller dans l’estomac et

plus on va mettre d’air dans l’estomac, plus l’estomac va gonfler. Au bout d’un moment l’estomac va

se dégonfler et toutes les remontées gastriques vont remonter et le patient risque d’inhaler. Si le patient a l’estomac plein et qu’il ne ventile pas et qu’il désature, on le ventile quand même mais il

y a risque d’inhalation car on est en situation d’urgence.

Le monitorage de la saturation donne deux informations essentielles : - la saturation pulsée en O2

- la fréquence cardiaque

Une lumière rouge capte HbO2 au niveau des artères de l’extrémité du doigt et du coup permet de donner un signal qui peut donner la SpO2 et la fréquence cardiaque

C) Voies Veineuses

On pose ensuite des voies veineuses à l’aide de cathéters pour l’administration de certains

médicaments, pour l’endormir ou pour pouvoir le réanimer en cas d’arrêt cardiaque.

La mesure pour les voies veineuses périphériques est le Gauge (G) qui est corrélé au diamètre du

cathéter. De façon conventionnelle, plus le chiffre (gauge) diminue, plus le diamètre augmente. On

peut avoir un bon débit avec un 14G/16G (utilisé par le SAMU pour être sûr de pouvoir remplir ou

administrer le médicament)mais ce ne sera jamais aussi rapide avec un 22G par exemple 24/22G chez ceux qui sont difficilement perfusables (personnes âgées)

D) Monitorage

Avant d’intuber il faut également vérifier les constantes du patient :

- la fréquence cardiaque (Fc) soit grâce à la saturation soit via le scope avec les électrodes - la pression artérielle rapprochée (PA)

- la saturation pulsée en O2 SpO2

- l’EtCO2 (fraction expirée en CO2 : augmente à l’expiration et diminue à l’inspiration)grâce à un

capteur spécial branché sur le scope - souvent corrélée à la capnie, à la PaCO2.

E) Matériel

Il est impératif de vérifier le matériel et les différents branchements.

- Masque facial et l’Ambu doivent être branchés sur l'O2 - Canules de Guedel doit être posée - Système d’aspiration doit être prêt à l’emploi (si jamais il inhale au moment où on l’intube) avec

canules d’aspiration d’un diamètre conséquent notamment en cas de vomissement. - Capnographe doit être allumé - Sondes d’intubation de tailles différentes - Laryngoscope doit avoir une lumière fonctionnelle - Lames métalliques (jetables ou non) de Macintosh - Stéthoscope pour vérifier après - Système de fixation des sondes d’intubation

- Seringue de 10 ml (pour gonfler le ballonnet IOT) ou manomètre


- Pince de Magill = pince à 90° qui permet de guider si on n’arrive pas à placer la sonde d’intubation

ou pour extraire les corps étrangers. - Chariot d’urgence à côté avec du matériel d’intubation si jamais on n’y arrive pas.

1 - masque avec le ballon il peut y avoir un

réservoir comme le masque à haute concentration

et c’est branché à l’oxygène

2 - manche du laringoscope

3 - lames du laringoscope avec gouttières pour

faire passer la sonde d’intubation elle est toujours

dans le même sens par protocole qu’on soit

gaucher ou droitier on tient toujours le

laringoscope de la main gauche et on intube de la

main droite.

4 - pince de magill de 90° qui permet d’extraire

les corps étranger si jamais on trouve des corps

étrangers au moment de l’intubation ou pour

guider la sonde d’intubation dans la glotte

5 - mandrins qui peuvent aussi guider au moment

de l’intubation

6 - masque laryngé Fast-Trac (explications après)

F) Médicaments

Plusieurs médicaments doivent être administrés avant intubation : - Hypnotique (Etomidate, Propofol, Kétamine) pour endormir les patients - Curare d’action rapide pour bloquer les muscles et permettent de relâcher les muscles notamment

les muscles pharyngés. Tous les muscles sont relâchés si on l’intube pas il meurt. Célocurine

Rocuronium

- Vasopresseurs, drogues d’urgence au cas où il y aurait un problème Ephédrine

Atropine

Adrénaline

- Remplissage vasculaire, solutés pour remplir le patient après l’intubation s’il a une chute de tension

ou si il y a un soucis, ou pour mieux faire passer les médicaments par la suite.

