ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE Michaël Lemogne S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, Paris

ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

Michaël LemogneMichaël Lemogne

S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, ParisParis

Préoccupations de l’anesthésiste en chirurgie cervico-facialePréoccupations de l’anesthésiste en chirurgie cervico-faciale

proximité du champ opératoire proximité du champ opératoire contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) risque d'intubation difficilerisque d'intubation difficile mobilisation de la tête pendant l'interventionmobilisation de la tête pendant l'intervention diminution du saignement per opératoirediminution du saignement per opératoire Prévention des nausées et vomissements post-opPrévention des nausées et vomissements post-op

Contrôle des V.A.SContrôle des V.A.S

Pré Pré opératoireopératoire

Stratégie Stratégie Per opératoirePer opératoire

Post Post opératoireopératoire

Contrôle des V.A.SContrôle des V.A.S Pré opératoire : détection d'une intubation difficilePré opératoire : détection d'une intubation difficile

Consultation d'anesthésieConsultation d'anesthésie

Per opératoire : éloignement du champ opératoirePer opératoire : éloignement du champ opératoireIntubationIntubation

Fixation, installationFixation, installationMonitorageMonitorage

Post opératoire : protocole d'extubationPost opératoire : protocole d'extubationS.S.P.IS.S.P.I

Dépistage d’une intubation difficile (1)Dépistage d’une intubation difficile (1)

InterrogatoireInterrogatoire

Dépistage d’une intubation difficile (1)Dépistage d’une intubation difficile (1)

InterrogatoireInterrogatoire les antécédents : les antécédents :

intubation difficile antérieureintubation difficile antérieure trachéotomie, intubation prolongéetrachéotomie, intubation prolongée traumatisme maxillo-facial, cervicaltraumatisme maxillo-facial, cervical intervention cervico-facialeintervention cervico-faciale intervention oropharyngée, trachéaleintervention oropharyngée, trachéale changement de la voixchangement de la voix troubles du sommeil : ronflements, apnéestroubles du sommeil : ronflements, apnées

Dépistage d’une intubation difficile (2)Dépistage d’une intubation difficile (2) examen cliniqueexamen clinique Dépistage d’une intubation difficile (2)Dépistage d’une intubation difficile (2) examen cliniqueexamen clinique

recherche de tr. fonctionnelsrecherche de tr. fonctionnels atteinte laryngée : atteinte laryngée : dysphonie, dysphonie,

dyspnée inspiratoire,dyspnée inspiratoire,

stridor, raucité de la voixstridor, raucité de la voix sténose trachéale :sténose trachéale : dyspnée inspiratoiredyspnée inspiratoire

+/- dyspnée expiratoire+/- dyspnée expiratoire

sans dysphoniesans dysphonie atteinte pharyngée : atteinte pharyngée : dysphagie hautedysphagie haute

Dépistage d’une intubation difficile (3)Dépistage d’une intubation difficile (3) examen cliniqueexamen clinique Dépistage d’une intubation difficile (3)Dépistage d’une intubation difficile (3) examen cliniqueexamen clinique

recherche : recherche : une dysmorphie maxillofaciale ou cervicaleune dysmorphie maxillofaciale ou cervicale une pathologie crânio-faciale, cervicaleune pathologie crânio-faciale, cervicale

note : note : l’ouverture de bouche l’ouverture de bouche les critères de Mallampati les critères de Mallampati la distance de Patilla distance de Patil la perméabilité des fosses nasalesla perméabilité des fosses nasales

la distance de Patilla distance de Patilla distance de Patilla distance de Patil

appelée aussi distance appelée aussi distance thyro-mentonnièrethyro-mentonnière

elle doit-être > à 6,5 cmselle doit-être > à 6,5 cms

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4

Grade 1Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Critères de MallampatiCritères de Mallampatiet grades de Cormacket grades de Cormack

> 90°> 90°

Mobilité du rachis cervicalMobilité du rachis cervicalMobilité du rachis cervicalMobilité du rachis cervical

Intubation orotrachéaleIntubation orotrachéale Indications : Indications :

interventions sur le maxillaire supérieur interventions sur le maxillaire supérieur

et structures sus-jacentes et structures sus-jacentes

(sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)(sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire) interventions sur les parties mollesinterventions sur les parties molles glandes salivaires, chaînes ganglionnairesglandes salivaires, chaînes ganglionnaires interventions sur l'oreilleinterventions sur l'oreille amygdalectomies, adénoïdectomiesamygdalectomies, adénoïdectomies chirurgie nasalechirurgie nasale

Intubation nasotrachéaleIntubation nasotrachéale Indications :Indications :

interventions endobuccalesinterventions endobuccales interventions sur le maxillaire inférieurinterventions sur le maxillaire inférieur plus largement : interventions sur les maxillaires si plus largement : interventions sur les maxillaires si

contrôle perop de l ’articulé dentairecontrôle perop de l ’articulé dentaire Difficultés :Difficultés :

les cornetsles cornets la tache vasculairela tache vasculaire

vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazolinevasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline

l ’axe des fosses nasales est perpendiculaire au massif facial

Quelles sondes?Quelles sondes?

Sondes arméesSondes armées ne se plicaturent pasne se plicaturent pas mais danger de blessures narinairesmais danger de blessures narinaires ne résistent pas aux morsuresne résistent pas aux morsures

Sondes préformées (oro / naso trachéales)Sondes préformées (oro / naso trachéales) courbures à distance du massif facialcourbures à distance du massif facial ne s’adaptent pas à la forme de tous les visagesne s’adaptent pas à la forme de tous les visages

Sondes arméesSondes armées

Sondes préforméesSondes préformées

nasalesnasales orales

Masques laryngésMasques laryngés

StandardStandard

RenforcéRenforcéFastrachFastrach

Les avantages du ML en ORLLes avantages du ML en ORL

absence de nécessité de curarisation absence de nécessité de curarisation dissection nerveuse dissection nerveuse

remplace le tamponnement pharyngéremplace le tamponnement pharyngé diminution du nombre d'épisodes de toux diminution du nombre d'épisodes de toux

chirurgie de l'oreillechirurgie de l'oreille bien toléré au réveilbien toléré au réveil

chirurgie nasale chirurgie nasale

Les inconvénients du ML en ORLLes inconvénients du ML en ORL

il ne remplace pas une intubation nasaleil ne remplace pas une intubation nasale utilisation délicate ou impossible en cas de trismusutilisation délicate ou impossible en cas de trismus obstruction possible si flexion importante du couobstruction possible si flexion importante du cou risque de déplacement per opératoirerisque de déplacement per opératoire

-------------- ventilation contrôlée limitée à des pressions ventilation contrôlée limitée à des pressions

d'insufflation < à 15 - 20 cm d'eau d'insufflation < à 15 - 20 cm d'eau • risque de fuites autour du masquerisque de fuites autour du masque• risque de distension gastriquerisque de distension gastrique• risque d'inhalation risque d'inhalation

Les indications du ML en ORLLes indications du ML en ORL Amygdalectomies - AdénoïdectomiesAmygdalectomies - Adénoïdectomies Pharyngoplasties - UVPP Pharyngoplasties - UVPP Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo)Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo) Chirurgie de l'oreille Chirurgie de l'oreille RhinoplastieRhinoplastie Chirurgie endonasaleChirurgie endonasale Thyroïdectomies, glandes salivairesThyroïdectomies, glandes salivaires Fibroscopies bronchiquesFibroscopies bronchiques Aide à l'intubation difficileAide à l'intubation difficile

