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Antalgiques / Généralités (I)

Antalgiques = Analgésiques

Schéma : physiologie de la douleur

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Antalgiques / Généralités (II)

Types de douleurs :

Douleurs non spécifiques >> Antalgiques classiques

Douleurs spécifiques >> thérapeutique analgésique plus complexe

(neuropathiques, musculaires et spasmes viscéraux, rhumatismales)

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Antalgiques / Généralités (III)Paliers O.M.S. :

Niveau I : Antalgiques périphériques/centraux mineurs

(Paracétamol, salicylés, AINS, Nefopam...)

Niveau IIa : Antalgiques morphiniques mineurs(Dextropropoxyphène, Codéine, Dihydrocodéine, Tramadol...)

Niveau IIb : Antalgiques morphiniques majeurs Type agonistes-antagonistes

(Buprénorphine, Nalbuphine)

Niveau IIIa : Antalgiques morphiniques majeurs type Morphine per os

Niveau IIIb : Antalgiques morphiniques majeurs type Morphine par voie parentérale

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Antalgiques / Généralités (IV)

Démarches thérapeutiques et associations :

Douleurs aiguës type « intervention chirurgicale » :

> Analgésiques puissants (morphiniques) >> Analgésiques mineurs

Douleurs chroniques évolutives type « cancérologie » :

> Analgésiques périphériques >> Analgésiques puissants

Exemple : Paracétamol ou Aspirine + Dextropropoxyphène ou Codéine si besoin,

Puis Morphine ou dérivés...

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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (I)

PARACETAMOL :

Propriétés pharmacologiques :

Analgésique antipyrétique non anti-inflammatoire,

Mécanisme d'action mal connu (périphérique et central),

Action pendant à 4 à 6 heures

Indiqué en 1ère intention chez l'enfant, la femme enceinte ou qui allaite

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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (II)

PARACETAMOL (suite) :

Posologies :

Par voie orale ou injectable :

Adulte : 4 g / 24 heures en 4 prises espacées de 6 heures,

Enfant : 60 mg / kg / 24 heures en 4 prises espacées de 6 heures,

Indications :

Traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles

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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (III)

PARACETAMOL (2e suite) :

Précautions d'emploi et effets indésirables :

Bonne tolérance globale,

Pas de troubles digestifs (contrairement à l'aspirine et dérivés),

Réactions cutanées allergiques,

Hépatotoxicité (cytolyse) en cas de surdosage (notamment chez l'alcoolique)

> Acétylcystéine en IV (ou en oral)

Contre-Indication : insuffisance hépatocellulaire, hypersensibilité...

Interactions médicamenteuses : aucune

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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (IV)

PARACETAMOL (3e suite) :

Présentations :- voie orale : Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®, Claradol®...

à 500 mg, 1000 mg pour adultes,

à 80 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 300 mg pour enfants,

Comprimés, effervescents, lyocs, gélules, poudres, sirops (pipettes)...Formes associées (cf chapitres suivants).

- voie parentérale : Perfalgan®, Paracétamol injectable®... à 500 mg ou 1000 mg

- voie rectale : Doliprane®, Dafalgan® en plusieurs dosages...

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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (V)

ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) :

Propriétés pharmacologiques :

Analgésique antipyrétique,

(et anti-agrégant plaquettaire à faible dose pour l'aspirine,

Action pendant à 4 à 6 heures,

Indiqué en 2e intention après paracétamol

Inhibition des cyclo-oxygénases (COX1 & 2),

Aspirine = Acide acétyl-salicylique

et anti-inflammatoire à forte dose)

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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (VI)

ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) : (suite)

Posologies :

- Par voie orale :

Adulte : 1 g / prise,

Enfant : 80-100 mg/kg/j selon l'âge en 4 prises espacées de 6 heures,

3 g / 24 heures en 3-4 prises espacées de 6 heures

- Par voie parentérale : diminuer la dose de moitié chez l'adulte

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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (VII)

ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (2e suite) :

Indications :

Traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles,

Affections rhumatismales, antiagrégation plaquettaire,

Troubles digestifs (gastralgies, ulcérations gastriques, hémorragies...)

Syndromes hémorragiques,

Réactions cutanées et bronchiques allergiques

Moins bonne tolérance que le paracétamol,

Précautions d'emploi et effets indésirables :

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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (VIII)

ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (3e suite) :

Ne pas administrer chez la femme enceinte (3e trimestre) ou qui allaite

Prudence en cas d'antécédents digestifs ou hémorragiques, asthme,

Et grossesse,

CI : allergie à l'aspirine (ou AINS), maladies ulcéreuses ou hémorragiques

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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (IX)

ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (4e suite) :

Interactions médicamenteuses :

CI avec les Anti-vitamines K et le Méthotrexate,

Déconseillé avec autres AINS, stérilets, héparine,

- voie orale : Aspégic®, Solupsan®, Catalgine®, Aspirine Upsa®...

