epidémiologie

13 millions de patients / an • +64 % entre 1990 et 2001, • progression annuelle de 5 % • taux moyen d'hospitalisation: 19 %

Dominique larrey

historique

• XVIe siècle: Francois 1er « grand bureau des pauvres »

• 1792: Dominique Larrey « ambulances volantes »• 1879 : premières bornes téléphoniques• 1884 : Paris « ambulances urbaines »• 1917 : Pr Lanty- interventions sur les blessés avant la

1ere heure= mortalité très basse• 1945 : Paris, Marseille, Lyon – création du «18»• 1955 : Transports médicalisés civils

histoire

• 1954 : débuts de la réanimation – épidémie de polyomilélyte

• 1956 : SMUR Hôpital Necker Pr Cara• 1960 : création Smur toulouse, lyon, nancy• 1964 : Toulouse Pr Lareng SAMU• 1970 : 1 samu par département• 1972 : Samu de Paris• 1977 : Los Alfaques Espagne -> Samu de France• 1980 : centre 15 : « 15 » gratuit• Années 80 attentats - plans• 1991 : Rapports Steg et Barrier

Samu Histoire

• Loi du 6 Janvier 1986– Aide médicale et transports sanitaires

• Loi du 22 juillet 1987– Organisation de la sécurité civile

• Décret du 16 décembre 1987– Mission et organisation des SAMU

• Condition de fonctionnement des SMUR

• 1997 – normes SAU

SAMU

SAMU

• Particularité française de la Médecine d’urgence pré hospitalière

• Théorie française : – Stabilisation et transport vers la structure adaptée– Médicalisation de l’avant issue de la médecine de

guerre

• Théorie anglo-saxonne– Scoop and Run

SAMU activité

• 11 M d’affaires gérées par an• 30% de conseil médical• 10% d’interventions Smur (700000/an)• Ce nombre a augmenté de 7% entre 2003 et 2005

, de 5% entre 2005 et 2008• Plateforme de «  REGULATION »

Samu - régulation

SAMU

PARM

Médecin régulateur

conseils

medecin

Medecin SOSAmbulance

PompiersSMUR

REGULATION

PLANS

Police

15

Samu - plans

• Attentats, catastrophe, menaces sanitaires• Organisation des plans de secours

Plan Blanc Plan d’organisation du système hospitalier en

cas d’afflux massif de victimes ou de crise exceptionnelle

Plan Rouge Plan d’organisation des secours pré

hospitaliers en cas d’afflux de victimes• Formations à la population

interventionAppel au 15

régulation

Envoie UMH

Transport médicalisé

Admission hôpital

Bilan médical

Recherche de place

Attribution d’une

destination

SMUR

• Samu : Service d’aide médicale urgente• Smur : Service mobile d’urgence et de réanimation

– 340 en France– Bras effecteur du SAMU– 1 médecin-1 IDE ou IADE - 1 stagiaire -1 ambulancier– Interventions primaires– Transport secondaires – Soutien de manifestations

perspectives

• Problème de démographie médicale• Moins de stuctures hospitalières• Problème de cout• Affiner l'offre de soins• Télémedecine – protocoles• IDE remplace le médecin ?

SAU

Saint Joseph

• 34000 patients /an• 28000 en 2006• Durée de sejour au SAU 4h30• Equipe : 15 médecins, 30 ide, AS, ass soc, brancardiers, agents

d'accueil, ash, etc...• Formations a la gestion de l'agressivité, à l'hypnose, aux

urgences pédiatriques..• Journée FOURMI tous les ans• Etc, etc...

SAU• Un établissement accueille un SAU

– hospitalisation classique – réanimation, médecine interne, médecine cardio-vasculaire,

pédiatrie, anesthésie - réanimation, chirurgie orthopédique et chirurgie viscérale, y compris gynécologique.

– Au moins 2 salles d'opération (salle de réveil) garde 24h/24– 24h/24 les examens –imagerie (écho, TDM, radio) et biologie

• L’Equipe– Un médecin urgentiste 24h/24, Au moins deux IDE– AS, agent d’accueil, Ass soc.. Tous formés au urgences

• 3 zones– zone d’accueil– zone de soins avec une salle de déchoquage– UHCD

• Le service doit disposer d’un plan blanc

UPATOU

• Structure plus légère que le SAU• Accueille les urgences et les traite ou les oriente avec des

structures avec qui un contrat a été établit• L’équipe doit comprendre

– Un médecin– une Ide, des agents de service

• Même fonctionnement en trois zones• Le service peut être fermé une partie de l’année

