Antibiotiques Antibiothérapies Eric Senneville Service Universitaire des Maladies Infectieuses et...

AntibiotiquesAntibiothérapies

Eric Senneville

Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, CH de Tourcoing

Clinique d’Orthopédie-Traumatologie, CHRU de Lille

Site Internet : www.infectio-lille.com

Hazebrouck 14 01 2014

Conflits d’intérêts

Novartis

- Investigateur EU-CORE

- Orateur

Pfizer

- Participation congrès

BMS

- Participation journée inter-régionale d’infectiologie

Gilead

- Orateur

Sanofi-Aventis

- Orateur

Situation actuelle

Le combat avec les bactéries n’est pas près d’être gagné :

Elles résistent beaucoup mieux que « prévu »

Nous produisons beaucoup moins d’antibiotiques que « prévu »

La seule solution:

Produire de nouveaux concepts anti-bactériens

Réduire la pression antibiotique

Moins de prescriptions

Mieux faites

Consommation d’antibiotiques en Europe

2009

Nouveaux antibiotiques

2005-2010

«coût» de la résistance des bactéries aux antibiotiques

25.000 décès par an en Europe

Coûterait 1,5 milliard d’euros par an en Europe

Coûterait plus de 15 milliards d’euros par an aux USA

Assistance Publique Hôpitaux de Paris

L’évolution de la résistance chez les staphylocoques dorés et les BGN

Infections respiratoires hautes

L’antibiothérapie de première intention des otites aiguës et des sinusites maxillaires aiguës est l’amoxicilline car les souches de pneumocoques et d’Haemophilus influenzae sont actuellement régulièrement sensibles.

1. C’est vrai

2. C’est faux (il est préférable de prescrire une association amoxicilline-acide clavulanique)

Infections respiratoires hautes

L’antibiothérapie de première intention des otites aiguës et des sinusites maxillaires aiguës est l’amoxicilline car les souches de pneumocoques et d’Haemophilus influenzae sont actuellement régulièrement sensibles.

1. C’est vrai

2. C’est faux (il est préférable de prescrire une association amoxicilline-acide clavulanique)

Bactériologie des OMA :

répartition amox-R am.clav-R

H. influenzae 40-45% 15% (BL) 15% (PLP3)

S. pneumoniae 25-30% 5% 5 %

B. catarrhalis 5-10% >90% <10%

Streptocoque A 1-4% --- ---

S. aureus 1-4% >90% 20%

D’après les rapports d’activité des CNR 2008-2010

Angines

Raoul, 26 ans, a une angine rouge avec des points blancs selon lui, ce que

vous confirmez en vos termes : « il s’agit d’une angine érythémato-

pultacée». Vous un enduit amygdalien bilatéral et des adénopathies

jugulo-carotidiennes bilatérales et; il n’y a pas de toux et tout a débuté

rapidement avec une fièvre actuellement à 38°1C.

Raoul qui a une compétition de skate-board dans une semaine voudrait

être en forme rapidement.

Vous n’avez pas de test de diagnostic rapide (Strepto-test) disponible.

Les éléments disponibles sont suffisants pour décider d’un traitement antibiotique de cette angine:

1. Vrai

2. Faux

Vous n’avez pas de test de diagnostic rapide (Strepto-test) disponible.

Les éléments disponibles sont suffisants pour décider d’un traitement antibiotique de cette angine:

1. Vrai

2. Faux

Score de Mc Isaac

Ici : 1+1+1+1+0= 4

SE/Spe du score de Mc Isaac : 82%/65%

Angines aiguës

Béta-lactamines :

- Amoxicilline (1g) 1 g x 2/j X 6 j

- Cefpodoxime proxétil (ORELOX®) 100 mg X2/j X 5j

- Céfuroxime axétil (ZINNAT®) 250mg X2/j X 5j

- Céfotiam hexétil (TAKETIAM®, TEXODIL®) 200mg X2/j X 5j

- EXTENCILLINE® 1 injection IM

Macrolides :- Azithromycine (ZITHROMAX®) 500 mg /j X 3 j- Clarithromycine (ZECLAR®) 250 mg X2/j X

