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Analgésie du travail obstétrical

Dr Maryse Aucoin

CHUQ-CHUL

4 novembre 2010

Introduction

Méthodes non pharmacologiques

1. Soutien moral

2. Massages et points de

pressions

3. Hydrothérapie

4. Biofeedback

5. TENS

6. Acupuncture

7. Hypnose et autohypnose

Méthodes pharmacologiques

1. Papules

2. Analgésie systémique Opioïdes parentéraux

Opioïdes systémiques

Entonox (protoxyde d’azote)

3. Analgésie régionale Bloc paracervical

Bloc nerf pudental

Techn péridurale et rachidienne

introduction

Sujet expliqué en détail

dans le livre

d’anesthésie

obstétricale dans la

section V et VI ce qui

donne environ 200

pages

Introduction

• 1re utilisation de l’anesthésie en obstétrique : James Young Simpson

– La plus connue en 1847 pour la reine Victoria

– Fait avec de l’éther

• Début 20e siècle

– Nouveaux Rx

– Nouvelles techniques

• Toutefois, les controverses sont toujours omniprésentes

Introduction

• Quelles sont les caractéristiques idéales d’un

Rx en anesthésie obstétricale :• Analgésie rapide et efficace

• Bloc moteur minimal voir absent

• Risque de toxicité maternelle et fœtale au minimum

• Effets négligeables sur la perfusion et l’activité utérine

• Transfert placentaire réduit au minimum

• Longue durée d’action

Objectifs

1. Comment faire un choix adéquat de solution

péridurale, de mode de perfusion et les

avantages d’un choix judicieux… mis à part la

qualité du sommeil de l’anesthésiste

2. Comment survivre à une péridurale inefficace

3. Discuter de l’effet de la péridurale sur le taux de

césarienne

4. Comment prescrire une ACP en obstétrique

OBJECTIF 1 : LA PERFUSION

Objectif 1: La perfusion

• La perception et la qualité de la dlr lors des contractions est influencée par une multitude de facteurs :

1. La présence d’un travail dysfonctionnel

2. L’utilisation de l’oxytocin

3. La durée et la progression du travail

4. Facteurs socioculturels et psychologiques

Tous ces facteurs sont variables d’une femme à l’autre

Objectif 1: La perfusion

• Initiation de l’analgésie• Technique combinée (rachidienne péridurale)

• Technique péridurale simple

Objectif 1: La perfusion

• Technique combinée

– Analgésie rapide et profonde

– Minimum de bloc moteur

– Dose optimale de médicaments– Ropivacaïne : 3.64 mg

– Bupivacaïne : 2.37 mg

– En général :– Ropivacaïne : 2.5 à 4.5 mg

– Bupivacaïne : 1.25 à 2.5 mg

Sans narcotique

Fentanyl 10µg ou

Sufenta 1.5µg

Objectif 1 : La perfusion

• Devons-nous faire des techniques combinées?

Objectif 1 : La perfusion

Les résultats de la métaanalyse :• Analgésie plus rapide avec la technique combinée

• Par contre plus de prurit

• AUCUNE différence

– Mobilisation

– Satisfaction maternelle

– Mode de naissance

– L’incidence de céphalée post-ponction ou blood patch

– Hypotension maternelle

– pH artériel ombilical

Objectif 1 : La perfusion

• Maintien de la perfusion

• But :• Bonne analgésie avec un minimum d’effets secondaires

et un minimum de bloc moteur

• Une analgésie qui permet à la patiente de marcher si

elle en ressent le besoin

• Une analgésie qui permet à la patiente de participer de

façon active aux efforts d’expulsion du bébé

Objectif 1 : La perfusion

Est-ce réaliste?

Doit-on se compliquer la vie pour ça?

Objectif 1 : la perfusion

• Étude COMET

• Réalisé entre 1999-2000, 1054 ptes

• Comparaison : • péridurale standard et 2 modalités ambulatoires

Objectif 1 : La perfusion

• Test dose: Xylo 2%+Épi 3ml

• Bolus: 10ml bupi 0.25% (après 5min)

• Maintenance: 10ml bupi 0.25% prn (max 2 bolus/h)

Péridurale standard

• Rachi : 1ml bupi 0.25% + 25mcg fentanyl

• Au retour de la dlr : 15ml bupi 0.1% + fentanyl 2mcg/ml

• Maintenance: 10ml bupi 0.1% + fentanyl au 30 min prn

Technique mobile 1 : technique combinée

• Induction : 15 ml bupi 0.1% + fentanyl 2mcg/ml

• Maintenance : perf même mélange à 10ml/h + bolus 10ml aux heures prn

Technique mobile 2 : péridurale seulement

Objectif 1 : La perfusion

• Résultats :

Objectif 1 : La perfusion

• Conclusion de l’étude COMET :

– Les auteurs affirment que l’utilisation de la

péridurale traditionnelle ne serait plus justifiée

• Point important :

– On ne devrait plus utiliser de la bupivacaïne

0.25 % pour le bous initial ainsi que pour le

maintien de la perfusion.