épidémiologie

• 25% moins de 15 ans• 40 % moins de 25 ans • 15% de plus de 70 ans

• Pronostic vital engagé 2%• Aggravation possible 15%• Etat stable 70%

• Entre 50 et 70 ans : pulmonaire et cardio vasculaire• Entre 25 et 50ans : digestif et addiction• Apres 80 ans : pb neurologiques• Pb infectieux : 5%

épidémiologie

• 70% des patients viennent sans contact médical– 80% chez les patients de moins de 50ans– 20% chez les patients de plus de 80 ans

• 15% arrivent par ambulance– > 50% au dela de 80%

• 20% arrivent par les pompiers• 5% arrivent par le SMUR• Accompagnant

– > 90% chez les patients de moins de 15 ans– < 50% chez les patients de + de 70ans– En moyenne 2,5 accompagnant/patient

épidémiologie• Motifs de recours

– Médicaux 45%– Traumatologie 45%– Troubles psychiatriques 5%

• problèmes somatiques – nourrissons de moins d’un an 85 %– entre 1 et 5 ans 57 %– 41 % des cas entre 25 et 50 ans– augmentent avec l’âge > 60% au delà de 80 ans.

• traumatologie – > 80% chez les enfant a partir de 6ans– chez près de 70 % des jeunes de 6 à 15 ans,– 62 % pour les jeunes de 16 à 25 ans– 53% de 26 à 50 ans– plus nombreux chez les hommes que chez les femmes

• 19% des patients hospitalisés

• > 50% chez les patients de plus de 70 ans

• 7% d'hospitalisation en psychiatrie

• Age moyen patient hospitalisé : 53 ans

• Age moyen retour domicile : 31 ans

• Hospitalisation surtout liée aux pb somatiques

hospitalisations

loi

• La circulaire de la direction des hôpitaux du 14 Mai 1991 relative à l’amélioration des S.A.U des établissements à vocation générale indique les urgences comme étant  :

« l’accueil de tout patient arrivant à l’hôpital pour des soins immédiats et dont la prise en charge n’a pas été programmée qu’il s’agisse d’une situation d’urgence lourde ou d’une urgence ressentie ».

épidémiologie

• Il existe une part importante de patients de gravité relative (91 % de patients classés CCMU 1 ou 2).

• Les enfants et les personnes âgées aux urgences représentent respectivement 20 à 30 % et 8,1 % du total des passages

accueil

« L’accueil est

une évaluation sommaire et rapide bio-psycho-sociale, de tous les patients se présentant aux urgences,

afin de déterminer la nature du problème, le degré d’urgence des soins requis et

de les orienter vers la ou les ressources les plus appropriées et

ce,

en garantissant une approche personnalisée. »

Professeur BARON du CHU de Nantes

Accueil IAO

• L’IAO est une IDE qui travaille aux urgences le premier texte qui régit la fonction d’IOA est le décret infirmier du 29/07/2004 article R4311.

• Pas de statut particulier, sa responsabilité est la même que celle de l’infirmière.

• Fait partie du service des urgences et n’a pas de relation hiérarchique avec ses collègues infirmier(e)s.

Sa fonction repose sur les textes législatifs de l’infirmière : l’article L 4311-1 du code de la santé publique qui réglemente les conditions d’exercice de la profession d’infirmière, un décret de compétence et des règles professionnelles

decret• Article 5 (R4311-5) rôle propre :

•installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie •recueil des observations, surveillance des fonctions vitales, entretien d’accueil ,écoute de la personne avec orientation si nécessaire, aide psychologique

• Article 3 (R4311-3 et R4311-6) soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie

•visant à compenser le manque d’autonomie de la personne. Identification des besoins et mise en œuvre de gestes appropriés.

• Article 4311-8 : protocoles antalgiques• Le secret professionnel (art R4312-4) Article 4311-14 : Soins d’urgence

•En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état)

Le respect de la vie, la dignité et de l’intimité du patient et de sa famille et l’absence de discrimination (art R4312-2)

L’assistance à personne en péril (artR4312-6) Le respect du patient et de ses droits le rends maître de ses choix (art 4312-8) Règles professionnelles non réglementaires (bonnes pratiques, chartes,

recommandations, référentiel, règles d’organisation interne, protocoles).

