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Analgésiepéridurale durantl’accouchement
D. Chassard, Lyon CARO 2008
Périduraleannées 1890-1910
cocaïne
Péridurale obstétricale1930-1940
Rachianesthésie et caudaleAiguille Tuohy 1945
Péridurale avec cathéter = 1949
Flowers CE, Baltimore
Episode 1 Développement de la technique
1908-1959
Lidocaïne 1,5 à 2 %
Bupivacaine 0.5%
Bromage 1969C J Anaesth
Episode 2. La recherche de l’AL de longue duréeavec peu de bloc moteur
Bupi0,5 %
Episode 3: Le BM ne touche pas que les jambes...
Br J Anaesth. 1975Prolonged block with recovery after extradural
analgesia for labour.Pathy GV, Rosen M.
Acta Obstet Gynecol Scand 1975An improved method of epidural analgesia with reduced
instrumental delivery rate.Matouskova A, Dottori O, Forssman L, Victorin L.
Bupi0,5
Bupi0,375
Bupi0,25
Réduction du bloc moteur
Br J Anaesth. 1975Patient management during extradural anaesthesia for
obstetrics.Crawford JS.
Br J Anaesth. 1975Prolonged block with recovery after extradural
analgesia for labour.Pathy GV, Rosen M.
Effect of epidural analgesia on obstetrical mechanicsBenhamou D. Cah Anesthesiol 1994
....or by using the new amide local anaesthetic, ropivacaine, which is claimed to possess less motor blocking action.
Br J Anaesth. 1982A controlled trial of extradural fentanyl in labour.
Justins DM, Francis D, Houlton PG, Reynolds F.
1982 A. Locaux + fentanyl
Chirocaïne 1998
Ropivacaïne 1988
Lidocaïne Bupivacaïne Ropivacaïne Lévobupivacaïne pKa 7,9 8,2 8,0 8,1 Puissance 2 8 6 6-8 Fixation protéique
64 96 94 97
Comment choisir un AL en Obstétrique ??propriétés physicochimiques
Bupivacaïne: durée d’action la plus longue
Lidocaïne: délai d’action le plus court
Ropivacaïne et Lévobupivacaïne proches
Délai Durée
Can ropivacaine and levobupivacaine be used as test doses during RA?
Owen MD et al., Anesthesiology 2004; 100: 922-5
0
20
40
60
80
100
lido ropi levo
symptômes neuro (%)
*
2 eme critère pour choisir Risque de toxicité cardiaque/neurologique ?
Sensibilité augmentée chez l’animal gravide
Owen et al, Anesthesiology. 2004
Résultats
L’administration iv de ropivacaïne et de lévobupivacaïnea entraîné des symptômes
au niveau du SNC chez 52% et 57%des patients alors que la lidocaïnea entraîné
des symptômes chez 87% des patients (p< 0.02).
*
*
Patients symptomatiques (%)
Paresthésies périorales
0 20 40 60 80 100
Troubles auditifs
Goût métallique
Fourmillements
Vertiges
Troubles parole
lévobupivacaïne
ropivacaïne
lidocaine
injection iv de 5 ml sérum salin ou de 5 ml de lidocaine 2% (100mg),
de 5 ml de ropivacaïne 0,5% (25 mg)ou de 5 ml de lévobupivacaïne 0,5% (25 mg)
12 ml de chiro à 0,0625 = 8 mg à 0,125 % = 15 mg
25 mg lévobupivacaine
5 µg = convulsions
10 µg = ACR
125 mg péridurale
Puissance des AL: autre critère de choix ?