G) Evaluer les difficultés de ventilation et d’intubation

La ventilation peut être difficile en cas

- de barbe

- d’obésité

- d’absence de dents quand on retire l’appareil dentaire ils vont avoir les joues creuses donc risque de

fuite

Les 3 critères précédents sont à apprendre pas ceux qui suivent selon la prof, elle nous les indique

pour notre culture générale :


trauma cervical = difficile à ventiler car on ne peut pas les subluxer car il faut les laisser dans l’axe

femme enceinte = difficile à ventiler car durant la grossesse il y a plein de modifications corporelles

notamment des VAS, les femmes enceintes ont une langue plus grosse, plus œdématiée.

On utilise le score de Mallampati en médecine d’urgence ou en anesthésie pour prévoir la difficulté

d’une intubation orotrachéale. Il n’est souvent pas utilisable en urgence mais avant un bloc programmé

avant que le patient ne soit endormi. On demande au patient d’ouvrir la bouche et de tirer la langue.

On détermine s’ils seront difficile ou non à ventiler en fonction de si l’on voit la luette ou pas.

Les classes 1 et 2 présagent d'une intubation a priori facile, les classes 3 et 4 d'une intubation plutôt

difficile.

H) Régler le Ventilateur

Avant d’intuber, le ventilateur doit être prêt pour être branché directement après l’intubation.

Il faut donc avoir

- préparé le filtre : le filtre remplace les propriétés du nez dans la physiologie normale puisque le filtre

va réchauffer et humidifier l’air - le raccord annelé - le Capnographe - vérifié que le ventilateur soit allumé. - régulé

▪ Volume Courant Vt doit être entre 6 et 8 ml/kg du poids théorique, (le poids théorique est le

poids qu’une personne devrait faire en fonction de sa taille) ▪ PEEP (pression expiratoire de pointe) doit être de 5cmd’H2O. Elle permet de maintenir les

alvéoles ouvertes ▪ la fréquence respiratoire de 20 par min ▪ le rapport temps inspiratoire/temps expiratoire est souvent proche de ½ (sauf en cas de

bronchospasme, d’emphysème ou de BPCO ! plutôt 1/3 voire 1/4) Attention, les réglages par défaut des respirateurs sont parfois aberrants !

IV/Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?

A) Position La tête doit être en position amendée de Jackson c’est-à-dire surélevée et alignée avec les axes

pharyngés et laryngés. Cette hyperextension permet de rapprocher ces 2 axes de l’axe oral (buccal).


On pourra bien visualiser le larynx (la glotte, l’épiglotte, les cordes vocales…) et ainsi intuber

correctement. Si on ne surélève pas la tête on risque de voir le fond de la bouche mais pas les structures des VAS.

En cas de suspicion de traumatisme cervical (traumatisme cérébral compris)

– Position amendée de Jackson interdite

– Aide pour maintien axe tête-tronc par une autre personne pendant que l’on intube

– Laisser le collier cervical en place si possible

Rq : Tout traumatisme cérébral est un traumatisme cervical jusqu’à preuve du contraire ( scanner)

B) Induction séquence rapide

- En cas d’urgence, on réalise une induction en séquence rapide (enchainement de gestes selon un protocole) = induire l’anesthésie d’une manière rapide pour pouvoir rapidement protéger les VAS. - Il faut 2 opérateurs. - On suppose qu’en urgence, le patient a l’estomac plein, donc il y a un risque d’inhalation. - On injecte un hypnotique et un curare (avec un délai et une durée d’action courts) - On ne ventile PAS pendant l’induction en séquence rapide sauf si au moment où on fait l’induction

il désature ou si l’intubation orotrachéale est un échec.

C) Geste

- on ouvre la bouche du patient avec la main droite,

- on introduit ensuite un laryngoscope avec la main gauche puis

- on fait descendre lentement la lame jusqu’à voir l’épiglotte.

- on glisse ensuite la lame dans le sillon glosso-épiglottique

- on tire le laryngoscope dans l’axe de son manche

- IL NE FAUT JAMAIS BECQUER : on tire le laryngoscope devant

soi vers le haut à 45° si on tire dans le mauvais sens on risque de lui

casser les dents

- on doit alors pouvoir visualiser les cordes vocales.

- on introduit ensuite la sonde avec la main droite

- on gonfle le ballonnet juste derrière les cordes vocales.

Le ballonnet est à l’extrémité de la sonde d’intubation qui va être

relié par un petit fil quand on va gonfler l’extrémité du petit fil ça va

gonfler le ballonnet qui est dans la trachée et ainsi éviter que les

sécrétions glissent dans la trachée et aillent dans les poumons.