à 400 mg, 500 mg, 1000 mg, 2000 mg pour adultes,à 100 mg, 250 mg pour les enfants...

Comprimés, effervescents, à croquer, poudres...

Présentations :

Surveiller avec les corticoïdes, diurétiques, topiques gastro-intestinaux...

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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (X)

ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (5e suite) :

AINS antalgiques antipyrétiques :

- voie parentérale : Aspégic injectable*, Kétoprofène injectable (Profenid®)

AINS antalgiques anti-inflammatoires :

Ibuprofène (Advil®, Nureflex®, Nurofen®...), Ketoprofène (Toprex®...)

Diclofénac (Voltarène®), Naproxène (Apranax®), Kétoprofène (Profénid®...)

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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (XI)

Autres dérivés :

Noramidopyrine (Avafortan®, Viscéralgine®...)

Risques allergiques hématologiques et cutanés,

Plus puissant que le paracétamol ou l'aspirine

Acupan® Injectable 20 mg / 2 ml en IM...

Mécanisme d'action centrale

20 mg = 10 mg de Morphine (IV)

Pas de dépression respiratoire, ni d'effet toxicomanogène.

Nefopam :

Indication : coliques néphrétiques notamment...

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Antalgiques morphiniques mineurs (I)

Dextropropoxyphène, codéine, tramadol

Propriétés pharmacologiques :

Antalgiques d'action centrale, moins puissants que la morphine (facteur 5-10)

Indications :

Codéine > Dextropropoxyphène

Douleurs rebelles aux antalgiques périphériques

Précautions d’emploi et effets indésirables :

Prudence : ne pas utiliser de façon prolongée (dépendance)

CI : grossesse, allaitement,enfants <15 ans (12 ans pour Tramadol), IR et IH

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Antalgiques morphiniques mineurs (II)

Dextropropoxyphène, codéine, tramadol (suite)

Codéine et Tramadol : asthmatiques, dépression respiratoire

Tramadol : étourdissements, céphalées, somnolenceet convulsions (chez patients prédisposés)

Nausées, vomissements, constipation, douleurs abdominales…

Réactions allergiques, hépatites cholestatiques, hypoglycémies

Dépendance physique et psychique avec accoutumance

Et syndrome de sevrage si arrêt brutal

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Antalgiques morphiniques mineurs (III)

Dextropropoxyphène, codéine, tramadol (2e suite) :

Surdosage : Cf morphiniques : dépression respiratoire, myosis, hypotension,voire coma

> Lavage gastrique, administrer Naloxone (Narcan®), hospitaliser en réanimation

- Interactions médicamenteuses :

Attention à l’association avec la Carbamazépine

Surveiller l’association avec les médicaments dépresseurs du SNC et l’alcool

Tramadol : déconseillé avec les médicaments épileptogènestype Neuroleptiques, alcool

CI avec les agonistes-antagonistes morphiniques

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Antalgiques morphiniques mineurs (IV)

Dextropropoxyphène, codéine, tramadol ( 3e suite) :

Dextropropoxyphène 30 mg + paracétamol 400 mg = Di-Antalvic®Dextropropoxyphène 27 mg + paracétamol 120 mg + Caféine = Propofan®

Posologie : 1 à 2 cpr ou gélules 3 fois / jour (maxi 6 par jour)Codéine ou Dihydrocodéine :

Codéine 30 mg + paracétamol 500 mg = Dafalgan-codéiné®, Efféralgan-codéiné®Codéine 20 mg + paracétamol 400 mg = Codoliprane®Codéine seule 1 mg/ml = Codenfan®Dihydrocodéine seule : Dicodin-LP® 60 mg

Dextropropoxyphène :

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Antalgiques morphiniques mineurs (IV)

Dextropropoxyphène, codéine, tramadol ( 4e suite) :

Tramadol :

Formes orales :

Formes injectables :

Topalgic®, Contramal®, Zamudol®...

À libération immédiate (50 mg), à libération prolongée (100, 150, 200 mg)

Idem en IV avec 100 mg pour 2 ml

Formes associées : Avec du paracétamol = Ixprim®, Zaldiar®

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Antalgiques morphiniques majeurs (I)

Morphine

Grands principes thérapeutiques :- Pas de dose plafond : de 20 mg à plusieurs grammes par jour,

- En phase douloureuse et pour un traitement en cours, l’administration doit êtresystématique et à heures fixes : pas d’administration à la demande.

