Anesthésie loco-régionale Octobre 2005. Plan Généralités Anesthésies péri-médullaires...

Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionale

Octobre 2005

Plan

• Généralités• Anesthésies péri-médullaires• Anesthésies loco-régionales

périphériques

GénéralitésGénéralités

Introduction

• Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région.

• Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG

• Peut être associé à l’AG dans un but analgésique

Introduction

• Il en existe 2 types : • Péri médullaire

• La péridurale• La rachianesthésie• Péri-rachi combinée• caudale (pédiatrie)

• Périphérique• Bloc plexique • Bloc tronculaire

Les avantages

• Évite une AG• Évite les risques liés à l’IOT (inhalation,

traumatismes, i.o.t difficile voire impossible Les risques allergiques• Permet une reprise de l’alimentation plus précoce

• Associé à une AG• AG plus légère opioïdes• Réveil précoce

• Dans tous les cas• Excellente analgésie des NVPO

Les inconvénients• Moins fiable qu’une AG• Adaptation du comportement de

l’équipe soignante • Parfois mal vécue: doit tenir compte

de l’état psychologique du patient• Parfois impossible du fait de la

position sur la table ou de la longueur de la chir.

• Complications spécifiques parfois Complications spécifiques parfois gravissimesgravissimes

Sécurité en ALR

• Consultation anesthésie • Surveillance identique à une AG

• Scope, TA, Sa02

• 3 produits indispensables pour toute ALR

• L’oxygène• le penthotal• l’éphédrine + ou – atropine

• ALR chez patient conscient avec contact verbal (sauf enfant)

Comment ça marche?

• Injection d’anesthésiques locaux autour des structures nerveuses

• Moëlle • Racines• Plexus • Nerfs périphériques

• Bloquer la propagation de l’influx nerveux vers les centres de la douleur

• Bloque le canal sodique empêche la formation du PA

Potentiel d’action du neurone

Comment ça marche?

• Toutes les fibres ne réagissent pas de la même façon (action protectrice de la gaine de myéline)

• Sensibilité différente des fibres :• Fibres sympathiques β préganglionnaires (viscéral)• Aδ et C sensibilité douloureuse et thermique• Aβ tact• Aα motrices

• Donc chronologiquement installation :1. Bloc sympathique2. Bloc sensitif3. Bloc moteur

•

• AL couramment utilisés :Lidocaïne, MépivacaïneRopivacaïne, BupivacaïnePrilocaïne (crème EMLA®)

• Puissance, délai, durée d’action et toxicitétoxicité des AL dépendent de leurs propriétés physico-chimiques connaître la pharmacologie ++

Les différents anesthésiques locaux

Toxicité des AL• Neurologique :

– Directe (périphérique)– Centrale (passage IV) : acouphènes,

phosphènes, dysarthrie, goût métallique, convulsions

• Cardiaque (passage IV):– élargissement QRS– Tbl excitabilité ventriculaire– Inotrope -– Arrêt cardio-circulatoire– Vasoplégie

Règles d’utilisation des AL

• Connaître les doses max de chaque produit

• Injection lente après réalisation d’un test aspiratif

• Garder le contact verbal• Surveillance scopique et

hémodynamique

Les anesthésies Les anesthésies périmédullairespérimédullaires

Lig inter-épineux

Lig jaune

Dure-mère

Moelle épinière

Racines nerveuses

La Rachi-anesthésie

• C’est le type d’ALR le plus réalisé en France

• Injection des produits anesthésiants dans le LCR

• Ponction de L2-L3 à L5-S1 (abscence de moëlle en regard)

La Rachi-anesthésie

Réalisation d’une RA

• Ponction au niveau lombaire• Injection de produit après avoir

obtenu un retour de LCR

Les Aiguilles

Les produits de la Rachi-anesthésie

• Anesthésiques locaux• Action directe sur les racines et la moëlle

• Morphiniques• Effets sur les cordons postérieurs de la

moëlle et sur le cerveau (centres respiratoires)

• Opioïdes de synthèse (potentialisent l’action des AL)

• Morphine = analgésie post-opératoire de 18h peut être utilisée avrc RA ou AG

Les avantages

• Réalisation facile (PL!)• Petites doses suffisantes (pas de

toxicité systémique)• Réalisation et installation rapides• Bloc moteur (confort chirurgical)

Les inconvénients de la RA

• Injection unique=impossibilité de prolonger l’anesthésie

• Bloc sympathique intense• > bloc sensitif et moteur• Vasodilatation, bradycardie si T1-T4• Nécessite surveillance TA, remplissage +

éphédrine• CI si hypovolémie, chir hémorragique,

cardiopathie (RAC, RM IC)

• Bloc moteur• Muscles respiratoires accessoires (abdo,

intercostaux)• Muscles urinaires (! Globe)

Les complications de la RA

• ACRACR (mauvaise gestion du blocΣ)• Hématome => compression

=>laminectomie en urgence (vérifier la coagulation+++) (rare)

• Céphalées post-ponctions (rare)• Infection• Lésions nerveuses par l’aiguille• Toxicité locale des AL

La Péridurale

• Injection de produits dans l’espace péri-dural (avant dure-mère)

• Introduction d’un cathéter• Ponctions lombaire, thoracique ou

cervical (en regard de la moëlle)

Espace péridural

Espace péridural

Matériel

Aiguille de Tuohy

Set à péridurale

Réalisation

Les différentes APD

La Péridurale lombaire

La Péridurale thoracique

Les produits de l’APD

• Les anesthésiques locaux• Diffusion et action sur les racines• Doses importantes (7 à 10x plus que

RA !!)

