Leptospirose/FHSR

C.Strady

DESC pathologies infectieuses 04/2016

• Incubation de 7 à 14 jours • Du syndrome grippal (« grippe d’été ») à la forme

multiviscérale • Phase aigue septicémique (3 à 7j) puis phase immune

avec atteinte viscérale (hépato-rénale) • Formes graves ictéro-hémorragiques

– Ictère – Insuffisance Rénale Aigue – Atteintes meningo-encéphalitiques – Pneumopathies (hémorragies alvéolaires) – Hémorragies – Myocardite – myolyse

Leptospirose :

Leptospirose :

• Métropole : de 0,32 (2009) à 0,98/100 000 (2014) – Franche-Comté :

• De 0,26 /100 000 en 2009 à 3,7 en 2013 (44 cas) – Champagne-Ardenne :

• de 0,22/100 000 en 2013 à 1,42 (19 cas) en 2007

• Outre-Mer : de 7,3/100 000 à la Réunion à 75 / 100 000 à Mayotte en 2014.

Rapport CNR 2014

Rapport CNR : 2010

Leptospirose :

Leptospirose : répartition mensuelle

Rapport CNR 2014

Pic estivo-automnal de 50%

Mode de contamination

Leptospirose

Indeterminé12%

Profession40%

Loisirs48%

Activités de loisirs : 11 cas : activité de baignade 2 cas : jardinage

Activité professionnelle : 8 agriculteurs/éleveurs 2 étudiants agricoles 1 vendeur en animalerie 2 employés entretien des cours d’eau 1 toiletteur

Données CNR 2014

Diagnostic leptospirose

Diagnostic : HAS 2011

• PCR : 3 études 414 patients • sensibilité de 9 à 73% et specificité de de 52 à 100%

• PCR temps réel : • Sensibilité :

– 1 étude n=266 de 43 à 56% – 3 autres études n=368 patients de 96 à 100%

• Spécificité de 90 à 100% (n=634 patients • Reco : méthode la plus intéressante pour le diagnostic

précoce

Diagnostic : HAS 2011 • Sérologie :

– ELISA IgM • 7 études avec test après 7 jours • Sensibilité de 75 à 100% • Spécificité de 78 à 98%

– Recos : non optimal mais intérêt après 7 jours et confirmation par MAT si +

• Test rapide unitaire à lecture visuelle – Sensibilité et spécificité médiocre pour utilisation en métropole

• Donc : – 1ère semaine : PCR temps réel – 6-10 ème jour PCR temps réel + ELISA – >10 jours : ELISA IgM

Signes cliniques

Syndrome algique :

Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR

Myalgies 89 62,2 63,6 0,89

Arthralgies 89 35,6 31,8 0,71

Céphalées 89 75,6 70,5 0,59

Lombalgies 89 15,6 65,9 <0,001 11,1

Douleurs abdominales 89 24,4 52,3 0,007 3,4

Signes cliniques

Signes neurologiques et ophtalmiques :

Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR

Syndrome méningé 89 22,2 9,1 0,14

Troubles visuels 89 17,8 47,7 0,003 4,2

Myopie aigue transitoire pathognomonique dans la FHSR : très précoce (la « fièvre floue »)

Signes cliniques

Atteinte rénale:

Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR

Oligurie 89 13,3 27,3 0,1

Polyurie 89 8,9 52,3 <0,001 11,2

HTA 88 2,2 27,9 0,0007 16,9

Dans la FHSR : • oligurie : 4-8j • Polyurie : 9-12j

• Autres :