Protection per-op des VASProtection per-op des VAS Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)

protège :protège : - des sécrétions salivaires, du sang- des sécrétions salivaires, du sang

- du liquide de lavage- du liquide de lavage

- des débris osseux ou dentaires- des débris osseux ou dentaires participe à la prévention les vomissementsparticipe à la prévention les vomissements participe au maintien de la sonde d'intubationparticipe au maintien de la sonde d'intubation

mèches à prostatemèches à prostate épongeséponges

à retirer avant extubation ou avant passage en SSPIà retirer avant extubation ou avant passage en SSPI

fil de rappel obligatoire +++fil de rappel obligatoire +++

Fixation de la sonde d'intubationFixation de la sonde d'intubation

les adhésifs peuvent :les adhésifs peuvent : gêner le chirurgien gêner le chirurgien être décollés par l'humiditéêtre décollés par l'humidité

si besoin fixation par :si besoin fixation par : un cordon passant derrière la têteun cordon passant derrière la tête un fil à travers la cloison si int. nasaleun fil à travers la cloison si int. nasale un fil fixé sur une dent si int. oraleun fil fixé sur une dent si int. orale

Protection oculaire impérative

larmes artificielleslarmes artificielles gel lacrymal unidosegel lacrymal unidose occlusion palpébrale parfaiteocclusion palpébrale parfaite tarsorraphie si besointarsorraphie si besoin

Position de la têtePosition de la tête

utilisation d ’un rond de têteutilisation d ’un rond de tête ou d ’une têtièreou d ’une têtière en mobilisant la tête en mobilisant la tête

on vérifie qu’il n ’y a pas de tension on vérifie qu’il n ’y a pas de tension

sur la sonde d ’intubationsur la sonde d ’intubation

Champs opératoiresChamps opératoires

à la pose des champs : à la pose des champs : s ’assurer qu ’ils ne sont pas collés s ’assurer qu ’ils ne sont pas collés

sur la sonde d ’intubationsur la sonde d ’intubation

au déchampage : au déchampage : vigilance ++vigilance ++

Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire

la cliniquela clinique la main (coloration)la main (coloration) l 'amplitude thoraciquel 'amplitude thoracique l 'auscultationl 'auscultation

monitorage du circuitmonitorage du circuit débranchement débranchement

alarme pression bassealarme pression basse spirométriespirométrie

coudure de la sondecoudure de la sonde alarme pression hautealarme pression haute

Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire Capnographie : Capnographie :

permet de détecter :permet de détecter : une intubation œsophagienneune intubation œsophagienne une extubation per-opératoireune extubation per-opératoire une déconnexion du circuitune déconnexion du circuit une hypo ou hyper ventilation, une apnéeune hypo ou hyper ventilation, une apnée une embolie gazeuse : baisse rapide de la PETCO2une embolie gazeuse : baisse rapide de la PETCO2

Oxymétrie de poulsOxymétrie de pouls

détection d'une intubation sélective :détection d'une intubation sélective :

chute rapide mais modérée de la SpO2chute rapide mais modérée de la SpO2

Surveillance post-opératoire U.S.P.I.Surveillance post-opératoire U.S.P.I. Surveillance habituelle :Surveillance habituelle :

ventilatoire, hémodynamiqueventilatoire, hémodynamique saignementsaignement douleurdouleur

Mais aussi :Mais aussi : vitalité des lambeauxvitalité des lambeaux prévention des vomissementsprévention des vomissements aspiration des mucosités, du sang (SG)aspiration des mucosités, du sang (SG) évolution des œdèmesévolution des œdèmes

Extubation Extubation

si intubation difficile avec liberté des VAS si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil compromise au réveil

ou si ré interventions multiples prévuesou si ré interventions multiples prévues

TRACHEOTOMIETRACHEOTOMIE canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley)canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley) aspirations, aérosols, soins de canule +++aspirations, aérosols, soins de canule +++

Canule fenêtrée pour trachéotomie,à ballonnet basse pressionCanule fenêtrée pour trachéotomie,à ballonnet basse pression

Extubation Extubation

si liberté des VAS incertainesi liberté des VAS incertaine extubation chez un malade CONSCIENTextubation chez un malade CONSCIENT préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 = 1 )préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 = 1 ) test de fuite autour de la sondetest de fuite autour de la sonde extubation sous fibroscopie ou sur guide extubation sous fibroscopie ou sur guide

( Guide de Cook …)( Guide de Cook …)

Réduction du saignementRéduction du saignementPhysiopathologie du saignementPhysiopathologie du saignement

Tête + cou = 1/3 du débit sanguin totalTête + cou = 1/3 du débit sanguin total 3 types de saignement :3 types de saignement :

Artériolaire Artériolaire : : résistances périphériques, résistances périphériques,

débit cardiaquedébit cardiaque Veineux Veineux : : retour veineuxretour veineux Capillaire Capillaire : : sphincters précapillaires sphincters précapillaires

(inflammation, tonus local, PCO2)(inflammation, tonus local, PCO2)

Réduction du saignementRéduction du saignement

chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomesostéotomies, chirurgie des angiomes

en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants plaquetaires (aspirine, Ticlid plaquetaires (aspirine, Ticlid ®®, Plavix , Plavix ®) ®)

1/ anesthésie locale + adrénaline1/ anesthésie locale + adrénaline AL + vasoconstricteur local, coopération du patientAL + vasoconstricteur local, coopération du patient

2/ anesthésie locale + sédation (DZA ou NLA)2/ anesthésie locale + sédation (DZA ou NLA) risque d'hypoventilation, d'inhalationrisque d'hypoventilation, d'inhalation effet annulé par l'hypercapnieeffet annulé par l'hypercapnie monitorage +++, USPImonitorage +++, USPI

3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée ventilation contrôléeventilation contrôlée stabilité et profondeur de l'anesthésie pour stabilité et profondeur de l'anesthésie pour

diminuer la réponse sympathiquediminuer la réponse sympathique la narcose : les halogénés, le propofolla narcose : les halogénés, le propofol l’analgésie : le remifentanill’analgésie : le remifentanil

ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANEISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE peu de tr. du rythme même avec adrénalinepeu de tr. du rythme même avec adrénaline

adré + halogénés = tr.du rythmes possiblesadré + halogénés = tr.du rythmes possibles adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mnadré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn doses d'adrénaline maximales par injection:doses d'adrénaline maximales par injection:

– 1,5 µg / kg avec l'halothane1,5 µg / kg avec l'halothane– 5,4 µg / kg avec l'isoflurane5,4 µg / kg avec l'isoflurane

conservation du débit cardiaqueconservation du débit cardiaque vasodilatation périphériquevasodilatation périphérique mais parfois tachycardie sans hypotensionmais parfois tachycardie sans hypotension

- vérifier l'analgésie ( rémifentanil )- vérifier l'analgésie ( rémifentanil )- puis si besoin utiliser des hypotenseurs- puis si besoin utiliser des hypotenseurs

PROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOCPROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOC

Ventilation contrôléeVentilation contrôlée entrave au retour veineuxentrave au retour veineux adapter le rapport I / E = 1 / 2,5adapter le rapport I / E = 1 / 2,5 permet un contrôle précis de la capniepermet un contrôle précis de la capnie