5 j- Josamycine (JOSACINE®) 1 g X2/j

X 5 j

Infections pulmonaires

1. Bronchite ou pneumonie?

2. Hospitalisation ou maintien lieu de vie?

3. Si maintien sur lieu de vie: quelle antibiothérapie?

Bronchite ou pneumonie?• Pas forcement différents de ceux d'une bronchite :

• Toux

• Fièvre

• Expectoration purulente

• Mais aussi dans les cas typiques :• une douleur thoracique quelquefois violente

• une fièvre plus élevée

• des frissons

• une gêne respiratoire plus ou moins importante

• tachycardie, tachypnée

• une impression globale de gravité

MAIS aucun symptômes ou signes d'examen ne permet d'affirmer ou éliminer formellement une pneumonie

Faut-il faire une radio de poumon ? • Dans la mesure du possible OUI

Seule la radiographie permet d'affirmer le diagnostic Le cliché n'est jamais normal en cas de pneumonie

• Mais: retard radio-clinique!

Hospitalisation ou maintien sur le lieu de vie?

Facteurs de risque de mortalité

Si maintien sur lieu de vie: quelle antibiothérapie?

Patient âgé

Infections urinaires

36

99

22

28

0

10

20

30

40

50

Femmes 15-65 ans Femmes > 65 ans Hommes

% d

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E. c

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au C

iflox

®

2000

2007

2008

2009

Résistance d’E.coli au CIFLOX® en ville

Réseau Aforcopi-Bio

Évolution de la résistance d’E.coli aux fluoroquinolones en France et en Europe

2002 2011

9% 17,5%

< 1% en 2004 8,2 % en 2011

Evolution de la résistance d’ E. coli à la Rocéphine®

Les grands principes de l’antibiothérapie en institution

1. Restreindre le choix des molécules en favorisant l’épargne

des molécules de réserve

2. Durée de traitement courte

3. Modalités d’administration compatibles avec les spécificités

des patients en institution

4. Souvent, il est possible de prendre le temps de confirmer le

diagnostic et d’attendre les résultats bactériologiques

• BU positive = leucocytes ou nitrites

leucocytes = inflammation

nitrites = entérobactérie (E.coli, Proteus, KES…)

nitrites = ¤ pas de bactérie¤ bactérie autre qu’entérobactérie :

Staphylococcus saprophyticus Entérocoque Pseudomonas aeruginosa

¤ entérobactérie avec inoculum faible

• BU négative = leucocytes et nitrites

Bandelette urinaire

Valeur de la BU:

• Chez la femme = haute valeur prédictive négativeleucocytes et nitrites

donc, rechercher un autre diagnostic

• Chez l’homme = haute valeur prédictive positive- leucocytes ou nitrites : à confirmer par ECBU

- BU négative : n’exclut pas le diagnostic d’IU

Pas d’ECBU de contrôle au cours des cystites et des PNA sauf si échecECBU 4 à 6 semaines après la fin de traitement d’une prostatite

L’ECBU: comment l’interpréter?

Signes cliniques d’infection en l’absence de sonde urinaire

• Leucocyturie significative : ≥ 104 /ml (soit ≥ 10/mm3)

Et

• Bactériurie significative : ≥ 103 /ml : en pratique = seuil de détection des bactéries pour E. coli (donc, uroculture positive)

Chez un patient asymptomatique avec sonde = ColonisationNB. Si fièvre et patient asymptomatique au niveau urinaire: rechercher une autre cause

BACTERIURIE

PAS D’ANTIBIOTIQUE+++

1/4 cas : INFECTIONS VRAIES

FIEVRE?

Si pas de fièvre:• Attendre l’antibiogramme

Si fièvre:• ATB probabiliste

3/4 cas : COLONISATIONS

Adaptation du traitement selon ECBU : spectre le plus étroit possible, en évitant si possible les FQ et les C3G

BU

1ère intention

2ème intention

fosfomycine-trométamol DU

FQ 1j (cipro/oflo) ouFQ 3j (cipro/oflo/norflo/loméflo) ou furanes 5j

2008

Site de l’infection Durée d’antibiothérapie

Infections urinaires sans atteinte parenchymateuse (avec ou sans sonde urinaire)

≤ 7 jours

Pyélonéphrite ou orchi-épididymite 10 jours

Prostatite aiguë 2 semaines

Durées de traitement

Jeanne, 83 ans- cystocoèle

- a fait trois épisodes de cystite depuis 1 an : E. coli multi-S puis entérocoque, enfin E. coli BLSE

