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Antalgiques / Généralités (I)
Antalgiques = Analgésiques
Schéma : physiologie de la douleur
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Antalgiques / Généralités (II)
Types de douleurs :
Douleurs non spécifiques >> Antalgiques classiques
Douleurs spécifiques >> thérapeutique analgésique plus complexe
(neuropathiques, musculaires et spasmes viscéraux, rhumatismales)
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Antalgiques / Généralités (III)Paliers O.M.S. :
Niveau I : Antalgiques périphériques/centraux mineurs
(Paracétamol, salicylés, AINS, Nefopam...)
Niveau IIa : Antalgiques morphiniques mineurs(Dextropropoxyphène, Codéine, Dihydrocodéine, Tramadol...)
Niveau IIb : Antalgiques morphiniques majeurs Type agonistes-antagonistes
(Buprénorphine, Nalbuphine)
Niveau IIIa : Antalgiques morphiniques majeurs type Morphine per os
Niveau IIIb : Antalgiques morphiniques majeurs type Morphine par voie parentérale
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Antalgiques / Généralités (IV)
Démarches thérapeutiques et associations :
Douleurs aiguës type « intervention chirurgicale » :
> Analgésiques puissants (morphiniques) >> Analgésiques mineurs
Douleurs chroniques évolutives type « cancérologie » :
> Analgésiques périphériques >> Analgésiques puissants
Exemple : Paracétamol ou Aspirine + Dextropropoxyphène ou Codéine si besoin,
Puis Morphine ou dérivés...
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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (I)
PARACETAMOL :
Propriétés pharmacologiques :
Analgésique antipyrétique non anti-inflammatoire,
Mécanisme d'action mal connu (périphérique et central),
Action pendant à 4 à 6 heures
Indiqué en 1ère intention chez l'enfant, la femme enceinte ou qui allaite
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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (II)
PARACETAMOL (suite) :
Posologies :
Par voie orale ou injectable :
Adulte : 4 g / 24 heures en 4 prises espacées de 6 heures,
Enfant : 60 mg / kg / 24 heures en 4 prises espacées de 6 heures,
Indications :
Traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles
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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (III)
PARACETAMOL (2e suite) :
Précautions d'emploi et effets indésirables :
Bonne tolérance globale,
Pas de troubles digestifs (contrairement à l'aspirine et dérivés),
Réactions cutanées allergiques,
Hépatotoxicité (cytolyse) en cas de surdosage (notamment chez l'alcoolique)
> Acétylcystéine en IV (ou en oral)
Contre-Indication : insuffisance hépatocellulaire, hypersensibilité...
Interactions médicamenteuses : aucune
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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (IV)
PARACETAMOL (3e suite) :
Présentations :- voie orale : Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®, Claradol®...
à 500 mg, 1000 mg pour adultes,
à 80 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 300 mg pour enfants,
Comprimés, effervescents, lyocs, gélules, poudres, sirops (pipettes)...Formes associées (cf chapitres suivants).
- voie parentérale : Perfalgan®, Paracétamol injectable®... à 500 mg ou 1000 mg
- voie rectale : Doliprane®, Dafalgan® en plusieurs dosages...
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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (V)
ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) :
Propriétés pharmacologiques :
Analgésique antipyrétique,
(et anti-agrégant plaquettaire à faible dose pour l'aspirine,
Action pendant à 4 à 6 heures,
Indiqué en 2e intention après paracétamol
Inhibition des cyclo-oxygénases (COX1 & 2),
Aspirine = Acide acétyl-salicylique
et anti-inflammatoire à forte dose)
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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (VI)
ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) : (suite)
Posologies :
- Par voie orale :
Adulte : 1 g / prise,
Enfant : 80-100 mg/kg/j selon l'âge en 4 prises espacées de 6 heures,
3 g / 24 heures en 3-4 prises espacées de 6 heures
- Par voie parentérale : diminuer la dose de moitié chez l'adulte
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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (VII)
ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (2e suite) :
Indications :
Traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles,
Affections rhumatismales, antiagrégation plaquettaire,
Troubles digestifs (gastralgies, ulcérations gastriques, hémorragies...)
Syndromes hémorragiques,
Réactions cutanées et bronchiques allergiques
Moins bonne tolérance que le paracétamol,
Précautions d'emploi et effets indésirables :
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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (VIII)
ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (3e suite) :
Ne pas administrer chez la femme enceinte (3e trimestre) ou qui allaite
Prudence en cas d'antécédents digestifs ou hémorragiques, asthme,
Et grossesse,
CI : allergie à l'aspirine (ou AINS), maladies ulcéreuses ou hémorragiques
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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (IX)
ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (4e suite) :
Interactions médicamenteuses :
CI avec les Anti-vitamines K et le Méthotrexate,
Déconseillé avec autres AINS, stérilets, héparine,
- voie orale : Aspégic®, Solupsan®, Catalgine®, Aspirine Upsa®...
