Analyse critique darticle Vincent BRUNOT Interne néphrologie Montpellier DESC réanimation...

Analyse critique d’article

Vincent BRUNOT

Interne néphrologie Montpellier

DESC réanimation médicale – Grenoble 2011

Infecte 250 millions de personne par anTue 1million de personne par an

Le paludisme d’importation

•0,01% des cas de paludisme dans le monde

•Les patients : • VoyageurVoyageur d’une zone non-endémique au retour d’un voyage en zone endémique

• MigrantsMigrants provenant de zones endémiques et qui se sont établis dans des pays où le paludisme n'est pas endémique (voyage dans le pays d'origine)

Le paludisme d’importationTaylor, JAMA 2010

Le paludisme d’importation en France• 2199 cas déclarés en 2009 (CNR Palu)

• La France est de loin la pays le plus concerné par le paludisme d’importation (Petrognani, médecine et maladie infectieuse 2006)

• Les patients : 70% africain, 28% caucasien

La proportion de paludisme grave a été

multiplié par 4 en 10 ans :•189 cas en 2009

Mortalité stable : 0,36% en 2009

Le paludisme d’importation grave1) Détection de Plasmodium falciparum dans le sang :

• Frotti ou goutte épaisse• Test de diagnostic rapide : détection d’antigènes du paludisme (le

plus souvent l’histidine-rich protein 2) • Le paludisme à Plasmodium falciparum du sujet non immun est la

seule forme potentiellement mortelle

2) Un ou plusieurs critères de gravité dans les 48 h suivant l’admission

3) Nécessite une hospitalisation en réanimation

OMS, TRSTMH 2000Critères d’inclusion

Comment reconnaître un paludisme grave?

Comment reconnaître un paludisme grave?

Critère d’inclusion :

Introduction : paludisme d’importation grave

• Les formes graves ont été principalement étudiées en zone d’endémie :• développement de critères de gravité en 1990, révisés en 2000 par

l’OMS• ces critères sont ils adaptés pour les prises en charge des formes

graves de paludisme d’importation ?

• Peu d’études sur le sujet en zone non endémique : • Bruneel, AJRCCM 2003 :• 93 patients, monocentrique État de choc, acidose métabolique,

coma, œdème pulmonaire, troubles de la coagulation, IGS2• Mortalité de 11%

• Prise en compte de :• la nouvelle définition du paludisme grave de l’OMS publiée en 2000• Prise en charge moderne du sepsis sévère et du choc septique

Objectif• rapporter les principales caractéristiques du paludisme

d’importation grave en réanimation

• Pour identifier les facteurs de risque de mortalité présents à l’admission

• chez des patients bénéficiant d’une prise en charge moderne en France

Patients et méthode• Étude rétrospective• Multicentrique : 45 services de réanimation

• 30 unités de CHU, 3 HIA et 12 CHG

• En France métropolitaine • Entre janvier 2000 et octobre 2006• Patients hospitalisés pour un paludisme à Plasmodium

falciparum et ayant au moins un des critères de gravité selon la définition de l’OMS 2000

• Prise en charge à la discrétion des médecins• Informations collectées sous la forme de cas clinique

standardisé

Résultats : caractéristiques générales

400 patients Mortalité 10,5%

• Contamination en Afrique sub saharienne dans 95,5% des cas• Durée de séjour moyenne 1 mois

QUININE IV dans 97,8%Bolus dans 61%

Résultats :

!

Résultats : les critères OMS

Analyse multivariée

Prise en charge plus agressive des patients notamment avec une atteinte neurologique

Les co-infections :Au moins une coinfection bactérienne : 24% (n=96)•Communautaire : 31% (p=0.2520)•Nosocomiale : 69% (p=0.0076)

Discussion :• Effectif important : 400 patients avec un traitement

homogène• Bon reflet de la pratique en France• Extrapolation à d’autre pays?

• Point commun : plasmodium falciparum, zone de contamination, durée de séjour, mauvaise observance de la prophylaxie

• Traitement par quinine vs dérivés de l’artémisinine (Artesunate / Artémether)

• Mortalité :• 8% dans une cohorte anglaise de 76 patients (Phillips, Clin Infect Dis 2009)

• 25% dans une cohorte espagnole de 20 patients (Gonzales, Am J Trop Med Hyg 2009)

• inférieure à la mortalité en zone d’endémie

Discussion :• Importance de l'âge / vieillissement des voyageurs

• dans le paludisme en zone tropicale (Dondorp, Clin Infect Dis 2008)

• et palu d’importation (Phillips, Clin Infect Dis 2009)

• La parasitémie• L’absence de chimioprophylaxie est un facteur de risque

reconnu d’évolution vers une forme grave de paludisme (Lewis, BMJ 1992)

• L’atteinte neurologique évaluée par le score de glasgow est le principal facteur indépendant de mortalité avec l’acidose en zone d’endémie. (Hanson, Clin Infect Dis 2010)

• Acidose :• Coma Acidosis Malaria Score (Hanson, Clin Infect Dis 2010)

conclusion• Limites :

• Étude rétrospective

• Traitement symptomatique

• Centres avec une grande expérience

• Pas d’information sur le mode d’hospitalisation des patients : continuum entre forme simple et grave

Conclusion • Informer sur la chimioprophylaxie• Penser au diagnostic :

• échec du diagnostic initial : 59% ; Retard au traitement : 7,6 jours (Kain, CID 1998)

• Dépister les patients les plus graves à un stade précoce : critères OMS mal adaptés • trouble de la vigilance même débutantes• Âge• Parasitémie

• Intérêt de l’artesunate IV versus quinine ?• Étude prospective en cours…

FIN