Influence de la postureInfluence de la posture proclive de 15 à 25 ºproclive de 15 à 25 º la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5

cm par rapport au cœur cm par rapport au cœur risque d'hypo perfusion cérébralerisque d'hypo perfusion cérébrale possibilité de pressions nulles ou négativespossibilité de pressions nulles ou négatives

dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

Influence de la postureInfluence de la posture

la PA carotidienne la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœurbaisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur

les règles de l'hypotension contrôlée :les règles de l'hypotension contrôlée : rester dans les limites de la régulation du DSCrester dans les limites de la régulation du DSC

PA moyenne > 65 mmhgPA moyenne > 65 mmhg normocapnienormocapnie

respect des contre-indicationsrespect des contre-indications sujets âgés, souffle carotidiensujets âgés, souffle carotidien sujets dysautonomiques (diabétiques)sujets dysautonomiques (diabétiques) insuffisance vasculaire cérébraleinsuffisance vasculaire cérébrale

monitorage de la pression du ballonnetmonitorage de la pression du ballonnet

Monitorage de la pression du ballonnetMonitorage de la pression du ballonnet

Pression à ne pas dépasser :

24 - 30 cm H2O

18 - 22 mm Hg

Pression à ne pas dépasser :

24 - 30 cm H2O

18 - 22 mm Hg

Anesthésie avec N2OAnesthésie avec N2O

Prévention des NVPOPrévention des NVPO

chirurgie de l’oreillechirurgie de l’oreille chirurgie endonasaleschirurgie endonasales amygdalectomiesamygdalectomies chirurgie maxillo facialechirurgie maxillo faciale

Prévention des NVPOPrévention des NVPO en per op : en per op :

anesthésie au propofol en AIVOCanesthésie au propofol en AIVOC préférer les ALR aux morphiniquespréférer les ALR aux morphiniques ne pas utiliser N2One pas utiliser N2O éviter la déglutition des sangéviter la déglutition des sang

en début d ’intervention en début d ’intervention déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVDdéxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD

en fin d ’intervention : en fin d ’intervention : dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVDondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD

Prévention des NVPOPrévention des NVPOFACTEUR DE RISQUE :FACTEUR DE RISQUE :

• Femme ………………………………………Femme ……………………………………… 1 point1 point Total Total• Non fumeur …………………………………Non fumeur ………………………………… 1 point1 point• Atcds de mal des transport ou de NVPO …Atcds de mal des transport ou de NVPO … 1 point1 point• Morphiniques post opératoires ……………Morphiniques post opératoires …………… 1 point1 point 0…4 0…4 pointspoints

PROPHYLAXIE AU BLOC :PROPHYLAXIE AU BLOC :

0 ou 1 point0 ou 1 point 2 points 2 points 3 ou 4 points 3 ou 4 points

Risque 0Risque 0 Risque 1 Risque 1 Risque 2 Risque 2

Dexaméthasone : 4 à 8 mg Dexaméthasone : 4 à 8 mg Pas de prophylaxiePas de prophylaxie Dropéridol Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg + Dropéridol + Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg

+ Odansétron : 4mg+ Odansétron : 4mgTRAITEMENT EN SSPI :TRAITEMENT EN SSPI :

Dropéridol Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mg Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mgSi échec après 15 mn :Si échec après 15 mn :Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mg

FACTEUR DE RISQUE :FACTEUR DE RISQUE : • Femme ………………………………………Femme ……………………………………… 1 point1 point Total Total• Non fumeur …………………………………Non fumeur ………………………………… 1 point1 point• Atcds de mal des transport ou de NVPO …Atcds de mal des transport ou de NVPO … 1 point1 point• Morphiniques post opératoires ……………Morphiniques post opératoires …………… 1 point1 point 0…4 0…4 pointspoints

PROPHYLAXIE AU BLOC :PROPHYLAXIE AU BLOC :

0 ou 1 point0 ou 1 point 2 points 2 points 3 ou 4 points 3 ou 4 points

Risque 0Risque 0 Risque 1 Risque 1 Risque 2 Risque 2

Dexaméthasone : 4 à 8 mg Dexaméthasone : 4 à 8 mg Pas de prophylaxiePas de prophylaxie Dropéridol Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg + Dropéridol + Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg

+ Odansétron : 4mg+ Odansétron : 4mgTRAITEMENT EN SSPI :TRAITEMENT EN SSPI :

Dropéridol Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mg Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mgSi échec après 15 mn :Si échec après 15 mn :Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mg

L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)

EE IIMM

Schéma de l'oreille moyenneSchéma de l'oreille moyenne

le marteau (1)le marteau (1)

l'enclume (2) l'enclume (2)

l'étrier (3) l'étrier (3)

le tympan (4)le tympan (4)

la fenêtre ronde (5) la fenêtre ronde (5)

la trompe d'Eustache (6)la trompe d'Eustache (6)

la fenêtre ovalela fenêtre ovale sur laquelle sur laquelle s'applique s'applique la platine de l'étrier la platine de l'étrier (3)(3)

Chirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreille les interventions :les interventions :

myringotomies et pose de DTT (yoyos)myringotomies et pose de DTT (yoyos) microchirurgie de l ’oreille moyennemicrochirurgie de l ’oreille moyenne

pour otite chronique (choléstéatome): pour otite chronique (choléstéatome): • antro-atticotomie, évidemment mastoïdienantro-atticotomie, évidemment mastoïdien• tympanoplastie si oreille sèchetympanoplastie si oreille sèche

si otospongiose :si otospongiose :• ossiculoplastie par prothèse, ossiculoplastie par prothèse, • stapédectomie (ablation de l ’étrier)stapédectomie (ablation de l ’étrier)

neurinome de l’acoustiqueneurinome de l’acoustique neurofibrome bénin de la VIIIneurofibrome bénin de la VIIIee paire crânienne paire crânienne

OssiculoplastieOssiculoplastieOssiculoplastieOssiculoplastie

1 - marteau1 - marteau

2 - encoche pour le marteau2 - encoche pour le marteau

3 - tête de la prothèse3 - tête de la prothèse

4 - fût de la prothèse4 - fût de la prothèse

5 - tendon stapédien (étrier)5 - tendon stapédien (étrier)

Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de l'étier.Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de l'étier.

CholestéatomeCholestéatomeou épidermose de l'oreille moyenneou épidermose de l'oreille moyenne

par invagination d'épithélium de la par invagination d'épithélium de la membrane tympanique, formant ainsi membrane tympanique, formant ainsi une poche de rétraction une poche de rétraction

par migration à partir des berges par migration à partir des berges d'une perforation marginale d'une perforation marginale l'épiderme envahi la caisse du l'épiderme envahi la caisse du tympan.tympan.

Il est exceptionnellement primitif, Il est exceptionnellement primitif, congénital, par inclusion épidermique congénital, par inclusion épidermique

à partir de restes branchiaux.à partir de restes branchiaux.

Le cholestéatome Le cholestéatome

Souvent des paillettesSouvent des paillettes

blanches sèchesblanches sèches

s'échappent d'une larges'échappent d'une large

destruction du tympan destruction du tympan

et du conduit osseuxet du conduit osseux

Le cholestéatome Le cholestéatome

Quelquefois, l'examen Quelquefois, l'examen ne montre qu'une ne montre qu'une petite croûtelle brune petite croûtelle brune purulente sur la partie purulente sur la partie postérieure du tympan, postérieure du tympan, sous laquelle se cache sous laquelle se cache une perforation une perforation minuscule.minuscule.

Chirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreille chirurgie céphaliquechirurgie céphalique réduction du saignementréduction du saignement antibioprophylaxie : antibioprophylaxie :

rien si oreille sècherien si oreille sèche si otorrhées : AB adaptés aux germes (pseudomonas)si otorrhées : AB adaptés aux germes (pseudomonas)

contrôle des pressions intra-auriculairescontrôle des pressions intra-auriculaires le N2O est 34 fois + diffusible que l'azotele N2O est 34 fois + diffusible que l'azote arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffearrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe

prévenir les vomissements post-opprévenir les vomissements post-op

Coupe frontale des sinusCoupe frontale des sinusCoupe frontale des sinusCoupe frontale des sinus

maxillaire supérieurmaxillaire supérieur

sinus maxillairesinus maxillaire

Sinus ethmoïdalSinus ethmoïdal

Coupe sagittale des sinusCoupe sagittale des sinusCoupe sagittale des sinusCoupe sagittale des sinus

sinus frontalsinus frontalsinus frontalsinus frontal

cellulescellulesethmoïdalesethmoïdalesmoyennesmoyennes

sinus sphénoïdalsinus sphénoïdalsinus sphénoïdalsinus sphénoïdal

orifice trompe d ’Eustacheorifice trompe d ’Eustacheorifice trompe d ’Eustacheorifice trompe d ’Eustache

ostium ostium du sinus frontaldu sinus frontal

ostium ostium du sinus maxillairedu sinus maxillaire

Chirurgie du nez et des sinusChirurgie du nez et des sinus

les interventions :les interventions :• turbinectomies turbinectomies

• méatotomiesméatotomies

• septoplasties septoplasties

• rhinoplastiesrhinoplasties

• polypes nasauxpolypes nasaux

• cancer des sinuscancer des sinus

Chirurgie du nez et des sinusChirurgie du nez et des sinus chirurgie céphaliquechirurgie céphalique réduction du saignementréduction du saignement

application locale de vasoconstricteursapplication locale de vasoconstricteurs mèches naphazolinéesmèches naphazolinées

antibioprophylaxie :antibioprophylaxie : seulement si greffes dans les rhinoplastiesseulement si greffes dans les rhinoplasties ou tumeurs de sinusou tumeurs de sinus

gène respiratoire au réveil à cause des mèchesgène respiratoire au réveil à cause des mèches agitation post-op au moment de l ’extubationagitation post-op au moment de l ’extubation

• intérêt du masque laryngéintérêt du masque laryngé• guedel pour faciliter la respiration buccaleguedel pour faciliter la respiration buccale

Maladie de WidalMaladie de Widal

terrain allergiqueterrain allergique asthmeasthme allergie à l'aspirineallergie à l'aspirine polypose nasalepolypose nasale

PM par hydroxyzinePM par hydroxyzine AG profonde pour éviter les bronchospasmesAG profonde pour éviter les bronchospasmes éviter les curareséviter les curares pas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoirepas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoire

En France : 2 méthodes d'amygdalectomieEn France : 2 méthodes d'amygdalectomie SluderSluder

guillotine les amygdalesguillotine les amygdales enfant en position assiseenfant en position assise très rapidetrès rapide pas d'hémostasepas d'hémostase

DissectionDissection plus lenteplus lente hémostase chirurgicalehémostase chirurgicale sous intubationsous intubation

AmygdalectomieAmygdalectomie

Amygdalectomie au SluderAmygdalectomie au SluderAmygdalectomie au SluderAmygdalectomie au Sluder

Les risques de la méthode de SluderLes risques de la méthode de Sluder

Hémorragies per et post-opHémorragies per et post-op Inhalation, LaryngospasmeInhalation, Laryngospasme HypoxieHypoxie Troubles du rythmeTroubles du rythme

Amygdalectomie Amygdalectomie par par

dissectiondissection

Amygdalectomie Amygdalectomie par par

dissectiondissection

AmygdalectomieConsultation préopératoireAmygdalectomieConsultation préopératoire

troubles hémostase troubles hémostase • atcds, bilan récent, ex. cliniqueatcds, bilan récent, ex. clinique• prises de salicylésprises de salicylés• bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ?bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ?• Groupe + RAIGroupe + RAI

hypertrophie amygdaliennehypertrophie amygdalienne• gêne à la ventilation au masquegêne à la ventilation au masque• gêne à l'intubation, au MLgêne à l'intubation, au ML

Infection des VASInfection des VAS• laryngospasmes et désaturations X 4laryngospasmes et désaturations X 4

AG + Intubation orotrachéaleAG + Intubation orotrachéale la sonde se glisse dans la spatule du Boyle-Davisla sonde se glisse dans la spatule du Boyle-Davis patient en position de Rose (glotte au zénith)patient en position de Rose (glotte au zénith)

léger procliveléger proclive tête en hyper extensiontête en hyper extension

pas de packingpas de packing

Anesthésie pour amygdalectomieAnesthésie pour amygdalectomie

chez l'enfant :chez l'enfant : induction au masqueinduction au masque abord veineuxabord veineux intubation +/- curaresintubation +/- curares extubation extubation

sous AG profondesous AG profonde ou réveil completou réveil complet

antalgiques post-op antalgiques post-op débutés per-opdébutés per-op

chez l’adulte :chez l’adulte : abord veineuxabord veineux induction induction intubation +/- curaresintubation +/- curares extubation après réveil extubation après réveil

completcomplet antalgiques post-op antalgiques post-op

débutés per-opdébutés per-op

ML et amygdalectomieML et amygdalectomie

diminution du nombre d'épisodes de touxdiminution du nombre d'épisodes de toux moins de broncho et laryngospasmesmoins de broncho et laryngospasmes meilleure étanchéité que la sonde meilleure étanchéité que la sonde

d'intubationd'intubation mais risque de déplacement per opératoiremais risque de déplacement per opératoire

à réserver aux enfants enrhumésà réserver aux enfants enrhumés

Amygdalectomie sous masque laryngé

Anesthésie pour amygdalectomieAnesthésie pour amygdalectomie

Entretien : réveil rapide sans Entretien : réveil rapide sans dépression respiratoiredépression respiratoire

halogénés : sévoflurane, isoflurane, desfluranehalogénés : sévoflurane, isoflurane, desflurane propofol : moins de vomissements post-oppropofol : moins de vomissements post-op

Analgésie :Analgésie : alfentanil : 20 à 40 µg / kgalfentanil : 20 à 40 µg / kg Remifentanil : 0.25 µg / kg /mnRemifentanil : 0.25 µg / kg /mn

Amygdalectomiedouleur post-op (1)

Paracétamol :Paracétamol : PerfalganPerfalgan®® 1g x 4 / 24h chez l'adulte 1g x 4 / 24h chez l'adulte DafalganDafalgan®® (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant

Néfopam :Néfopam : AcupanAcupan®® 120 mg / 24h chez l'adulte 120 mg / 24h chez l'adulte

Tramadol :Tramadol : Contramal Contramal ®® LP 100 à 200mg x 2 / 24h LP 100 à 200mg x 2 / 24h

Pas d ’AINS après amygdalectomie car saignementPas d ’AINS après amygdalectomie car saignement

Amygdalectomie douleur post-op (2)

Corticoïdes :Corticoïdes : SolumédrolSolumédrol®® IV (0,5 à 1 mg / kg)IV (0,5 à 1 mg / kg) SolupredSolupred®® per os (1mg / kg) per os (1mg / kg)

Morphiniques : Morphiniques : NubainNubain®® IV ou SC ( 0,2 mg / kg) IV ou SC ( 0,2 mg / kg) Morphine IV ou SC (50µg / kg)Morphine IV ou SC (50µg / kg)