Intubation difficile

On parle d’intubation difficile (10% des cas) lorsque celle-ci - dure plus de 10min

- ou/et qu’il faut réaliser 2 ou plus laryngoscopies.

= Définition de la Société Française d'Anesthésie Réanimation

Une laryngoscopie est difficile s’il n’y a pas de vision dans la fente glottique = Score de Cormack et Lehane : Grade III et IV


En cas d’intubation difficile,

- il ne faut pas hésiter à appeler du renfort

- si le patient désature (si SpO2 < 90-95%), il faut reventiler au masque facial (nécessité de 4 mains : 2

pour ventiler, 2 pour tenir le masque)

Situation dramatique s’il est impossible de ventiler et d’intuber.

Il est plus important d’apprendre à ventiler qu’à intuber.

On peut utiliser un mandrin, utile surtout si Cormack 3. Il s’agit d’un petit tuyau souple avec une

extrémité becquée. Après l’avoir lubrifié, on le fait glisser l’extrémité béquée vers le haut sous

l’épiglotte. L’un des opérateurs tient le mandrin lorsque le mandrin racle les anneaux trachéaux (ça

fait claclaclaclacla) donc on sait qu’on est dans la trachée et on demande au 2ème opérateur de glisser

la sonde le long du mandrin toujours sous laryngoscopie.

On peut utiliser un masque Laryngé Fast-Trac. Il s’agit d’un masque donc : ▪ pas de sécurité des VAS : il n’est pas FIXER à la trachée mais c’est EN REGARD de la

trachée DEVANT le pharynx, il peut bouger donc les sécrétions peuvent quand même passer

autour.

▪ pas contrôle du larynx (car sans laryngoscopie)

So insertion aisée, il faut juste récliner la langue et il prend la forme naturelle du larynx. Il faut

toutefois faire attention au réflexe nauséeux.

Ils permettent de ventiler quelqu’un en urgence si on n’arrive pas à l’intuber et l’oxygéner.

Ils sont utilisés quand intubation difficile, on peut glisser une sonde d’intubation à l’intérieur de

la trachée sans laryngoscopie si la laryngoscopie est difficile et à la fin on retire le masque laryngé

Fast Trac :


C) La Trachéotomie

La trachéotomie est une ouverture pratiquée de manière chirurgicale dans la trachée haute sous le

larynx afin d'assurer une perméabilité permanente des voies aériennes. Il existe deux grandes techniques de trachéotomie

- la technique per-cutanée : Elle est utile pour les patients intubés qu’on va vouloir trachéotomiser si on voit que la conformation

est possible et que ça semble facile. Elle est faite par 2 réanimateurs : l’un a un fibroscope dans lequel

passe la sonde d’intubation, il va vérifier que la personne qui va faire la trachéotomie est bien dans la

trachée et que le déroulement de la trachéotomie se passe bien. Avant que l’autre personne trachéotomise, il va palpe les repères et ponctionner de l’air dans la

trachée. Ensuite, on met un petit guide métallique dans la trachée. Il va dilater ensuite avec un dilatateur comme une corne de rhinocéros la peau et l’espace entre les 2 anneaux trachéaux et ensuite

il met la canule de trachéotomie. On va également gonfler le ballonnet. On retire les guides et on

extube le patient et on le ventile par la sonde de trachéotomie ensuite.

- la technique chirurgicale : On prend les repères avant les désinfections. On dissèque les muscles et la thyroïde jusqu’à arriver à la

trachée pour faire une incision entre deux anneaux après le 2ème anneau trachéal et on place la canule

de trachéotomie dans la trachée directement et on la fixe. (pour refermer, on met juste un pansement ça se cicatrise très bien)

Pourquoi faire une trachéotomie ?

La Trachéotomie « Réglée » est réalisée pour permettre : - une ventilation mécanique prolongée - un sevrage ventilatoire (faciliter l’arrêt de la ventilation mécanique donc améliorer le confort des

patients) - de respirer lors de pathologies ORL (ablation du larynx suite à un cancer, ...)

Avantages de la trachéotomie :

- augmente confort du patient (les patients préfèrent la trachéotomie car ils n’ont rien dans l’abouche) - augmente soins de bouche (on peut en faire plus)

- augmente sevrage ventilatoire (on se remet mieux des machines de ventilation (discutable)) - diminue besoin de sédation - diminue risque de traumatisme de la glotte - diminue espace mort et travail respiratoire (les espaces morts sont la trachée et les bronches avec

l’intubation oro-trachéale, on rajoute en plus la sonde d’intubation, le raccord et les tubulures, on a

encore plus d’espace mort. Avec la trachéotomie, on va directement dans la trachée.