Objectif 1: La perfusion

• Choix de la modalité d’administration

– Historiquement : bolus ou perfusion continue

• Maintenant : APCP (analgésie péridurale

contrôlée par le patient)1. Qtée totale AL reçue par la pte

2. les interventions de l’anesthésiste

3. Analgésie comparable à la perfusion seule

4. bloc moteur aux membres inférieurs

Objectif 1 : la perfusion

• 3 questions :

1. Devrait-on utiliser une perfusion continue en

arrière-plan?

2. Quel anesthésique local choisir entre la

ropivacaïne et la bupivacaïne ?

3. Quel volume utiliser et quel est l’intervalle

optimal?

Objectif 1 : la perfusion

1. Devrait-on utiliser une perfusion continue en

arrière-plan?

+ de douleur

+ travail pour

anesth

+ travail pour

anesth

Objectif 1 : La perfusion

1. Devrait-on utiliser une perfusion continue en

arrière-plan?

ASA Practice guideline for Obstetric Anesthesia

Métaanalyse de 5 études

Résultats : la présence d’une perfusion en continue permet une meilleure

analgésie

Objectif 1 : La perfusion

1. Devrait-on utiliser une perfusion continue en

arrière-plan?

• Donc :

– Moins de consommation AL sans perfusion

– Aucune toxicité rapportée avec la perfusion

– Aucun désavantage sur le bloc moteur avec la perfusion

Le plus grand avantage est la réduction du nombre

d’interventions faites par l’anesthésiste auprès de

la patiente

Objectif 1 : La perfusion

2. Quel anesthésique local choisir entre la ropivacaïne et la

bupivacaïne?

Objectif 1 : La perfusion

2. Quel anesthésique local choisir entre la ropivacaïne

et la bupivacaïne?

• Donc

– Plus de blocs moteurs avec la bupivacaïne

– La satisfaction maternelle est la même dans les 2 groupes

Objectif 1 : La perfusion

3. Quel volume utiliser et quel intervalle optimal?

Objectif 1 : La perfusion

3. Quel volume utiliser et quel intervalle optimal?

• Donc

– Aucun intervalle idéal

– Aucun temps idéal

• Les bolus plus grands d’anesthésiques locaux dilués

produisent une meilleure analgésie, une meilleure

satisfaction maternelle et une diminution des

interventions de l’anesthésiste, et ce, pour les patientes

ne recevant pas de perfusion continue.

Objectif 1 : Résumé

• Pas de bupivacaïne 0.25 %

• Technique combinée vs péridurale simple,

aucune différence pour l’initiation de

l’analgésie (bupi max : 2.5 mg en rachi)

• Pour le maintien de l’analgésie :• Faible concentration AL

• Perfusion de base entre 6 – 10 ml/h

• Bolus APCP efficace 8-10 ml

• Intervalle entre 10 – 25 min (max. 2 – 4 /h)

C’est ce que l’on

nomme une péridurale

ambulatoire

Objectif 1 : Résume

• Voici une recette possible :

– Bupivacaïne 0.0625 % ou Ropivacaïne 0.08 % +

fentanyl 2µg/ml

– Bolus initial : 15ml bupi 0.125% + fentanyl 50µg ou

15 ml de la solution de perfusion

– Perfusion : 8 – 10 ml/h

– Bolus : 8 ml au 10 min (max 4/heure)

OBJECTIF 2 : LA PÉRIDURALE

INEFFICACE

Objectif 2 : Combattre l’inefficacité

Objectif 2 : Combattre l’inefficacité

Évaluation du progrès du travail

•Éliminer la distension vésicale

• Demander la position du fœtus

• Éliminer la rupture utérine

Évaluation honnête de l’analgésie

•Vérifier la position du cathéter. Est-il dans l’espace péridural?