IAO missions

• Accueillir, évaluer et procéder à un tri des patients arrivant aux urgences

• Décider du lieu de soins adapté • Informer et aider• Installer• Donner les premiers soins • Rassurer, informer• Surveiller• Soulager• Communiquer et coordonner• Une organisation avec les autres acteurs

33

Accueil IAO - centre névralgique du SAU

Accueil TRI

34

« Le but n’est pas de faire un diagnostic médical mais de

porter un jugement clinique sur le degré de priorité de

soins pour orienter le patient vers le secteur de soins

approprié »

Principaux objectifs du tri

LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT SE FAIT DANS LE BOX D’ACCUEIL

• dans le prolongement de la zone d'admission.

• première évaluation, entretien individualisé, évaluation des besoins de santé et d'hygiène

• Il permet le passage d'un brancard

• Il garantit la confidentialité et le respect de la personne accueillie,

• ordinateur• appareil à tension, • thermomètre,• oxymètre de pouls,• hémocue • mesureur du débit de pointe (peak

flow),• appareil lecteur de glycémie

capillaire, • gants à usage unique,• antiseptiques locaux, • nécessaire à pansements, • attelles,• canules de Guédel• Matériel pour aspirer, oxygener• Matériel pour perfuser et faire des

prélèvements de sang…

Le box des premiers soins Son équipement matériel

35

APRÈS L’ACCUEIL ADMINISTRATIF, RECUEIL DE DONNÉES ET PREMIERS SOINS

• Motif de recours, exprimé par:– le patient, ses accompagnants– les personnels sanitaires (pompiers,

ambulanciers, etc...)– courrier médical.

• Pour décider du lieu de soins adapté au patient, l’IOA noter les éléments qui précisent le degré d’urgence :

– Vérification de l’identité du patient– Circonstances de survenue de la

pathologie, symptômes associes.– Circonstances de survenue des troubles,

évolution des symptômes dans le temps (régression progressive et spontanée, aggravation)

– Traitement reçu et en cours – Antécédents : médicaux et chirurgicaux– Allergies

• Pour affiner la précision du degré d'urgence, il est nécessaire de mesurer les paramètres vitaux:

– Tension artérielle– Fréquence cardiaque– Température– Saturation en O2 – Evaluation de la douleur ( EVA )– Etat de conscience ( Glasgow)– Fréquence respiratoire– Peak flow si crise d'asthme– Glycémie capillaire si patient

diabétique, malaise, troubles de la conscience.

– Hemocue– BU si brûlures mictionnelles, douleur

abdominales.– ECG si douleur thoracique ou

épigastrique, malaise.– Gaz du sang si saturation inférieure à

90%.36

• Le recueil de données • Les soins au patients

IAO

• Recueil des motifs de consultation• Prise des variables vitales

– Neurologiques– Ventilatoires– Circulatoires

• Évaluation de la douleur• établissement d’une grille de priorisation

Le TRI

• 4 niveaux de priorité• Priorité 1 Urgence absolue

• Etat de choc, acr• Atteinte de deux fonctions vitales

• Priorité 2– Anomalies sur 1 variables vitales– Prise en charge en moins de 20 min

• Priorité 3– Pas d’atteinte des Variables vitales– Prise en charge dans les 60 min

• Priorité 4– Consultation médicale

Protocole IAO

Circuit Patient

DECHOCAGE

FAST TRACK

LONG TRACK

Consultations

IAOATTENTE DES PATIENTS TRIES

Prises en charges spécifiques

Patients non triés

!régulateur

FAST TRACK

DUREE de prise en charge estimée à l’accueil COURTE

LONG TRACK

DUREE de prise en charge estimée à l’accueil LONGUE

Diagnostic envisagéPeu de bilan para cliniquePeu d’imagerieDiagnostic rapideTraitement identifié

Bilan para-cliniqueSurveillance nécessaireHospitalisation probableDiagnostic long

Impact temps - fort

Impact temps - faible

Circuits spécifiques

• Patients escortés par la police• AES• Grippe H1N1• Problématiques sociales• Patient agité• Etc..

UHCD

• trois à cinq lits pour 10 000 passages pour les SAU• C’est une unité d’hospitalisation• Non conventionnelle : durée d’hospitalisation < 24h• Unité de surveillance• Présence médicale 24h/24

Circuit Patient

ZSTCD < 6h

UHCD < 24H

RAD

ZONES DE SOINS

HOSPITALISATION

U = G x M x T x SGRAVITE

MOYENS

TEMPS

VALENCE SOCIALE

Principes éthiques

• Augmenter l’autonomie• Diminuer la iatrogénie• Prodiguer les soins avec équité• Améliorer la qualité de vie

Nouveaux rôles

• Soins palliatifs– Manque se structures d’USP– Soins palliatifs et LATA aux urgences?