à 400 mg, 500 mg, 1000 mg, 2000 mg pour adultes,à 100 mg, 250 mg pour les enfants...
Comprimés, effervescents, à croquer, poudres...
Présentations :
Surveiller avec les corticoïdes, diurétiques, topiques gastro-intestinaux...
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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (X)
ASPIRINE & Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (5e suite) :
AINS antalgiques antipyrétiques :
- voie parentérale : Aspégic injectable*, Kétoprofène injectable (Profenid®)
AINS antalgiques anti-inflammatoires :
Ibuprofène (Advil®, Nureflex®, Nurofen®...), Ketoprofène (Toprex®...)
Diclofénac (Voltarène®), Naproxène (Apranax®), Kétoprofène (Profénid®...)
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Antalgiques périphériques oucentraux mineurs (XI)
Autres dérivés :
Noramidopyrine (Avafortan®, Viscéralgine®...)
Risques allergiques hématologiques et cutanés,
Plus puissant que le paracétamol ou l'aspirine
Acupan® Injectable 20 mg / 2 ml en IM...
Mécanisme d'action centrale
20 mg = 10 mg de Morphine (IV)
Pas de dépression respiratoire, ni d'effet toxicomanogène.
Nefopam :
Indication : coliques néphrétiques notamment...
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Antalgiques morphiniques mineurs (I)
Dextropropoxyphène, codéine, tramadol
Propriétés pharmacologiques :
Antalgiques d'action centrale, moins puissants que la morphine (facteur 5-10)
Indications :
Codéine > Dextropropoxyphène
Douleurs rebelles aux antalgiques périphériques
Précautions d’emploi et effets indésirables :
Prudence : ne pas utiliser de façon prolongée (dépendance)
CI : grossesse, allaitement,enfants <15 ans (12 ans pour Tramadol), IR et IH
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Antalgiques morphiniques mineurs (II)
Dextropropoxyphène, codéine, tramadol (suite)
Codéine et Tramadol : asthmatiques, dépression respiratoire
Tramadol : étourdissements, céphalées, somnolenceet convulsions (chez patients prédisposés)
Nausées, vomissements, constipation, douleurs abdominales…
Réactions allergiques, hépatites cholestatiques, hypoglycémies
Dépendance physique et psychique avec accoutumance
Et syndrome de sevrage si arrêt brutal
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Antalgiques morphiniques mineurs (III)
Dextropropoxyphène, codéine, tramadol (2e suite) :
Surdosage : Cf morphiniques : dépression respiratoire, myosis, hypotension,voire coma
> Lavage gastrique, administrer Naloxone (Narcan®), hospitaliser en réanimation
- Interactions médicamenteuses :
Attention à l’association avec la Carbamazépine
Surveiller l’association avec les médicaments dépresseurs du SNC et l’alcool
Tramadol : déconseillé avec les médicaments épileptogènestype Neuroleptiques, alcool
CI avec les agonistes-antagonistes morphiniques
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Antalgiques morphiniques mineurs (IV)
Dextropropoxyphène, codéine, tramadol ( 3e suite) :
Dextropropoxyphène 30 mg + paracétamol 400 mg = Di-Antalvic®Dextropropoxyphène 27 mg + paracétamol 120 mg + Caféine = Propofan®
Posologie : 1 à 2 cpr ou gélules 3 fois / jour (maxi 6 par jour)Codéine ou Dihydrocodéine :
Codéine 30 mg + paracétamol 500 mg = Dafalgan-codéiné®, Efféralgan-codéiné®Codéine 20 mg + paracétamol 400 mg = Codoliprane®Codéine seule 1 mg/ml = Codenfan®Dihydrocodéine seule : Dicodin-LP® 60 mg
Dextropropoxyphène :
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Antalgiques morphiniques mineurs (IV)
Dextropropoxyphène, codéine, tramadol ( 4e suite) :
Tramadol :
Formes orales :
Formes injectables :
Topalgic®, Contramal®, Zamudol®...
À libération immédiate (50 mg), à libération prolongée (100, 150, 200 mg)
Idem en IV avec 100 mg pour 2 ml
Formes associées : Avec du paracétamol = Ixprim®, Zaldiar®
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Antalgiques morphiniques majeurs (I)
Morphine
Grands principes thérapeutiques :- Pas de dose plafond : de 20 mg à plusieurs grammes par jour,
- En phase douloureuse et pour un traitement en cours, l’administration doit êtresystématique et à heures fixes : pas d’administration à la demande.