Benhamou et al. Anesthesiology 2003
Péridurale Bupivacaïne Ropivacaïne Lévobupivacaïne
Lyons 1998 0,081 0,083
Capogna 1999 0,096 0,156
Benhamou 2003 0,092 0,077
Polley 2003 0,080 0,089
Puissance, ED50
Bupivacaïne > lévobupicaïne > ropivacaïne
50% est-ce acceptable ? ED 95 ?Critiques: Anesthesiology juillet 2007
X caine
Y caine
MLAC X 2,9
Ratio = 10
Ratio = 4.5
Ratio = 4.6
Effets du sufentasur MLAC
est majeur surtoutavec Bupivacaïne
A ce stade…..
Propriétés physicochimiques
Puissance et MLAC
Toxicité (car faibles doses)
Le bloc moteur: critère clinique essentiel ?
Pour la déambulation
Incidence sur extraction
Incidence sur césarienne
Incidence sur satisfaction maternelle
En relation avec concentrationet mode d’administration (PCEA)
NESTHESIE
Ambulatory labor epidural analgesia : Bupivacaine versus Ropivacaine
Campbell DC et al., Anesth Analg 2000; 90: 1384-9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pre 4 8 15
BupiRopi
(min)0
20
40
60
80
100
Ambul Miction+ forceps
BupiRopi
EVA (mm) B/R 0,08% + Fenta 2 µg/ml : 20 ml (+ PCEA 5ml/10’)
* *
2000
6 études avec concentration à 0,25%
Bupi0,25
Ropi0,25
Césarienne 17 16
Forceps 40** 27
Moins de bloc moteur avec ropivacaïneà 0,25%. Le bloc moteur modifie l’issue du travail
A&A 1995
10 mL de dose de chargePuis perfusion continue 6-12 mL/h
Pas de différence sur l’analgésiePas de différence sur le bloc moteur
Méthodes: CEI, PCEA, BolusConcentrations: de 0.1 à 0.25%
intégrées dans cette étude
Sia et al.
Moins bloc moteur sibaisse concentration avec PCEA
De 0.2 à 0.125%5 mL – LO: 10 min
MAIS pas d’effet sur issuedu travail
Satisfaction with mobility was higher with ropivacaine than with bupivacaine (mean: 76 ±±±± 23 vs. 72 ±±±± 23 Satisfaction for analgesia at delivery was higher for bupivacaine than for ropivacaine 71 ±±±± 25 vs. 66 ±±±± 26
Bupi
Ropi
15 mL à 0.1% puisPCEA 0.08%5 ml – 10 min
DC 5 mL/h
RopiMoins bloc moteurPlus mobilité
BupivacaineMeilleure analgésie
Les 2Aucune différencesur issue travail
Ropi
Bupi
BlocMoteur
%
Ropi 0,1%versus
Bupi 0,125
Moins BM avecRopivacaine
mais sans effetextraction 0 cm dilatation 10 cm
Ropivacaïne 0.1 versus bupivacaïne 0.1Pas de différence avec CEI
Débit continu à 0,0625 + sufentaDifférence sur BM: Bup>Rop-Lévo
Pas d’effet sur issue du travail
A&A 2007
BM
Utilisation clinique
Depuis 10 ans les travaux ont été axés sur comparais onsde concentrations, volumes des boli, intervalles li bres.
Globalement, tous les auteurs sont contents !!!
A peu près toutes les femmes aussi…
La recherche s’oriente vers de nouveaux modesd’administration des anesthésiques locaux pour
augmenter la satisfaction des femmes…
Satisfaction 93% 86%
CI-PCEA améliore satisfaction avec Ropi 0.1%
Volume nécessairePour un accouchement
?
Bupivacaine 0,0625 à 0,125%Ropivacaine 0,10 à 0,15%
Lévobupivacaine à 0,0625 à 0,125%+
Adjuvants
Mode PCEA
Dés le début du travail (2 cm)
La conclusion 2008…
En obstétrique, pendant le travailLe bloc moteur ne doit plus être un problème
Une fois la molécule choisie
La manière de la donner/préparer est primordiale
QUALITE ET EFFICACITE
SATISFACTION MATERNELLE
IMPACT ECONOMIQUE