• Crises sanitaires (grippe..)– Circuits spécifique

• AES

Problématiques actuelles

• Augmentations du nb de passages• Diminution de la démographie médicale• Regroupement des structures hospitalières• Augmentation de la population âgée• Pb de permanence des soins

Généralités sur les urgences psychiatriques

Dr Beghelli, secteur 13

CHS Ste Anne

Service du Dr Vacheron

Situations d’urgences

• Crises situationnelles, ou réactionnelles à un évènement

• Moments aigus d’une pathologie psychiatrique connue ou inaugurale

• Pathologies mixtes ou intriquées à un aspect somatique non stable

• Demandes urgentes de l’entourage pour une situation ancienne

Psychopathologie de l’urgence

• 3 axes à explorer– Défaillance des mécanismes d’adaptation du patient

(réaction anxieuse intense, trouble du raisonnement…)– Pathologie catégorielle associée (dépression, psychose,

démence…)– Comportement de l’environnement (qui peut être

étayant ou aggravant)

Symptôme : angoisse, insomnie, agitation,

prostration…

Syndrome : Syndrome délirant, syndrome dépressif, trouble

anxieux

Pathologie psychiatrique : trouble bipolaire, schizophrénie, trouble de

l’humeur

Causes organiques ? Examen clinique

Personnalité du patient ?

Evènement ??

Comorbidité somatique et/ou

psychiatrique

Sectorisation

• Sectorisation : en fonction de l’adresse postale. – Mise en place du système de sectorisation correspond à

l’ouverture des services institutionnels (1960). – Proximité des soins. Développement des soins ambulatoires. – Suppression des lits hospitaliers (moitié en 20 ans)

• Un secteur concerne 70 000 à 100 000 hab. Il se compose de 1 ou plusieurs CMP. – 10 places d’hôpital de jour, 10 places de foyer post cure,

10 à 20 places en structure de réadaptation, 10 appartements thérapeutiques, 10 familles d’accueil. 40 à 50 lits d’hospitalisations.

Situation à Paris

• Secteurs : Un arrondissement peut compter plusieurs secteurs (15ème, 18ème) ou bien 2 arrondissements peuvent se regrouper en un secteur (1er et 4ème).

• CPOA : centre psychiatrique d’accueil et d’orientation. Il se situe à l’hôpital Ste Anne, il fonctionne 24h/24 et 7j/7. Il évalue et organise les soins. Il peut attribuer un secteur aux patients sans adresse fixe.

• IPPP : infirmerie psychiatrique de Police de Paris : lieu de soins pour les individus qui ont commis un délit (vols, crimes, trouble du comportement sur la voie publique…) et dont l’état de santé nécessite une évaluation psychiatrique

Lieux de soins

• Service public de secteur CMP, Centres hospitaliers spécialisés (Ste Anne,

Paul Guiraud, Ville Evrard, Maison Blanche…)• Service public non sectorisé hôpitaux généraux, CHU…• Services libéraux et privées psychiatres libéraux (secteur 1 ou 2), les

cliniques…

Les différents modes d’hospitalisations

• Service libre indication d’hospitalisation et consentement du patient avec

raisonnement adapté. hospitalisation se fait dans service sectorisé ou pas, en clinique si

prise en charge sociale adéquate (mutuelle).

• Sous contrainte indication d’une hospitalisation Refus du patient avec trouble du raisonnement. Incapacité à

consentir. Nécessité d ’avoir un contact avec entourage. L’hospitalisation

se fait dans service sectorisé.

• D’office. Patient compromettant la sécurité d’autrui. Trouble psychiatrique

avéré. Certificat médical avec nécessité d’un arrêté préfectoral

Troubles psychiatriques de causes organiques

• Nombreuses pathologies organiques peuvent avoir un retentissement psychiatrique – Syndrome confusionnel– Syndrome démentiel– Trouble de l’humeur : manie, dépression– Modification du comportement– Modification du caractère– Agressivité– Angoisse

Pathologies organiques pouvant se manifester par un trouble psychiatrique

• Pathologies neurologiques– Epilepsie– Traumatisme cranien (sujet âgé, ethylisme++)– Tumeur cérébrale– Accidents cérébrovasculaires– SEP– Pathologies dégénératives : chorée, parkinson