Complications des amygdalectomies

Vomissements : 75% des enfantsVomissements : 75% des enfants propofol per-op, Vidange de l'estomacpropofol per-op, Vidange de l'estomac dropéridol (70µg / kg)dropéridol (70µg / kg) déxaméthasonedéxaméthasone odansétronodansétron

Hémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipesHémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipes dans les 6 premières heures (ambulatoire ?)dans les 6 premières heures (ambulatoire ?) si ré intervention : estomac pleinsi ré intervention : estomac plein

Anesthésie pour adénoïdectomieAnesthésie pour adénoïdectomie

chez l'enfant : Faut-il intuber ?chez l'enfant : Faut-il intuber ? durée < 1 mndurée < 1 mn en décubitus dorsalen décubitus dorsal monitorage monitorage induction au masque puis abord veineuxinduction au masque puis abord veineux maintenir une VSmaintenir une VS si ML : écarteur de Boyle Davissi ML : écarteur de Boyle Davis PLS dès que possiblePLS dès que possible

Uvulo-palato-pharyngoplastiechirurgie du ronflement

1 - gain par raccourcissement du voile1 - gain par raccourcissement du voile

2 - gain transversal2 - gain transversal

Uvulo-palato-pharyngoplastieUvulo-palato-pharyngoplastie

Problèmes anesthésiquesProblèmes anesthésiques HTA, obésité, apnée du sommeil…HTA, obésité, apnée du sommeil… intubation difficile ? intubation difficile ?

Chariot d ’intubation difficile à proximitéChariot d ’intubation difficile à proximité

même installation que pour l ’amygdalectomiemême installation que pour l ’amygdalectomie douleur post-opératoiredouleur post-opératoire saignement post-opératoiresaignement post-opératoire si apnée du sommeil :si apnée du sommeil :

Surveillance en USPI,Surveillance en USPI, CPAP...CPAP...

Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL

Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL Buts de l'endoscopie :Buts de l'endoscopie :

examinerexaminerliberté des VASliberté des VAS

biopsierbiopsier risque de saignement, d'inhalationrisque de saignement, d'inhalation

protection de l'arbre trachéo-protection de l'arbre trachéo-bronchiquebronchique

intervenirintervenir microchirurgie, chirurgie au lasermicrochirurgie, chirurgie au laser

immobilité des cordes vocalesimmobilité des cordes vocales ablation de corps étrangersablation de corps étrangers

Un problème : l ’obstruction des VASUn problème : l ’obstruction des VAS en Pré op : en Pré op :

en faire le diagnostic (tumeur, œdème…)en faire le diagnostic (tumeur, œdème…) attention à la prémédicationattention à la prémédication

en Per op :en Per op : ne pas gêner le chirurgienne pas gêner le chirurgien en Post op :en Post op : œdème, saignementœdème, saignement

baisse du tonus les muscles laryngésbaisse du tonus les muscles laryngés risque d'inhalationrisque d'inhalation risque de dyspnée aiguërisque de dyspnée aiguë

problèmes anesthésiques :problèmes anesthésiques : Instabilité cardiovasculaireInstabilité cardiovasculaire

Endoscopie ORL = Intubation de 10 à 40 minEndoscopie ORL = Intubation de 10 à 40 min Arrêt brutal de la stimulation douloureuse enArrêt brutal de la stimulation douloureuse en

fin d'interventionfin d'intervention

Anesthésie profondeAnesthésie profonde

et et rapidement réversiblerapidement réversible

Endoscopie en ORL Endoscopie en ORL

Méthodes d'anesthésie (1) :Méthodes d'anesthésie (1) :

AL : AL : inconfort du patient inconfort du patient

coopération +++coopération +++

inconfort de l'ORLinconfort de l'ORL mouvements respiratoiresmouvements respiratoires mobilité des cordes vocalemobilité des cordes vocale

AL + NLA ou DZAAL + NLA ou DZA

ou AL + sédation propofol :ou AL + sédation propofol : inconfort de l'anesthésisteinconfort de l'anesthésiste

hypoventilation, inhalationhypoventilation, inhalation

inconfort de l'ORLinconfort de l'ORL mouvements respiratoiresmouvements respiratoires mobilité des cordes vocalesmobilité des cordes vocales

Endoscopie en ORL Endoscopie en ORL

AG + curarisation :AG + curarisation : immobilité des cordes vocalesimmobilité des cordes vocales mais ventilation difficilemais ventilation difficile

2 types de ventilation possibles :2 types de ventilation possibles : intubation par une sonde MLT n° 4 à 6intubation par une sonde MLT n° 4 à 6

+ ventilation classique+ ventilation classique jet ventilationjet ventilation

à fréquence normale : injecteur de Sandersà fréquence normale : injecteur de Sanders

à haute fréquence (JVHF) : Acutronic à haute fréquence (JVHF) : Acutronic MISTRALMISTRAL

Jet-ventilationJet-ventilation

Permet la ventilation à travers Permet la ventilation à travers

des injecteurs de petit diamètre (14G)des injecteurs de petit diamètre (14G)

Jet-ventilationJet-ventilationJet-ventilationJet-ventilation

1- ventilation intercricothyroïdienne1- ventilation intercricothyroïdienne

2- ventilation pré-trachéale2- ventilation pré-trachéale

3- ventilation trans-glottique3- ventilation trans-glottique

ventilation pré-trachéale :ventilation pré-trachéale : injecteur fixé sur la spatule du laryngoscopeinjecteur fixé sur la spatule du laryngoscope

doit être dans l'axe de la glottedoit être dans l'axe de la glotte risque d'inhalation +++ sang, sécrétionsrisque d'inhalation +++ sang, sécrétions efficacité de la ventilation incertaineefficacité de la ventilation incertaine

Ventilation pré-trachéaleVentilation pré-trachéale

ventilation trans-glottique :ventilation trans-glottique : par sonde d'aspiration n°12 effet fouetpar sonde d'aspiration n°12 effet fouet par un "injectoflex"par un "injectoflex" par canal latéral d'un bronchoscopepar canal latéral d'un bronchoscope

Ventilation trans-glottiqueVentilation trans-glottique

Jet-ventilationJet-ventilation Ventilation intercricothyroïdienneVentilation intercricothyroïdienne

cathéter court : Cook 14Gcathéter court : Cook 14G cathéter long vasculaire avec desilet 14G :cathéter long vasculaire avec desilet 14G :

introduit sur 10 à 13 cmintroduit sur 10 à 13 cm pour arriver à 2 cm de la carènepour arriver à 2 cm de la carène

canule de Ravussin 13Gcanule de Ravussin 13G

complication : le BAROTRAUMATISMEcomplication : le BAROTRAUMATISME emphysème sous-cutané, médiastinalemphysème sous-cutané, médiastinal pneumothoraxpneumothorax ponction veineuseponction veineuse

Catheter Transtracheal de COOK

Canule de RavussinCanule de Ravussin

Ventilation transtrachéale intercricothyroïdienneVentilation transtrachéale intercricothyroïdienne

Vue latérale du larynxVue latérale du larynxVue latérale du larynxVue latérale du larynx

Ponction de la membrane Ponction de la membrane intercricothyroïdienne intercricothyroïdienne

Par l'injecteur de Sanders (Manujet)Par l'injecteur de Sanders (Manujet) à commande manuelleà commande manuelle à fréquence normaleà fréquence normale inconvénients :inconvénients :

volume courant imprécisvolume courant imprécis pas de monitorage des pressions pas de monitorage des pressions effet venturi maximumeffet venturi maximum

BAROTRAUMATISME, BAROTRAUMATISME, INHALATIONINHALATION

« MANUJET »« MANUJET »