Signes cliniques

Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p OR

Pharyngite 89 4,4 22,7 0,01 6,7

Toux 89 40 43,2 0,76

Dyspnée 89 11,1 2,3 0,2

Signes auscultatoires 89 15,6 9,1 0,35

Signes cliniques n Leptospirose (%) FHSR (%) p

ADP périphériques 89 11,1 9,1 0,99

Signes hémorragiques 89 11,1 18,2 0,34

Signes biologiques

Signes biologiques m Leptospirose FHSR p

Leucocytose maximale 10 10300 [3500-27300] 9000 [1900-55300] 0,5

Thrombopénie minimale 6 115000 [12000-202000] 89000 [17000-378000] 0,89

ASAT 0 2,5 [1-12] 1 [1-9] 0,006

ALAT 0 2,5 [1-14] 1,5 [1-7,5] 0,09

GGT 19 2 [1-8] 1 [1-8] 0,053

Bilirubinémie 24 1 [1-4] 1 [1-2] 0,22

TP 34 80 [62-114] 89 [45-109] 0,48

Créatininémie maximale 7 160 [72-1306] 311 [89-776] 0,009

Clairance de la créatinine 50 56 [10-104] 20 [8-106] 0,18

Protéinurie (g/24h) 19 0,678 [0,058-3] 0,857 [0-9] 0,13

CRP 5 189 [5-378] 79 [5-234] <0,0001

CPK 57 425 [56-5060] 30 [5-355] <0,0001

FHSR : creat et protéinurie max à J8, thrombopénie précoce

Introduction

• Leptospirose et FHSR : deux zoonoses fréquemment rencontrées dans le Nord Est

• Deux pathologies très similaires, tant sur le plan épidémiologique que sur la présentation clinico-biologique

• Deux agents pathogènes différents : Bactérie aérobie stricte leptospire (famille des

Spirochètes) Virus Puumala famille des Hantavirus

Réservoir

Leptospirose

• Réservoir sauvage Muridés ++ (rats - campagnols…) Certains mammifères (sangliers - renards…)

• Réservoir domestique Bovins - porcins – chevaux - chiens

FHSR

• Campagnol roussâtre (Clethrionomys glareolus)

Mode de transmission

Leptospirose

• Indirect +++ Contact eau souillée par urine des animaux infectés

• Direct (rare) Par morsure

• Interhumaine (possible) Transplacentaire – allaitement

FHSR

• Indirect +++ Respiratoire (inhalation de particules virales mises en suspension)

• Direct (rare) Par morsure ou manipulation de cadavres de rongeurs

Activités à risque

Mode de contamination

FHSR

Indeterminé18%

Loisirs62%

Profession20%

Activités de loisirs : 9 cas : promenade en forêt 6 cas : nettoyage de greniers 5 cas : manipulation de bois 1 cas : rénovation de maison

Activité professionnelle : 6 forestiers 2 agriculteurs/éleveurs 1 ingénieur agricole

FHSR : cas 2003-2013 (n=747)

Rapport CNR 2013

Répartition mensuelle : cas du nord des Ardennes

Diagnostic

• FHSR: – Diagnostic

sérologique (ELISA) • 75% ont une sérologie

+ en IgG et IgM à l’entrée

• 10% ont une sérologie + en IgM uniquement

• 10% ont une sérologie négative si symptomatiques depuis moins de 5 jours

• Refaire une sérologie 15 à 30 jours plus tard

Virus à ARN

PCR au CNR

• Test rapide :

• Test de dépistage rapide des IgM par immuno-chromatographie (Ag utilisés : protéines purifiées de nucléocapside du virus Puumala)

• Diagnostic de FHSR en moins d’une heure si positivité de la bandelette

• Outil diagnostique intéressant pour le

clinicien

TEST DE DEPISTAGE

RAPIDE

Test rapide

Valeur diagnostique du test rapide

Sensibilité

Spécificité

Valeur prédictive positive (VPP)

Valeur prédictive négative (VPN)

85,1% 98,4% 85,1% 98,4%

C.Bertrand et al JNI 2007 Sensibilité évaluée entre 97 et 100% Spécificité évaluée entre 96 et 100% Entre 30 et 103 sérums (dont 30 + au maximum selon panel) Hujakka et al, J Clin Microbiol 2001, J Virol Methods 2003

Si test négatif et faible présomption stop Si suspicion forte et/ou prélèvement précoce: 2ème test en ELISA Standart Si test positif: envoi au CNR

Atteinte rénale

• Leptospirose : – Nephrite tubulo-interstitielle aigue peu spécifique

• FHSR : – Proteinurie glomérulaire sans atteinte morphologique – NTA ++ et infiltrat inflammatoire peu abondant – Suffusions hémorragiques médullaires inconstantes – Inflammation micovasculaire : « capillarite péri

tubulaire »