- Peu d’effets indésirables, si la dose administrée est en adéquation avec l’intensitéde la douleur,

Propriétés pharmacologiques :

Récepteurs opioïdes (mu, kappa…) > médicaments stupéfiantsEffet antalgique dose-dépendant.

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Antalgiques morphiniques majeurs (II)

Morphine (suite)

Indications :

Douleurs intenses et rebelles aux autres antalgiques,

Douleurs cancéreuses, douleurs chroniques,

(Syndrome de sevrage du nouveau-né de mère héroïnomane)

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Antalgiques morphiniques majeurs (III)

Morphine (2e suite)

Précautions d’emploi et effets indésirables :Prudence chez : enfants, sujets âgés, conducteurs…, insuffisant rénal,

Nausées, vomissements : associer anti-émétique si nécessaire,

Constipation : presque systématique> associer laxatif (type Lactulose = Duphalac®),

Dépression respiratoire : modérée à sévère,Sédation, dysphorie, confusion mentale,Dépendance physique et psychique

avec accoutumance (besoin d’augmenter les doses)et syndrome de sevrage(larmoiement, sueur, agitation, mydriase, anxiété, douleurs osseuses…)

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Antalgiques morphiniques majeurs (IV)

Morphine (3e suite)

En cas de surdosage : dépression respiratoire, myosis, hypotension, coma

Administrer de la Naloxone (Narcan®) et hospitaliser en Réanimation (Oxygénothérapie…)

Interactions médicamenteuses :

CI : I.M.A.O.Déconseillé : attention à l’association avec

la Buprénorphine (Temgésic®, Subutex®) et la Nalbuphine (Nubain®)

A surveiller : association avec des médicaments dépresseurs du S.N.C.

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Antalgiques morphiniques majeurs (V)

Morphine ( 4e suite)

Présentations :

- Morphine par voie orale :* Formes à libération immédiate :

Elixir Analgésique (chlorhydrate de M) : ampoules buvables 10, 20 et 30 mg,Actiskenan® (sulfate de M) gélules à 5, 10, 20 et 30 mg,

Sévrédol® (sulfate de M) comprimés à 10 et 20 mg,

Délai d’action : 20 à 60 minutes, pour une Durée d’action de 4 heures environ,> Administrer toutes les 4 heures (soit environ 6 prises par jour).

Oramorph® (sulfate de M) unidoses à 10 mg/5 ml avec 10, 30 et 100 mg,ou flacon à 20 mg/ml avec 1 goutte = 1,25 mg

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Antalgiques morphiniques majeurs (VI)

Morphine ( 5e suite)

Présentations : (suite)Doses de 5 à 10 mg par prise chez l’adulte,

Utiliser des seringues pour ajuster les doses buvables

Puis ajuster la dose si insuffisante en augmentant de 50%,

* Formes à libération prolongée :

Moscontin LP® ou Skénan LP® (sulfate de M)Comprimés ou gélules à 10, 30, 60, 100 et 200 mg,

Délai d’action : plusieurs heures, pour une Durée d’action de 12 heures environ,Administrer toutes les 12 heures (soit environ 2 prises par jour),

voire 3 prises par jour en cas de métabolisme rapide

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Antalgiques morphiniques majeurs (VII)

Morphine ( 6e suite)

Attention à la galénique :

- Moscontin LP® : comprimé système Contin® > ne pas écraser,

- Skénan LP® : gélule avec microgranules à LP > ouvrir si besoin et mettre dansalimentation/sonde gastrique > ne pas écraser, et attention au diamètre sonde.

Posologies : débuter par 30 mg deux fois par jour, puis ajuster les doses,

En cas de relais de formes Immédiates par LP :

donner la 1ère LP avec la dernière à libération immédiate.

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Antalgiques morphiniques majeurs (VIII)

Morphine ( 7e suite)

Présentations : (2e suite)

- Morphine par voie parentérale :

Chlorhydrate de Morphine en ampoules de 1, 10, 50, 100, 250 mg...,

Par voie SC, (IM) ou IV (en Anesthésie-Réanimation)

Egalement : voie péridurale (et intraventriculaire).

Deux fois plus puissant que la même dose par voie orale,

Donc ajuster la dose en cas de passage d’une voie vers l’autre (équi-analgésie),

Délai d’action : 10 à 15 minutes (SC), pour une Durée d’action de 4 heures env,

> Administration toutes les 4 heures (soit environ 6 fois par jour),

Cas de la P.C.A. (Patient Controlled Analgesia) : perfusion+bolus …selon options.