4) La Cricothyroïdotomie

La cricothyroïdotomie est une technique chirurgicale utilisée en sauvetage, donnant un accès rapide à

la trachée et permettant ainsi d'assurer une ventilation efficace.

Elle diffère de la trachéotomie car c’est la membrane cricothyroïdienne (bien senti chez la plupart

des personnes (excepté les obèses …)) qu’on incise et non la membrane entre les anneaux trachéaux. Il n’y a pas de contrôle fibroscopique, on le ponctionne directement. Technique qui fait référence à « Trachéotomiser avec un stylo » (avec un stylo c’est plutôt difficile mais avec une aiguille c’est

faisable. Le matériel est similaire à la trachéotomie percutanée mais en plus petit.

C’est une technique plus complexe que la trachéotomie car elle nécessite une connaissance spécifique

de l’anatomie.

Pourquoi faire une cricothyroidotomie ?

On peut réaliser une cricothyroïdotomie en cas de : – Traumatisme facial en urgence – d’obstruction des VAS: il faut les oxygéner en urgence et on sait d’emblée que l’intubation va être

difficile Epiglottite,

tumeur ORL,

obstruction,

Oedème laryngée,

Corps étranger enclavé

– Intubation Oro-trachéale impossible et ventilation impossible

TRACHEOTOMIE = MEMBRANE ENTRE LES ANNEAUX TRACHEAUX

CRICOTHYROIDOTOMIE = MEMBRANE CRICOTHYROIDIENNE ET EN URGENCE

V/Que faut-il faire après le geste ?

A) Vérification de la mise en place du dispositif

Après l’intubation on doit vérifier la mise en place du dispositif c’est à dire qu’on doit vérifier qu’il y

a bien : (vérifier qu’on n’est pas dans l’œsophage) - une ampliation thoracique à l’insufflation = vérifier que le thorax se gonfle bien - une présence de buée dans les tuyaux d’intubation donc présence d’air chaud qui remonte les

tuyaux - une Auscultation pulmonaire normale pour vérifier qu’on est bien dans la trachée et non dans

l’œsophage Ces trois techniques, sont bien mais ne permettent pas d’assurer à 100% qu’on est dans la trachée.

Par exemple, si une femme avec une poitrine importante, ou une personne avec de l’emphysème l’ampliation thoracique est difficile à visualiser, l’auscultation peut aussi être compliquée. - l’EtCO2 sur 6 cycles du capnographe permet d’être sur

- courbe normale avec une valeur entre 35 et 40

- si dans l’œsophage, courbe très réduite entre 0

et 5

(il faut vite retirer la sonde et ventiler le patient)

- si bronchospasme, courbe plus progressive du

fait de l’obstruction

- si bas débit cardiaque,courbe va baisser mais à

des valeurs mesurables


- radiographie thoracique mais obtenue beaucoup plus tard : sur toutes les sondes d’intubation, petit marqueur radio opaque qui permet de visualiser le bout de la

sonde à la radiographie. (au moins à 1cm au-dessus de la carène = bonne position)

B) Entretien de la sédation On entretient la sédation avec des hypnotiques (Midazolam, Propofol) et des

morphiniques(Sufentanil,Fentanyl). On peut également laisser le patient retrouver sa conscience après

l’intubation

C) Position du patient

Le patient ne doit pas être complètement à l’horizontal mais un peu courbé à 30° avec son lit

légèrement relevé pour éviter les risque de reflux et aussi parce que même s’il y a le ballonnet dans la

sonde d’intubation cela ne prévient pas des pneumonies acquises sous ventilation mécanique.

Pour conclure

Libérer les VAS est une URGENCE

– il faut faire une ablation de corps étranger

–et il faut bascule la tête en arrière

(–PLS)

L’Oxygénation +++ (LE PLUS IMPORTANT) ce qui maintient en vie c’est d’oxygéner les

organes, pas d’intuber. Il faut protéger les VAI par l’intubation oro-trachéale = ANTICIPER

–N'est JAMAIS UNE URGENCE à la minute

–Préparation du matériel

–Evaluer la difficulté

–Installation du patient, de l'opérateur


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UE 16 Contrôle des voies aériennes - Weebly