44 patients avec atteinte rénale : creat à 392 et clairance à 20 ml/min 9 patients en dialyse péritonéale et 1 en hémofiltration Fréquence de l’ictère +++ Suivi de 1 an

FHSR atteinte rénale

• Cas hospitalisés CHG Charleville Mézières : – N=227 entre 2000 et 2014 – Prise de néphrotoxiques : 32%

• AINS (18,5%), Iode (4%), diurétiques 8%, IEC (7,5%), AB néphrotoxiques (2,2%)

– Anurie (3,1%), dialyse (1,8%), pas de décès – Récupération de la fonction rénale et

normalisation de la TA dans tous les cas

Facteurs pronostiques

• Etude Brésil : Ko et al Lancet 2004

– Troubles conscience, confusion – Oligurie – Détresse respiratoire

• Etude Guadeloupe : Dupont H CID 1997

– Atteinte pulmonaire : dyspnée, infiltrat alvéolaire – Oligurie – Trouble repolarisation à l’ECG – Leuco >12900/mm3

FHSR : FdR de gravité

• Cohorte identique : – N=227 – Définition forme grave : creat >500, anurie, dialyse,

rea ou transfusion – 18% de formes graves (n=41) – FdR en régression logistique :

• Hématurie macro : OR= 6,3 (1,1-34,8) • Creat initiale >100 OR= 3,2 (1,3-7,9) • Prise de néphrotoxiques OR= 3,2 (1,5-7) • Hyperleucocytose >10 000 OR= 2,4 (1,1-5,4) • Troubles vision OR= 2,4 (1,1-5,2)

M Heintzien, JNI 2015

• 41 études, 3390 patients • Mortalité globale : 2,2% • Ictère clinique : 19% • IRA : 12% • Formes anictériques : 0%

Corticoides et formes sévères

• 5 études dont un essai randomisé ouvert • Pas d’intérêt démontré • Sur risque d’infections nosocomiales

Rodrigo C et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2014

Traitement

• Molécule active : – Bétalactamines – Tétracyclines – Macrolides – Quinolones

• Temps d’incubation long : difficulté pour L’antibiogramme

• Méthodes récentes de microdilution Murray et al. Am J Trop Med Hyg 2004 ; Ressner et al AAC. 2008

Antibiothérapie

• Forme bénigne de résolution spontanée +++ • Antibiothérapie précoce :

– évite probablement aggravation des formes avec Fdr de sévérité

– Intérêt dans forme non grave ???

• Interet d’un test rapide validé ++++: – Pour justification d’un traitement précoce

DA Hake, Curr Top Microbiol Immunol 2015

Antibiothérapie

• Forme hospitalisée : – Pénicilline IV, 1g « à 4 fois/j – Ceftriaxone ???

• Forme ambulatoire – Doxycycline 100 mg 2 fois/j – Azythro 500 mg 1 fois/j – Pénicilline

Données des essais • Doxycycline vs PCB :

– Diminue durée d’évolution de 48h – Diminution durée d’excrétion dans les urines Mac Clain Ann Intern Med 1984

• Péniciline IV vs PCB – Réduction durée fièvre, de l’IRA, hospitalisation et excrétion urine

(Philippines, formes sévères) Watt T et al Lancet 1988

– Mortalité de 2,6% vs 7,3% : NS (Barbades) Edwards CN et al Am Trop Med Hyg 1988

• Ceftriaxone non inférieur à pénicilline dans les formes sévères

Panaphut T CID 2003 • Cochrane Database 2012 : 4 essais vs PCB et 2 essais comparatifs

– Bénéfice incertain !!!!

Back up

FHSR : épidémiologie Département des Ardennes 1989-2000 : 249 cas (1/3 des

cas francais sur les pics)

6 16(85)

5

65(188)

13

13

3

14

74(232)

2 6

40(117)

5

FHSR : épidémiologie

Rapport CNR 2013

101*

* Cas ardennais

4*

21*

4*

10* 21*

18*

3*

FHSR : épidémiologie (08)

• Boisement 78% ; L’affouage ; MSA : 6,4%

Zone S

Boisement : 28%%

MSA : 2,9%

Zone A

MSA : 0,3%

Zone C