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Antalgiques morphiniques majeurs (IX)

Agonistes morphiniques (alternatives à la morphine) :

En 1ère intention ou en alternative si résistance ou intolérance à la morphine.- Oxycodone :

Libération immédiate :

équi-analgésie : 10 mg Oxycodone = 20 mg Morphine,

Oxynorm® gélules à 5, 10 et 20 mg,Libération prolongée : Oxycontin LP® comprimés à 10, 20, 40 et 80 mg,

- Hydromorphone : équi-analgésie : 4 mg Hydromorphone = 15 mg Morphine,

Sophidone LP® gélules à 4, 8, 16 et 24 mg.

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Antalgiques morphiniques majeurs (X)

Agonistes-Antagonistes morphiniques :

Antagoniste des morphiniques purs (morphine…),> Risque de syndrome de sevrage et/ou diminution de l’analgésie.

Effets indésirables : peu de dépendance physique et psychique,et de syndrome de sevrage.

- Buprénorphine (Temgésic®) : injectable 0,3 mg/1 ml (voies SC, IM, IV)comprimé sublingual à 0,2 mg.

Administration toutes les 8 heures,

Même puissance que la morphine (IM), mais effet plafond.

Effets indésirables : nausées et vomissements (> morphine),Peu d’effet de la Naloxone en cas de surdosage.

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Antalgiques morphiniques majeurs (XI)

Agonistes-Antagonistes morphiniques (suite) :

- Nalbuphine (Nubain®) : injectable 20 mg/2 ml (SC, IM, IV)

Même puissance que la morphine (IM), mais effet plafond.

Avantage : bonne tolérance cardiaque (douleur infarctus) et chez l’enfant.

Antagoniste morphinique : Naloxone = Narcan®

Antagoniste pur >> antidote opiacées (morphiniques)

Injectable 0,40 mg/1 ml en voies SC, (IM), IV,

En IV : délai d’action de 30 secondes à 2 minutes (1 à 3 minutes en IM-SC),

et durée d’action de 20 à 45 minutes (2 à 3 heures en IM-SC).

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Antalgiques morphiniques majeurs (XII)

Antagoniste morphinique (suite) : Naloxone = Narcan®

Indications :

- Intoxications aiguës aux opiacées(bolus 0,4 mg IV puis 0,1 mg IV toutes les minutes,jusqu ’à ventilation efficace du patient,puis perfusion de 6 mg/kg/h pdt la durée d ’action du produit surdosé)

Effets indésirables :

- Diagnostic différentiel des comas toxiques(0,4 mg toutes les 3 minutes avec max 10 mg)

Rares (nausées et vomissements)

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Antalgiques morphiniques majeurs (XIII)

Fentanyl :

Même puissance que la morphine (et effets indésirables similaires).

- Durogésic® Patchs à 12, 25, 50, 75 et 100 mg/heure,

Laisser en place pendant 72 heures,

Attention à l ’équi-analgésie lors du passage Morphine-Fentanyl,

Indication : Douleurs chroniques d ’origine cancéreuse,en cas de douleurs stables...

Si variation dans l ’intensité de la douleur, donner des interdoses.

Autres alternatives à la Morphine :

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Antalgiques morphiniques majeurs (XIV)

Dispositifs pour application buccale,- Actiq®

6 dosages : 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 mg,

A frotter 15 minutes entre la joue et la gencive,

Pas plus de 4 dispositifs par jour,

Délai d ’action rapide (5-15 minutes), durée d ’action : 2 à 4 heures,

Peux être utile pour des interdoses.

- Abstral® Comprimés sublinguaux,

6 dosages : 100, 200, 300, 400, 600 et 800 mg,

Délai d ’action assez rapide (15-30 minutes), durée d ’action : 2 à 4 heures,

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Antalgiques autres et Co-antalgiques (I)

MEOPA (Mélange Equimoléculaire d ’Oxygène et de Protoxyde d ’Azote :

Médimix® ou Kalinox®

Masque respiratoire : absorption par voie pulmonaire

Effet très rapide mais bref = grande souplesse

Stockage en température positive (sinon risque de séparation des phases gazeuses),

Mélange gazeux en bouteilles, avec manodétendeurs,

Pour actes courts > pas plus de 60 minutes,

Aération du local d ’administration,

Analgésie équivalente à de la morphine IM,

Effets indésirables : Euphorie, hilarité, ébriété, rêves...

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Antalgiques autres et Co-antalgiques (II)

Co-antalgiques (suite) :

- Antispasmodiques

- Antidépresseurs : Type Amitriptyline, Clomipramine (Anafranil®)...

Doses supérieures aux doses antidépressives, installation en 4-5 jours,

- Anti-épileptiques : Type Clonazépam (Rivotril®), Carbamazépine (Tegretol®),Neurontin®, Lyrica®...