•En cas de doute : le replacer

L’étendu du bloc est inadéquat

•Besoin de T10 à S4

•AL dilué 5–10 ml(± narcotique)

•Augmenter le volume de perf ou permettre plus de bolus

Bloc asymétrique

•AL dilué 5-10ml (± narcotique)

•Augmenter le volume de perf ou permettre plus de bolus

•Placer le coté plus sensible du coté dépendant

•Si inefficace, replacer le cathéter

Douleur très importante malgré un niveau adéquat

•AL plus concentré (± narcotique) en bolus

•AL plus concentré en perfusion (malgré le possible bloc moteur)

•Suspecter une anomalie dans le travail et la possibilité d’une c/s

Objectif 2 : Combattre l’inefficacité

• Pour le 2e stade :

– Besoin de S2-S4

– Racines plus grosses

• Suggestions :

– Xylo 1 % 5-10ml ou Nesacaïne 2 % 5-10ml

– Pour un 2e stade qui se prévoit long

• Bupivacaïne 0.125 % voir 0.25 % 6-8ml

– Fentanyl 50 µg si sensation de pression

OBJECTIF 3 : PÉRIDURALE ET

CÉSARIENNE

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

• Mise en situation :– Vous voyez une dame de 36 ans, première grossesse,

en déclenchement au synto qui commence à avoir des contractions douloureuses et qui veut une péridurale. Elle est en induction de travail depuis 10 h maintenant.

– Vous lui faites sa péridurale sans hésiter.

• Est-ce que cette patiente est plus à risque d’avoir une césarienne secondairement à sa péridurale?

Oui Non

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

« when feasible, obstetrical practitioners should

delay the administration of epidural anesthesia in

nulliparous women until the cervical dilatation

reaches at least 4.0 to 5.0 cm and that other

forms of analgesia should be used until that

time.»

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

Groupe combiné

1re demande

Fentanyl 25 µg +

Test dose péridurale

2e demande

Si col < 4 cm

Bupivacaïne 0.0625 % +

Fentanyl 2mcg/ml (15ml)

Si col > 4 cm

Bupivacaïne 0.125 % +

Fentanyl 2mcg/ml (15ml)

Groupe systémique

1re demande

Dilaudid

2e demande

Si col < 4 cm

Dilaudid

Si col > 4 cm

Bupivacaïne 0.125 % +

Fentanyl 2mcg/ml (15ml)

3e demande

Péridurale

Peu importe la dilatation

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

• Résumé de ces 2 études :

– Taux de césarienne en travail spont : 20 %

– Taux de césarienne en induction : 30 %

• Les patientes qui ont plus de douleur durant le

travail ou qui sont plus difficiles à soulager

sont plus à risque d’avoir une césarienne.

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

• Donc, leurs facteurs de risques sont : • Augmentation de l’âge maternel

• Augmentation du poids

• Augmentation importante des doses d’oxytocin

– Mais non l’utilisation de la péridurale de façon

précoce!

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

• Mise en situation :– Vous voyez une dame de 36 ans, première grossesse,

en déclenchement au synto qui commence à avoir des contractions douloureuses et qui veut une péridurale. Elle est en déclenchement depuis 10 h maintenant.

– Vous lui faites sa péridurale sans hésiter.

• Est-ce que cette patiente est plus à risque d’avoir césarienne secondairement à sa péridurale?

Oui Non

Objectif 3: Péridurale vs césarienne

• Le risque de césarienne de cette patiente est

de :

a) 15 %

b) 20 %

c) 25 %

d) 30 %

OBJECTIF 4 : COMMENT PRESCRIRE

UN ACP EN OBSTÉTRIQUE

Objectif 4 : ACP en obstétrique

• Problèmes :

– Analgésie incomplète

– Effets secondaires chez la mère et le bébé

• Les attentes :

– EVA entre 1.5 à 3 en général

– Inefficacité relative avec EVA ad 8/10

• Quel est le régime optimal?

Objectif 4 : ACP en obstétrique

• Rémifentanil• Esther

• Métabolisé par les estérases plasmatiques et tissulaires

non spécifiques

• Réglage des doses rapides

• Aucune accumulation

• ½ vie d’élimination de 4 min ou moins

• Effet rapide soit 1.1 min

• Ratio F/M 0.88

Objectif 4 : ACP en obstétrique

• En général :

– Bolus entre 40-50mcg aux 1-2min

– Perfusion reste controversée

• Plus hypoxie maternelle

• Plus de diminution de la variabilité fœtale

• Si l’on utilise une perfusion

– 0.025 à 0.1mcg/kg/min

Objectif 4 : ACP en obstétrique

• Quels sont les effets secondaires

• Plus hypoxie avec la perfusion

• Toutes les études sur le sujet ont démontrées une diminution de la saturation maternelle qui était corrigée par l’administration d’O2

par LN

Maternel

• Dépression respiratoire à la naissance

• Diminution de la variabilité fœtale

• 2 cas rapportés de rigidité thoracique à la naissance (dans un contexte de césarienne et non pour un acc vaginal)

Fœtal

Objectif 4 : ACP en obstétrique

Merci pour votre attention et en

espérant que vous pourrez mieux

vous en sortir la nuit!