KIT DE JET VENTILATION MANUELLEKIT DE JET VENTILATION MANUELLEAVEC LIMITATEUR DE PRESSIONAVEC LIMITATEUR DE PRESSION

Jet-ventilateur - Acutronic MISTRALJet-ventilateur - Acutronic MISTRAL

principe : une valve solénoïde tronçonne un flux principe : une valve solénoïde tronçonne un flux gazeux de 3 à 5 barsgazeux de 3 à 5 bars

réglages : réglages : fréquence de 10 à 600 par minfréquence de 10 à 600 par min temps inspiratoire de 20 à 60 %temps inspiratoire de 20 à 60 % débit de 0 à 60 litres / mindébit de 0 à 60 litres / min volume courant de 0 à 990 mlvolume courant de 0 à 990 ml

monitorage en utilisation ORL :monitorage en utilisation ORL : pression de fin d'expiration en jet line (EEP)pression de fin d'expiration en jet line (EEP) à travers le connecteurà travers le connecteur

Jet-ventilateur - Acutronic MISTRALJet-ventilateur - Acutronic MISTRAL

Principes du jet ventilateurPrincipes du jet ventilateur

effeteffet

2,5 à 4 bar2,5 à 4 bar

venturiventuri

inadéquation entre le temps de relaxation du inadéquation entre le temps de relaxation du poumon et le temps imparti à l'expirationpoumon et le temps imparti à l'expiration

Réglages du ventilateur pour les endoscopies Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORLORL

Pression de travailPression de travail : entre 2,5 et 4 barr: entre 2,5 et 4 barr Temps inspiratoireTemps inspiratoire : 20 à 30 % du cycle: 20 à 30 % du cycle FréquenceFréquence : 150 par min: 150 par min FiO2 :FiO2 : - habituelle- habituelle : = 1 : = 1

- si laser- si laser : = 0.30 ( pas de N2O ): = 0.30 ( pas de N2O )

AG pour endoscopie ORL (1)AG pour endoscopie ORL (1)

induction :induction : Propofol : durée d'action courtePropofol : durée d'action courte

la réactivité des VAS serait dépriméela réactivité des VAS serait déprimée Hypnomidate : sujets fragilesHypnomidate : sujets fragiles Morphiniques obligatoires (prévention HTA)Morphiniques obligatoires (prévention HTA)

alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte)alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte)

entretien :entretien : si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil

(en mode AIVOC ou (en mode AIVOC ou SAP) SAP)

si intubation : halogénés possiblessi intubation : halogénés possibles

AG pour endoscopie ORL (2)AG pour endoscopie ORL (2) curarisation :curarisation :

elle peut-être souvent évitée par l ’association Propofol - Rémifentanil elle peut-être souvent évitée par l ’association Propofol - Rémifentanil - AL- AL

parfois nécessaire :parfois nécessaire : si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales)si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales) en cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilationen cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilation

quel curare ?quel curare ? succinylcholine :succinylcholine :

dépolarisant d’action rapide, brève, intense dépolarisant d’action rapide, brève, intense vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium :vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium :

non dépolarisants (1/2 vie plus longue)non dépolarisants (1/2 vie plus longue) doses nécessaires importantesdoses nécessaires importantes

monitorage de la décurarisationmonitorage de la décurarisation

Chirurgie au laserChirurgie au laser

Traitement de petites tumeurs et sténoses des VASTraitement de petites tumeurs et sténoses des VAS le risque : l'incendie => FiO2 < 40%, pas de N2Ole risque : l'incendie => FiO2 < 40%, pas de N2O 2 types de ventilation : 2 types de ventilation :

1/ intubation 1/ intubation • sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet • sondes recouvertes d'un film d'aluminiumsondes recouvertes d'un film d'aluminium• sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physiosondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio

2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT

Sonde trachéale pour chirurgie laserSonde trachéale pour chirurgie laserSonde trachéale pour chirurgie laserSonde trachéale pour chirurgie laser

Coupe transversale du larynxCoupe transversale du larynx

le déplacement de l ’os le déplacement de l ’os hyoïde en avant libère hyoïde en avant libère les voies aériennes en les voies aériennes en redressant l ’épiglotteredressant l ’épiglotte

Vue latérale du larynxVue latérale du larynxVue latérale du larynxVue latérale du larynx

Obstruction des VASObstruction des VAS recherche de tr. fonctionnelsrecherche de tr. fonctionnels

dysphonie, dyspnée inspiratoire, dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, raucité de la voixstridor, raucité de la voix dysphagie hautedysphagie haute

laryngoscopie indirecte par l' ORLlaryngoscopie indirecte par l' ORL scanner : œdème, infiltrationscanner : œdème, infiltration évaluation de la difficulté d'intubationévaluation de la difficulté d'intubation

Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (1) Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (1)

Anesthésie en cancérologie Anesthésie en cancérologie

si obstruction importante : si obstruction importante :

pas de sédation ni AG pas de sédation ni AG

avant contrôle des VASavant contrôle des VAS

la fonction pulmonairela fonction pulmonaire

souvent bronchite chronique associéesouvent bronchite chronique associée recherche d'une pneumopathie (inhalation?)recherche d'une pneumopathie (inhalation?) évaluation de la fonction respiratoireévaluation de la fonction respiratoire

dyspnée, toux, expectorationsdyspnée, toux, expectorations Gaz du sang, E.F.RGaz du sang, E.F.R

surtout si laryngectomie partiellesurtout si laryngectomie partielle

l’état cardio-vasculairel’état cardio-vasculaire

recherche d'une atteinte poly artériellerecherche d'une atteinte poly artérielle

atcds : cœur, cerveau, artèresatcds : cœur, cerveau, artères

clinique : angor, claudication, soufflesclinique : angor, claudication, souffles

ex.compl : ECG (d'effort), Doppler ex.compl : ECG (d'effort), Doppler cervicalcervical

Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (4)

l’état générall’état général

tabagisme : tabagisme : poumons, vaisseauxpoumons, vaisseaux éthylisme :éthylisme : foie, hémostase, psychismefoie, hémostase, psychisme dénutrition :dénutrition : désordres ioniques,désordres ioniques,

carence en vitamines.carence en vitamines.

la douleurla douleur

évaluation de l ’intensitéévaluation de l ’intensité identification des mécanismes physiologiquesidentification des mécanismes physiologiques

douleurs par excès de nociceptiondouleurs par excès de nociception douleurs neurogènedouleurs neurogène

dimensions psychosociales de la douleurdimensions psychosociales de la douleur traitements en cours ou à mettre en œuvretraitements en cours ou à mettre en œuvre

Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (5)

Les interventions en cancérologie (1)Les interventions en cancérologie (1)

endoscopies et biopsiesendoscopies et biopsies

évidements ganglionnaires : évidements ganglionnaires : radicaux si résection de la veine jug.int.radicaux si résection de la veine jug.int. bradycardie si stimulation du glomus carotidienbradycardie si stimulation du glomus carotidien parfois hémorragiquesparfois hémorragiques

Cancer in situ de la CV droiteCancer in situ de la CV droite

Curage ganglionnaire cervicalCurage ganglionnaire cervicalCurage ganglionnaire cervicalCurage ganglionnaire cervical

Les interventions en cancérologie (2) Les interventions en cancérologie (2) laryngectomies partielles : C.I. : Ins. Resp. laryngectomies partielles : C.I. : Ins. Resp.