- Peu d’effets indésirables, si la dose administrée est en adéquation avec l’intensitéde la douleur,
Propriétés pharmacologiques :
Récepteurs opioïdes (mu, kappa…) > médicaments stupéfiantsEffet antalgique dose-dépendant.
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Antalgiques morphiniques majeurs (II)
Morphine (suite)
Indications :
Douleurs intenses et rebelles aux autres antalgiques,
Douleurs cancéreuses, douleurs chroniques,
(Syndrome de sevrage du nouveau-né de mère héroïnomane)
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Antalgiques morphiniques majeurs (III)
Morphine (2e suite)
Précautions d’emploi et effets indésirables :Prudence chez : enfants, sujets âgés, conducteurs…, insuffisant rénal,
Nausées, vomissements : associer anti-émétique si nécessaire,
Constipation : presque systématique> associer laxatif (type Lactulose = Duphalac®),
Dépression respiratoire : modérée à sévère,Sédation, dysphorie, confusion mentale,Dépendance physique et psychique
avec accoutumance (besoin d’augmenter les doses)et syndrome de sevrage(larmoiement, sueur, agitation, mydriase, anxiété, douleurs osseuses…)
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Antalgiques morphiniques majeurs (IV)
Morphine (3e suite)
En cas de surdosage : dépression respiratoire, myosis, hypotension, coma
Administrer de la Naloxone (Narcan®) et hospitaliser en Réanimation (Oxygénothérapie…)
Interactions médicamenteuses :
CI : I.M.A.O.Déconseillé : attention à l’association avec
la Buprénorphine (Temgésic®, Subutex®) et la Nalbuphine (Nubain®)
A surveiller : association avec des médicaments dépresseurs du S.N.C.
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Antalgiques morphiniques majeurs (V)
Morphine ( 4e suite)
Présentations :
- Morphine par voie orale :* Formes à libération immédiate :
Elixir Analgésique (chlorhydrate de M) : ampoules buvables 10, 20 et 30 mg,Actiskenan® (sulfate de M) gélules à 5, 10, 20 et 30 mg,
Sévrédol® (sulfate de M) comprimés à 10 et 20 mg,
Délai d’action : 20 à 60 minutes, pour une Durée d’action de 4 heures environ,> Administrer toutes les 4 heures (soit environ 6 prises par jour).
Oramorph® (sulfate de M) unidoses à 10 mg/5 ml avec 10, 30 et 100 mg,ou flacon à 20 mg/ml avec 1 goutte = 1,25 mg
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Antalgiques morphiniques majeurs (VI)
Morphine ( 5e suite)
Présentations : (suite)Doses de 5 à 10 mg par prise chez l’adulte,
Utiliser des seringues pour ajuster les doses buvables
Puis ajuster la dose si insuffisante en augmentant de 50%,
* Formes à libération prolongée :
Moscontin LP® ou Skénan LP® (sulfate de M)Comprimés ou gélules à 10, 30, 60, 100 et 200 mg,
Délai d’action : plusieurs heures, pour une Durée d’action de 12 heures environ,Administrer toutes les 12 heures (soit environ 2 prises par jour),
voire 3 prises par jour en cas de métabolisme rapide
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Antalgiques morphiniques majeurs (VII)
Morphine ( 6e suite)
Attention à la galénique :
- Moscontin LP® : comprimé système Contin® > ne pas écraser,
- Skénan LP® : gélule avec microgranules à LP > ouvrir si besoin et mettre dansalimentation/sonde gastrique > ne pas écraser, et attention au diamètre sonde.
Posologies : débuter par 30 mg deux fois par jour, puis ajuster les doses,
En cas de relais de formes Immédiates par LP :
donner la 1ère LP avec la dernière à libération immédiate.
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Antalgiques morphiniques majeurs (VIII)
Morphine ( 7e suite)
Présentations : (2e suite)
- Morphine par voie parentérale :
Chlorhydrate de Morphine en ampoules de 1, 10, 50, 100, 250 mg...,
Par voie SC, (IM) ou IV (en Anesthésie-Réanimation)
Egalement : voie péridurale (et intraventriculaire).
Deux fois plus puissant que la même dose par voie orale,
Donc ajuster la dose en cas de passage d’une voie vers l’autre (équi-analgésie),
Délai d’action : 10 à 15 minutes (SC), pour une Durée d’action de 4 heures env,
> Administration toutes les 4 heures (soit environ 6 fois par jour),
Cas de la P.C.A. (Patient Controlled Analgesia) : perfusion+bolus …selon options.