• Pathologies infectieuses– Méningites, encéphalites– VIH, parasitose– sepsis

• Troubles métaboliques et ioniques– Diabète, HYPOGLYCEMIE– Hypercalcémies– Encéphalopathies métaboliques (respiratoires, hépatiques)– Encéphalopathies métaboliques congénitales (porphyrie aigue,

maladie de Wilson)– Avitaminoses (B1, B6, PP)– hyponatrémie

• Iatrogénicité – Tous les traitements peuvent engendrer des troubles confusionnels– Trouble de l’humeur, hallucinations… corticoïdes, antihypertenseurs,

antalgiques, antibiotiques, antipaludéens…

• Intoxications– Intoxication éthylique– Intoxication au monoxyde de carbone– Drogues psychodysleptiques : THC, ectasy, cocaïne

• Endocrinopathies– Hypo/hyperthyroïdie– Hypo/hyperparathyroïdie– Hypo/hypercorticisme

Situations psychiatriques fréquentes aux urgences

• Conduites suicidaires• Troubles du comportement• Syndrome dépressif• Trouble anxieux

Conduites suicidaires

• Patient suicidaire : exprime des idées suicidaires• Conduite à tenir

– Etablir un lien de confiance (patient et entourage)– Prévenir un passage à l’acte : inventaire, surveillance– Porter de l’intérêt au patient– Avis psychiatrique systématique rapidement – Evaluation du risque suicidaire (passage à l’acte ?)

• Risque, urgence, dangerosité

Conduites suicidaires

• Patient suicidant : a réalisé une tentative d’autolyse– Etablir un lien de confiance (patient et entourage)– Prévenir une récidive : dévêtir le patient, faire un

inventaire, sécuriser l’environnement– Prise en charge somatique initiale– Prendre le temps et éviter de banaliser le geste ++– Avis psychiatrique dans 2ème temps pour évaluation du

risque suicidaire et poser l’indication d ’une hospitalisation– Risque, urgence, dangerosité

Troubles du comportement

• Agitation psychomotrice (avec ou sans agressivité)– Différencier l’agitation compréhensible ou réactionnelle– De l’agitation incompréhensible– Examen somatique indispensable, parfois difficile– une contention physique est une prescription médicale– Appel du psychiatre après élimination d’une étiologie organique– Lors d’une intoxication (drogues, médicaments, alcool), la

réévaluation sera nécessaire après une surveillance somatique.

Signes orientant vers une cause organique de l’agitation

• Début aigu• Absence d’atcd psychiatrique• Hallucinations visuelles• Syndrome confusionnel• Fièvre• Mydriase ou myosis• Signe de localisation neurologique• Trouble cognitif• Douleurs (notamment céphalées)• Hypoglycémie• Signe de sevrage (alcool, benzodiazépines)

Syndrome dépressif

• Motifs de consultations :– Signes d’anxiété– Conséquences socio professionnelles– Conséquences familiales– Manifestations somatiques (douleur, altération de l’état général)– Menaces ou conduites suicidaires

• Diagnostic connu• Diagnostic méconnu : difficulté ++ car symptômes peu

spécifiques (dépression masquée)• Avis psychiatrique nécessaire pour évaluer les critères de

gravité, la nécessité d’une hospitalisation

Trouble anxieux

• Attaque de panique, tétanie, spasmophilie• Apparition brutale d’un ensemble de symptômes :

sueurs, tremblements, palpitations, précordialgies, sensation d’étouffement, nausées, douleurs abdominales, sensation d’être détaché de soi, de devenir fou, de perdre le contrôle, peur de mourir

• L’examen somatique sera toujours en 1ère ligne• Avis psychiatrique en fonction de la récupération du patient et

de son attitude au décours de l’épisode aigu

Mais encore...

• Ces situations ne reflètent pas de façon exhaustive les recours à un avis psychiatrique

• Autres exemples :• - plaintes somatiques atypiques ou désadaptées,• - les délires hypochondriaques,• - les troubles du comportement sans agitation (mutisme,

bizarreries…),• - les intrications médico-socio-psychiatriques...

messages

• Eliminer tout problème somatique avant d'évoquer une origine psychiatrique

• Privilégier l'approche globale du patient•Le Cancer déprime•L'IDM angoisse

Pour finir...

Urgences problématiques

• De plus en plus de patients • Plus de recours au soins de la population• Moins de médecins, moins d'hopitaux• Améliorer l'organisation• Augmenter le rôle infirmier• De plus en plus de patients agés• La fin de vie aux urgences• Maitrise des couts• Permanence des soins – liens avec la ville