Les antalgiques chez l’enfant

Dr Laurent HoutekieSoins intensifs pédiatriques

Cliniques universitaires St-Luc

Qu’est-ce que la douleur?

• Contexte : – Postopératoire– Salle d’urgences – actes techniques analgo-

sédation– Vie courante– Douleurs chroniques :

• Oncologie• Rhumatologie• Drépanocytose• …

– … autres douleurs, autres ressentis

Evaluation

• Hétéro-évaluation : basées sur des paramètres physiologiques et comportementaux.– EDIN (Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né) : nouveau-

né– FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability) : douleur

postopératoire 4-12 ans– COMFORT-B : douleur en ICU (0-17 ans,

intubé)– PPPM (Postoperative Pain Measure for Parents) : 2-12 ans – EVENDOL : aux urgences 0-7 ans– …

EDIN

FLACC

EVENDOL

Evaluation

• Auto-évaluation (âge) :– Echelle visuelle analogique (VAS-EVA) : > 8

ans– Echelle des visages : 4-12 ans

Evaluation : SIP

Age Intubé Extubé

0‐9 mois COMFORT‐B EDIN

9 mois – 7 ans (ou +)

COMFORT‐BPostop : FLACC

Non postop : EVENDOL

> 7 ans (et coopérant)

COMFORT‐B EVA

Antalgiques

2012

Antalgiques : historique

• Paliers de l’OMS

Analgésiques non 

morphiniques : Paracétamol et 

AINS

Analgésiques morphiniques 

faibles : Codéine et Tramadol

Analgésiques morphiniques

Palier I Palier II Palier III

Step II

• Codéine et Tramadol chez l’enfant : – Métabolisation en métabolite actif par

CYP2D6, or activité enfant <<< adulte.– Grande variabilité de métabolisation

Step II

Step II

Adaptation

• recommandations OMS 2012

Analgésiques non 

morphiniques : Paracétamol et 

AINS

Analgésiques morphiniques 

faibles : Codéine et Tramadol

Analgésiques morphiniques

Palier I Palier II Palier IIIPalier II

Paliers

Principes

Principes

Principes

Principes

Paracétamol

• Posologie : – Nouveau-né :

• 10 mg/kg/dose PO Q6-8h. • Max 4 doses/j – max 48h.

– Enfant : • 15 mg/kg/dose PO (max 1g) Q4-6h.• Max 4 doses/j.

– Voie rectale : • 20 mg/kg/dose.• /!\ biodisponibilité faible et imprévisible

Effet antalgique après 30 minutes (PO), maximal à H2.

Paracétamol

• Effets secondaires :– Rash, urticaire, anaphylaxie, thrombopénie,

leucopénie, pancytopénie.– Toxicité hépatique : en principe pas si

posologie respectée MAIS :• /!\ pathologie hépatique, malnutrition, obésité,

déshydratation, traitement prolongé, inducteurs enzymatiques.

Paracétamol

32 mg/mlPipette-doseuse

dose-poids = 10 mg/kg

30 mg/mlPipette-doseuse

dose-poids = 15 mg/kg

Allergie?

Etude Cristall, résultats préliminairesPr Françoise Smets- UCL

AINS Ibuprofène

• Posologie :– > (3) 6 mois – 12 ans : 5-10 mg/kg/dose PO

Q6-8h.– A prendre après ou avec repas.

Ibuprofène

• Effets secondaires : – Hépatotoxicité, ulcère gastro-duodénal,

hémorragie digestive, dysfonction plaquettaire, insufisance rénale.

– éviter si insuffisance hépatique, insuffisance rénale, hémorragie digestive, ….

Ibuprofène

• Ibuprofène et varicelle :– Incidence accrue de fasciites nécrosantes

à Strepto A?– Etudes controversées.

Principe de précaution : ne pas utiliser en cas de varicelle

Ibuprofène

20 mg/mlMesurette graduée

20 mg/mlCuiller – mesure

Ibuprofène

Sans sucre20 mg/ml

Pipette-doseusedose-poids : 10 mg/kg

Sans sucre40 mg/ml

Cuiller - mesure

Morphine

• Posologie : – PO : 0,2 mg/kg/dose Q4h.– IV bolus : 0,1 – 0,2 mg/kg/dose Q2-4h.– IVC : 20 µg/kg/h.– Formes à libération prolongée : avis spécialiste

– Posologies à augmenter progressivement (pas de maximum) jusqu’à obtention d’un effet suffisant. Augmenter de max 50%/jour.

– Sevrage progressif si utilisation prolongée.

Morphine

• Effets secondaires : – Nausées, vomissements, constipation,

confusion, fatigue, globe vésical, …– Rarement (si posologie correcte) :

dépression respiratoire, hypotensions, …• Précautions :

– Adapter posologqies si IR, IH.– Prudence si instabilité respiratoire ou

hémodynamique.

Morphine

2 mg/ml

Autres douleurs, autres traitements, …

• Formes retard.• Thérapies adjuvantes.• Anesthésie loco-régionale.• Thérapies non-médicamenteuses.• Douleurs chroniques.• Soins palliatifs.• …

Instauration du ressort du spécialiste.

Take home

• Evaluer, … ré-évaluer avec des outils adaptés.

• OMS : 2 paliers 3 médicaments de base.

• « By the clock, by the mouth, by the individual ».

Merci pour votre attention