- nouvel épisode de cystite depuis 24 heures :

¤ brûlures mictionnelles modérées

¤ pollakiurie

¤ urines un peu malodorantes

¤ apyrexie

¤ absence de lombalgies spontanées ou provoquées

- bandelettes urinaires : leucocytes+ et nitrites+

A. fosfomycine trométamol (Monuril®)

B. ofloxacine (Oflocet®)

C. nitrofurantoïne (Furadantine®)

D. 1 dose de Gentamicine (Gentalline®)

E. aucun

Quel traitement ?

A. fosfomycine trométamol (Monuril®)

B. ofloxacine (Oflocet®)

C. nitrofurantoïne (Furadantine®)

D. 1 dose de Gentamicine (Gentalline®)

E. aucun

Quel traitement ?

Cystite compliquée

• Traitement probabiliste :- en 1ère intention : nitrofurantoïne

- en 2ème intention :

- céfixime,

ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, voire énoxacine, loméfloxacine, norfloxacine)

Cystite compliquée

• Traitement documenté sur antibiogramme: - amoxicilline,

- ou amoxicilline-acide clavulanique,

- ou céfixime,

- ou fluoroquinolone

- ou nitrofurantoïne,

- ou pivmecillinam,

- ou triméthoprime-sulfaméthoxazole.

Durée totale de traitement : > 5 jours, sauf pour la nitrofurantoïne (> 7 jours).

Message principal: réduire la prescription des

fluoroquinolones et des C3G (orales et parentérales)… DONC des

ANTIBIOTIQUES!

39

Respect des précautions standard lors des soins de nursing +++ opportunités d’hygiène des mains de tous les soignants hygiène des mains (produits hydro-alcooliques +++) avant le

premier et le dernier contact avec le patient

» Sont également concernés:

˃ les unités d’hospitalisation et d’hébergement˃ les cabinets d’exercice de tous les professionnels de santé˃ le domicile ou substitut de domicile…

Mesures d’hygiène

40

La gestion des excreta est essentielle (selles, urines)+++

Draps, vêtements, environnement souillés sont propices à la transmission croisée Il faut interdire:

le stockage des déchets et du linge sale dans la chambre

l’utilisation de douchette pour entretenir les bassins et les urinaux

Il faut recommander: le bionettoyage avec détergent désinfectant hebdomadaire de la chambre en insistant sur les sanitaires

Mesures associées

Messages principaux:

Importance de l’hygiène des mains (« PHA »)

Gestion des excreta

Plaie

Vous traitez une plaie cutanée superficielle et récente, en l’absence d’allergie et d’orientation bactériologique, avec :

1. La pristinamycine

2. La ciprofloxacine

3. L’amoxicilline-acide clavulanique

4. L’amoxicilline

5. L’acide fusidique

6. Autre proposition

Vous traitez une plaie cutanée superficielle et récente, en l’absence d’allergie et d’orientation bactériologique, avec :

1. La pristinamycine

2. La ciprofloxacine

3. L’amoxicilline-acide clavulanique

4. L’amoxicilline

5. L’acide fusidique

6. Autre proposition

Mme P. 69 ansDiabète de type 2 depuis 12 ansDécouverte fortuite de cette plaieÂge de la plaie inconnueApyrétique

Mme P. 69 ansDiabète de type 2 depuis 12 ansDécouverte fortuite de cette plaieÂge de la plaie inconnueApyrétique

CRP=18mg/LHbA1C= 8,1%

Mme P. 69 ansDiabète de type 2 depuis 12 ansDécouverte fortuite de cette plaieÂge de la plaie inconnueApyrétique

CRP=18mg/LHbA1C= 8,1%

Prélèvement de la plaie= Développement abondant de Staphylococcus aureus méticilline-sensible

Photo de Tony Berendt, Oxford UK

Infection de la plaie : au moins 2 parmi les éléments suivants, sans signe de sepsis

► gonflement► augmentation de la chaleur locale► douleur ► érythème (d’au moins 0,5-2 cm) autour de la plaie ► présence de pus

Autres causes éliminées [goutte, Charcot aigu (pied), angiodermite nécrotique, fracture]

Plaie infectée

Pour cette plaie, en l’absence de contre-indication, quel est le meilleur traitement par voie orale?