• Les morphiniques (action localisée car lipophiles)

Les avantages de l’APD• Entretien analgésie par KT :

• Bolus itératifs• administration continue• PCEA (Même principe que PCA, Sécuritaire

et efficace Période réfractaire et dose max déterminées par le médecin)

• Bloc Σ moins marqué• Bloc moteur moins marqué

(obstétrique)• Titration possible = détermination

précise du niveau

Les inconvénients de l’APD

• Réalisation plus délicate que la RA• Installation lente• Bloc moteur moins efficace• Soumis à la bonne position du

cathéter• Latéralisation • déplacement

Les complications de l’ APD

• Bloc Σ (< à RA)• Brèches dure-mèriennes

•RA totale si passée inapperçue• Céphalées

• Passage systémique des AL• Injection directe• Résorption (20 min après)

Les complications de l’APD

• Hématomes => laminectomie en urgence

• !!! APD thoracique• Diamètre de l’aiguille• Nécessite une coagulation parfaite

• Infection• Toxicité locale des AL• Lésions nerveuses par l’aiguille• Irritation épidurale

La Péri-rachi combinée

• Une seule ponction => RA et APD• Installation rapide• Bloc moteur chirurgical• Analgésie post-opératoire• Complications des RA et des APD

L’Anesthésie caudale

• Chez l’enfant jusqu’à 6 ans.• Injection péridurale.• Abord par hiatus sacré.

Franchissement membrane sacro-coccygienne.

• ALR réalisée chez un patient endormi

Repères pour caudale

Caudale

ALR périphériqueALR périphérique

ALR périphérique

• Injection d’AL en périphérie de nerfs (plexus, troncs) innervant le territoire prévu comme algogène en per et post opératoire.

• Repérage basé sur anatomie (rapport/muscles et vaisseaux)et par stimulation électrique des contingents nerveux.

• Possibilité d’introduction d’un cathéter périnerveux pour l’anagésie post-opératoire

Neurostimulation - principe

• Guider l’aiguille pour s’approcher du nerf SANS LE TOUCHER

• Aiguille isolée sauf à son extrémité• Courant électrique de faible intensité,

intermittent (impulsions carrées)• Déclenchement potentiel Déclenchement potentiel

d’actiond’action• Recrute fibres motrices et

sensitives.• Réponse observées attribuées à un

nerf donné.

Aiguille de neurostimulation

Neurostimulateur

NEURONE

0,1 ms et 2 mA

+++++NEURONE+++++

0,2 ms et 2 mA

NEURONE

0,1 ms et 1,5 mA

++++NEURONE ++++++

0,1 ms et 1,5 mA

NEURONE

0,1 ms et 0,5 mA

++++NEURONE ++++

0,1 ms et 0,5 mA

++++NEURONE ++++

0,1 ms et 0,1 mA

!!!! Risque d’injection intraneurale

Avantages de l’ ALR périphérique

• Anesthésie précise et fine• Bloc Σ limité au territoire anesthésié

donc sans répercussion hémodynamique

• Analgésie post-opératoire possible (KT périneural)

• Début de rééducation précoce

• Permet d’anesthésier toutes les parties du corps

Les inconvénients

• Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage

• Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient

• Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical

Innervation du membre supérieur

Les inconvénients

• Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage

• Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient

• Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical

• Taux d’échec > RA ou APD => être prêt à convertir en AG

Les complications

• Fortes doses d’AL=> risques de passage systémique

• Injection directe• Résorption (20 min après)• Toxicité neurologique• Toxicité cardiaque

• Lésions neurales• AL• Aiguille =/- injection intraneurale• hématome

• Infections sur KT

Évolution des complications

1997 2002

nb blocs périph

21278 43946 X 2

Convulsions

7,5/100001,36/1000

0/ 5,5

ACC 1,4/10000 0,2/10000 / 7

Les complications spécifiques

• Paralysie diaphragmatique :BIS• Pneumothorax (infra-claviculaire)• Injection péridurale ou en RA (bloc

lombaire• Lésion de prothèse vasculaire

(fémoral)• Perforation du globe occulaire• …ETC

Exemples d’ALR périphérique

Bloc du plexus brachial

Bloc interscalénique

voie axillaire

voie humérale

Bloc nerf radial au coude

Bloc nerf médian au poignet

Plexus lombo-sacré

Bloc lombaire voie post

Bloc fémoral

Bloc nerf sciatique à la fesse voie postérolatérale

Bloc nerf sciatique à la cuisse voie latérale

Bloc nerf sciatique creux poplité

Anesthésie péribulbaire

ConclusionConclusion• Techniques variées permettant de

faire face à de nombreuses situation

• Remplace ou s’associe à une AG• Risques différents de ceux d’une

AG mais pas moindres => règles de sécurité très strictes