cordectomiecordectomie frontolatéralefrontolatérale hémilaryngectomiehémilaryngectomie cricohyoïdopexiecricohyoïdopexie

troubles de la déglutition en post-opératoire + troubles de la déglutition en post-opératoire + + ++ +

rééducation alimentaire très longue rééducation alimentaire très longue

parfois gastrostomie d ’alimentation parfois gastrostomie d ’alimentation

(mise en place dès le pré-op)(mise en place dès le pré-op)

Les interventions en cancérologie (3)Les interventions en cancérologie (3)Les interventions en cancérologie (3)Les interventions en cancérologie (3)

pharyngo-laryngectomies totales :pharyngo-laryngectomies totales : trachéostomie définitivetrachéostomie définitive pas de fausses routespas de fausses routes mais rééducation vocalemais rééducation vocale

pelvimandibulectomies :pelvimandibulectomies : touche le plancher buccaltouche le plancher buccal interruptrice si résection mandibulaireinterruptrice si résection mandibulaire

buccopharyngectomies transmaxillaires :buccopharyngectomies transmaxillaires : lésions amygdale et base de languelésions amygdale et base de langue souvent lambeaux myocutanés de fermeturesouvent lambeaux myocutanés de fermeture

glossectomiesglossectomies

tumeurs plus rarestumeurs plus rares spino ou baso cellulaire de la facespino ou baso cellulaire de la face tumeurs sinusiennestumeurs sinusiennes sarcomessarcomes

parfois très délabrantesparfois très délabrantes reconstruction par lambeaux myocutanésreconstruction par lambeaux myocutanés

La consultation d'anesthésieLa consultation d'anesthésie

détection d'une intubation difficiledétection d'une intubation difficile terrain particulier : âge, alcoolo-tabagismeterrain particulier : âge, alcoolo-tabagisme prescription d'une autotransfusionprescription d'une autotransfusion élaboration du protocole d'anesthésieélaboration du protocole d'anesthésie prémédicationprémédication

Période opératoire :

Interventions de longue durée Période opératoire :

Interventions de longue durée Monitorage :Monitorage :

ECG, Sat O2, ETCO2,ECG, Sat O2, ETCO2, monitorage du circuitmonitorage du circuit PA sanglantePA sanglante températuretempérature

Installation confortable :Installation confortable : protection des appuis, coussins anti escarresprotection des appuis, coussins anti escarres réchauffement,réchauffement, sonde urinairesonde urinaire

Période opératoirePériode opératoire Induction IVInduction IV Intubation : (difficile?)Intubation : (difficile?)

Si trachéotomie première : Sonde de MontandonSi trachéotomie première : Sonde de Montandon

Pose de la sonde d ’alimentation entérale Pose de la sonde d ’alimentation entérale dès le début de l ’intervention (dangereuse après les dès le début de l ’intervention (dangereuse après les

sutures )sutures )

Entretien :Entretien : Sufentanil SAPSufentanil SAP MidazolamMidazolam Isoflurane Isoflurane SévofluraneSévoflurane

Compensation des pertes sanguinesCompensation des pertes sanguines

AntibiothérapieAntibiothérapie

BG + de la peau : Staph - StreptoBG + de la peau : Staph - Strepto Anaérobies de la cavité oropharyngéeAnaérobies de la cavité oropharyngée

Antibioprophylaxie par :Antibioprophylaxie par : Amoxicilline + ac. ClavulaniqueAmoxicilline + ac. Clavulanique 2 g à l ’induction puis 1 g / 2 heures 2 g à l ’induction puis 1 g / 2 heures Durée idéale 2 joursDurée idéale 2 jours (1 g / 6 heures ) (1 g / 6 heures )

Incidents per opératoiresIncidents per opératoires

Souvent :Souvent : mobilisation de la sonde d’intubationmobilisation de la sonde d’intubation intubation sélectiveintubation sélective hernie ballonnet (monitorage des pressions)hernie ballonnet (monitorage des pressions) encombrement bronchique (BPCO)encombrement bronchique (BPCO)

Parfois :Parfois : bradycardie par stimulation du glomus carotidien)bradycardie par stimulation du glomus carotidien)

Rarement :Rarement : pneumothorax, embolies gazeusespneumothorax, embolies gazeuses

Incidents postopératoiresIncidents postopératoires

Respiratoires :Respiratoires : Décanulation accidentelleDécanulation accidentelle Obstruction de la canule :Obstruction de la canule :

double chemisedouble chemise soins de canulesoins de canule

Fausses routes salivaires ou alimentaires :Fausses routes salivaires ou alimentaires : canule à ballonnetcanule à ballonnet

Pneumopathies : (10%)Pneumopathies : (10%) antibiothérapie + kinésithérapieantibiothérapie + kinésithérapie

Incidents postopératoiresIncidents postopératoires Infection du site opératoire :Infection du site opératoire :

pansementspansements

Nécrose des lambeaux :Nécrose des lambeaux : reprise chirurgicalereprise chirurgicale

Agitation : Agitation : sevrage éthylique ou autres causessevrage éthylique ou autres causes neuroleptiques, benzodiazépines, hydratationneuroleptiques, benzodiazépines, hydratation

Parotidectomies totales ou partiellesParotidectomies totales ou partielles repérage du nerf facialrepérage du nerf facial

Sous maxillectomiesSous maxillectomies repérage du nerf lingualrepérage du nerf lingual ou du rameau mentonnier du nerf facialou du rameau mentonnier du nerf facial

Donc :Donc : NE PAS CURARISERNE PAS CURARISER( ou seulement pour intuber )( ou seulement pour intuber )

Chirurgie des glandes salivairesChirurgie des glandes salivaires

10 Dh10 Dh

Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie

Les interventions chez l'enfant :Les interventions chez l'enfant : soins dentairessoins dentaires extractions dentairesextractions dentaires préparation orthodontiquepréparation orthodontique

Les interventions chez l'adulteLes interventions chez l'adulte : : extractions dentaires multiplesextractions dentaires multiples dents de sagessedents de sagesse dents incluses, germectomiesdents incluses, germectomies résection de kystes apicauxrésection de kystes apicaux chirurgie avant pose d ’implantschirurgie avant pose d ’implants

extractions dentaires multiplesextractions dentaires multiplesextractions dentaires multiplesextractions dentaires multiples

en implantologie en implantologie greffes osseuses au niveau des maxillairesgreffes osseuses au niveau des maxillaires

greffons pariétaux greffons pariétaux • abord du cuir cheveluabord du cuir chevelu• interventions assez longues : 3heuresinterventions assez longues : 3heures

greffons iliaquesgreffons iliaques• douleur post opératoiredouleur post opératoire• prévention du risque thromboemboliqueprévention du risque thromboembolique

Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie AL : (XylocaïneAL : (Xylocaïne®®, Novocaïne, Novocaïne®®))

au fauteuil dentaire au fauteuil dentaire accidents possibles accidents possibles

malaises vagaux, tachycardie,malaises vagaux, tachycardie, rash cutané, bronchospasme, choc ...rash cutané, bronchospasme, choc ...