1. L’oxacilline

2. La pristinamycine

3. La cefalexine

4. L’amoxicilline-acide clavulanique

5. L’amoxicilline

6. Aucun dans cette liste

Plaie infectée

Pour cette plaie, en l’absence de contre-indication, quel est le meilleur traitement par voie orale?

1. L’oxacilline

2. La pristinamycine

3. La cefalexine

4. L’amoxicilline-acide clavulanique

5. L’amoxicilline

6. Aucun dans cette liste

Commentaires

Le diagnostic d’une infection de toute plaie chronique est clinique et non microbiolologique

Il n’est pas démontré que l’antibiothérapie améliore la cicatrisation d’une plaie chronique infectée

La durée de l’antibiothérapie ne doit pas dépasser 2 à 3 semaines

L’évaluation de l‘efficacité de l’antibiothérapie doit se faire sur les signes d’infection et non sur la cicatrisation (qui est fonction de l’état circulatoire artérielle et veineux et de la qualité des soins et de la décharge de la plaie)

Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique

pristinamycine cefriaxone F-quinolones

Erésipèle

Ulcère infecté

MPP infecté

Escarre infectée

Morsure

Cicatrice PTH infectée

Plaie infectée d’origine traumatique

Traitement de 1ère intention

Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique

pristinamycine cefriaxone F-quinolones

Erésipèle Streptocoque du groupe A

Ulcère infecté Staphylocoque doré, streptocoques, entérobactéries, Pseudomonas, anaérobies

MPP infecté Staphylocoque doré, streptocoques, entérobactéries, Pseudomonas, anaérobies

Escarre infectée Staphylocoque doré, streptocoques, entérobactéries, Pseudomonas, anaérobies

Morsure Idem plus Pasteurella (rage)

Cicatrice PTH infectée

Idem plus BMR hospitaliers

Plaie infectée d’origine traumatique

Idem plus BMR de l’environnement

Traitement de 1ère intention

Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique

pristinamycine cefriaxone F-quinolones

Erésipèle

Ulcère infecté

MPP infecté

Escarre infectée

Morsure

Cicatrice PTH infectée

Plaie infectée d’origine traumatique

Traitement de 1ère intention

Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique

pristinamycine cefriaxone F-quinolones

Erésipèle

Ulcère infecté

MPP infecté

Escarre infectée

Morsure

Cicatrice PTH infectée AUCUN ANTIBIOTIQUE !!!Plaie infectée d’origine traumatique

Traitement de 1ère intention

Les questions utiles

La plaie est-elle infectée? Les signes classiques de l’inflammation locale

Les signes généraux (sepsis)

La biologie standard (leucocytose, CRP)

La bactériologie de la plaie

Faut-il prescrire des antibiotiques? Si la plaie est infectée: oui

Sinon: NON N’améliore pas les chances de cicatriser

Effets secondaires (y compris résistance bactérienne)

Coûts

Antibiothérapie : prélèvements

Indication de traitement antibiotique

1) prélèvement à visée microbiologique

2) antibiothérapie probabiliste

3) adaptation du traitement (48-72h)

évolution favorable l’antibiothérapie initiale doit être poursuivie

en cas de prescription initiale de molécules à spectre large (couverture des SARM et/ou des BGN multirésistants) alors que ces pathogènes n’ont pas été isolés dans les prélèvements : désescalade thérapeutique vers des molécules à spectre plus étroit

Antibiothérapie : prélèvements

évolution défavorable

vérifier l’adéquation entre les résultats des cultures et l’antibiothérapie initiale et adapter le cas échéant en couvrant les pathogènes isolés

lorsque aucun pathogène résistant n’a été mis en évidence sur les prélèvements, vérifier l’existence d’une extension de l’infection vers les tissus profonds et/ou une ischémie tissulaire, une inobservance du traitement ou toute autre cause d’échec

même en l’absence de S. aureus dans les prélèvements, il semble licite d’inclure cette bactérie dans le spectre antibiotique

Antibiotiques avec restriction récente de prescription

Moxifloxacine

Télithromycine

Nitrofurantoïne

Minocycline