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Antalgiques morphiniques majeurs (IX)
Agonistes morphiniques (alternatives à la morphine) :
En 1ère intention ou en alternative si résistance ou intolérance à la morphine.- Oxycodone :
Libération immédiate :
équi-analgésie : 10 mg Oxycodone = 20 mg Morphine,
Oxynorm® gélules à 5, 10 et 20 mg,Libération prolongée : Oxycontin LP® comprimés à 10, 20, 40 et 80 mg,
- Hydromorphone : équi-analgésie : 4 mg Hydromorphone = 15 mg Morphine,
Sophidone LP® gélules à 4, 8, 16 et 24 mg.
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Antalgiques morphiniques majeurs (X)
Agonistes-Antagonistes morphiniques :
Antagoniste des morphiniques purs (morphine…),> Risque de syndrome de sevrage et/ou diminution de l’analgésie.
Effets indésirables : peu de dépendance physique et psychique,et de syndrome de sevrage.
- Buprénorphine (Temgésic®) : injectable 0,3 mg/1 ml (voies SC, IM, IV)comprimé sublingual à 0,2 mg.
Administration toutes les 8 heures,
Même puissance que la morphine (IM), mais effet plafond.
Effets indésirables : nausées et vomissements (> morphine),Peu d’effet de la Naloxone en cas de surdosage.
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Antalgiques morphiniques majeurs (XI)
Agonistes-Antagonistes morphiniques (suite) :
- Nalbuphine (Nubain®) : injectable 20 mg/2 ml (SC, IM, IV)
Même puissance que la morphine (IM), mais effet plafond.
Avantage : bonne tolérance cardiaque (douleur infarctus) et chez l’enfant.
Antagoniste morphinique : Naloxone = Narcan®
Antagoniste pur >> antidote opiacées (morphiniques)
Injectable 0,40 mg/1 ml en voies SC, (IM), IV,
En IV : délai d’action de 30 secondes à 2 minutes (1 à 3 minutes en IM-SC),
et durée d’action de 20 à 45 minutes (2 à 3 heures en IM-SC).
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Antalgiques morphiniques majeurs (XII)
Antagoniste morphinique (suite) : Naloxone = Narcan®
Indications :
- Intoxications aiguës aux opiacées(bolus 0,4 mg IV puis 0,1 mg IV toutes les minutes,jusqu ’à ventilation efficace du patient,puis perfusion de 6 mg/kg/h pdt la durée d ’action du produit surdosé)
Effets indésirables :
- Diagnostic différentiel des comas toxiques(0,4 mg toutes les 3 minutes avec max 10 mg)
Rares (nausées et vomissements)
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Antalgiques morphiniques majeurs (XIII)
Fentanyl :
Même puissance que la morphine (et effets indésirables similaires).
- Durogésic® Patchs à 12, 25, 50, 75 et 100 mg/heure,
Laisser en place pendant 72 heures,
Attention à l ’équi-analgésie lors du passage Morphine-Fentanyl,
Indication : Douleurs chroniques d ’origine cancéreuse,en cas de douleurs stables...
Si variation dans l ’intensité de la douleur, donner des interdoses.
Autres alternatives à la Morphine :
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Antalgiques morphiniques majeurs (XIV)
Dispositifs pour application buccale,- Actiq®
6 dosages : 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 mg,
A frotter 15 minutes entre la joue et la gencive,
Pas plus de 4 dispositifs par jour,
Délai d ’action rapide (5-15 minutes), durée d ’action : 2 à 4 heures,
Peux être utile pour des interdoses.
- Abstral® Comprimés sublinguaux,
6 dosages : 100, 200, 300, 400, 600 et 800 mg,
Délai d ’action assez rapide (15-30 minutes), durée d ’action : 2 à 4 heures,
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Antalgiques autres et Co-antalgiques (I)
MEOPA (Mélange Equimoléculaire d ’Oxygène et de Protoxyde d ’Azote :
Médimix® ou Kalinox®
Masque respiratoire : absorption par voie pulmonaire
Effet très rapide mais bref = grande souplesse
Stockage en température positive (sinon risque de séparation des phases gazeuses),
Mélange gazeux en bouteilles, avec manodétendeurs,
Pour actes courts > pas plus de 60 minutes,
Aération du local d ’administration,
Analgésie équivalente à de la morphine IM,
Effets indésirables : Euphorie, hilarité, ébriété, rêves...
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Antalgiques autres et Co-antalgiques (II)
Co-antalgiques (suite) :
- Antispasmodiques
- Antidépresseurs : Type Amitriptyline, Clomipramine (Anafranil®)...
Doses supérieures aux doses antidépressives, installation en 4-5 jours,
- Anti-épileptiques : Type Clonazépam (Rivotril®), Carbamazépine (Tegretol®),Neurontin®, Lyrica®...