AL + DZA :AL + DZA : mêmes précautions que pour une AGmêmes précautions que pour une AG

matériel de réanimationmatériel de réanimation monitorage, USPImonitorage, USPI

Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie AG :AG :

si intervention très courte < 3mnsi intervention très courte < 3mn chez l'enfant : induction au masque avec halogéné chez l'enfant : induction au masque avec halogéné

(halothane, sévoflurane)(halothane, sévoflurane) chez l'adulte : sédation Propofolchez l'adulte : sédation Propofol

si intervention plus longue ou hémorragiquesi intervention plus longue ou hémorragique intubation le + souvent nasotrachéaleintubation le + souvent nasotrachéale parfois orotrachéale ou ML renforcéparfois orotrachéale ou ML renforcé packing si intubationpacking si intubation

Anesthésie ambulatoire possibleAnesthésie ambulatoire possible

Antibioprophylaxie : Antibioprophylaxie : Prévention de l'endocardite Prévention de l'endocardite Amoxicilline 2g IV pré-op + 1g post-opAmoxicilline 2g IV pré-op + 1g post-op si allergie : Vanco 1g IV pré-op en 60mnsi allergie : Vanco 1g IV pré-op en 60mn

Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées

enfants polymalformés : interventions itérativesenfants polymalformés : interventions itérativesclassification :classification : fentes palatines, becs de lièvrefentes palatines, becs de lièvre avec micrognathie => avec micrognathie => de Pierre Robin de Pierre Robin limitation ouverture de bouchelimitation ouverture de bouche augmentation des parties molles => macroglossiesaugmentation des parties molles => macroglossies diminution de la mobilité cervicalediminution de la mobilité cervicale dysostose cranio-faciale => dysostose cranio-faciale => de Crouzon de Crouzon dysostose mandibulo-faciale => dysostose mandibulo-faciale => de Franceschetti de Franceschetti

Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées

Consultation d'anesthésie :Consultation d'anesthésie :

3 points3 points conséquences spécifiques de la malformationconséquences spécifiques de la malformation

parfaitement répertoriéparfaitement répertorié ex : HIC dans les cranio-sténosesex : HIC dans les cranio-sténoses

étude de l'abord trachéalétude de l'abord trachéal bilan généralbilan général

Dysmorphoses dentomaxillairesDysmorphoses dentomaxillaires

Différentes ostéotomies :Différentes ostéotomies :

segmentaires du maxillaire sup. segmentaires du maxillaire sup. Wassmund Wassmund segmentaires de la mandibule segmentaires de la mandibule Koële Koële

mobilisation du maxillaire sup. mobilisation du maxillaire sup. Lefort 1 Lefort 1 mobilisation de la mandibulemobilisation de la mandibule

ostéotomie sagittale d'Obwegeserostéotomie sagittale d'Obwegeser

Ostéotomie segmentaireOstéotomie segmentairedu maxillaire supérieurdu maxillaire supérieur

WassmundWassmund

Ostéotomie segmentaire de la mandibuleOstéotomie segmentaire de la mandibuleOstéotomie segmentaire de la mandibuleOstéotomie segmentaire de la mandibule

KöleKöle

Dysmorphoses dentomaxillairesDysmorphoses dentomaxillaires

sagittalsagittaleesagittalsagittalee

Lefort 1Lefort 1Lefort 1Lefort 1

génioplastiegénioplastiegénioplastiegénioplastie

Lefort 1 + génioplastieLefort 1 + génioplastie

Dysmorphoses dentomaxillairesDysmorphoses dentomaxillaires terrain :terrain :

sujets jeunes avec préparation orthodontiquesujets jeunes avec préparation orthodontique chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile )chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile ) chirurgie non urgente => transfusion autologue chirurgie non urgente => transfusion autologue

possiblepossible

en per-op :en per-op : techniques pour diminuer le saignementtechniques pour diminuer le saignement antibioprophylaxie:antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobiesanti BG+ et anti anaérobies

amoxicilline + ac. clavulaniqueamoxicilline + ac. clavulanique céphalo 2 + métronidazolecéphalo 2 + métronidazole

Dysmorphoses dentomaxillaires Dysmorphoses dentomaxillaires

réveil et post-op :réveil et post-op : mâchoire bloquée :mâchoire bloquée :

Sonde gastrique, Pince de Bee BeeSonde gastrique, Pince de Bee Bee Prévention des vomissementsPrévention des vomissements extubation en SSPIextubation en SSPI

douleur dominée par l’inflammationdouleur dominée par l’inflammation vessies de glacevessies de glace AINS, corticoïdesAINS, corticoïdes

alimentation liquide à la paillealimentation liquide à la paille à J + 1 à J + 1 hygiène bucco-dentaire +++hygiène bucco-dentaire +++

Traumatologie maxillofacialeTraumatologie maxillofaciale

1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS toilette de l'oropharynxtoilette de l'oropharynx prévention de la glossoptoseprévention de la glossoptose si besoin :si besoin : intubation (voie rétrograde)intubation (voie rétrograde)

pas d'int.nasale ni SG en urgencepas d'int.nasale ni SG en urgence (fractures base du crâne)(fractures base du crâne) cricothyroïdotomiecricothyroïdotomie

Traumatologie maxillofacialeTraumatologie maxillofaciale 2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé :2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé :

trauma maxillofacial souvent spectaculairetrauma maxillofacial souvent spectaculaire

rarement urgent sauf trauma balistiquerarement urgent sauf trauma balistique bilan complet : bilan complet :

recherche cause initiale d'une PCrecherche cause initiale d'une PC AVC, défaillance myocardique, intoxication aiguëAVC, défaillance myocardique, intoxication aiguë

lésions associées :lésions associées : fracture du crâne, fracture-luxation du rachisfracture du crâne, fracture-luxation du rachis

contusion abdominalecontusion abdominale pneumothorax, hémothorax, tamponnadepneumothorax, hémothorax, tamponnade

Traumatologie maxillofacialeTraumatologie maxillofaciale Formes simples et isoléesFormes simples et isolées

fractures des os propres du nez fractures de la mandibule fractures de l'orbite.

- 2/3 de la traumatologie maxillofaciale

- pas d ’ urgence immédiate

Traumatologie maxillofacialeTraumatologie maxillofaciale Disjonctions craniofacialesDisjonctions craniofaciales

Classification de LefortClassification de Lefort

I => arcade dentaire supérieureI => arcade dentaire supérieure

II => pyramide nasale + maxillaire supérieurII => pyramide nasale + maxillaire supérieur

III => disjonction crânio-facialeIII => disjonction crânio-faciale

Classification de LefortClassification de Lefort

Intubation en traumatologie maxillofacialeIntubation en traumatologie maxillofaciale

avant une INT : rechercher avant une INT : rechercher une fracture de la base du crâne (Scanner)une fracture de la base du crâne (Scanner) une fuite de LCRune fuite de LCR

si trismus : différenciersi trismus : différencier blocage par contracture des massétersblocage par contracture des masséters

intubation possible après curaresintubation possible après curares

blocage mécanique par enfoncement du Zygomablocage mécanique par enfoncement du Zygoma ouverture de bouche impossibleouverture de bouche impossible

Pénétration intra-crânienne Pénétration intra-crânienne d’une sonde gastriqued’une sonde gastrique

Pénétration intra-crânienne Pénétration intra-crânienne d’une sonde d ’intubationd’une sonde d ’intubation

Traumatologie maxillofacialeTraumatologie maxillofaciale

Au réveil :Au réveil : si interventions itératives et intubation difficile si interventions itératives et intubation difficile

TRACHEOTOMIETRACHEOTOMIE

si mâchoires bloquéessi mâchoires bloquées prévention des vomissementsprévention des vomissements sonde gastrique 18G et pince de Bee Beesonde gastrique 18G et pince de Bee Bee

extubation en USPI après réveil complet extubation en USPI après réveil complet lutte contre la douleur et l'inflammationlutte contre la douleur et l'inflammation hygiène buccale +++hygiène buccale +++

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