Approche syndromique du traitement des IST Adopté par l OMS : médecine de terrain lorsque les...

Approche syndromique du traitement des IST

• Adopté par l ’OMS : médecine de terrain lorsque les moyens sont faibles

• Principe = traitement probabiliste

• Diagnostic clinique sommaire

• Pas de microbiologie

• Accompagner d ’un message de prévention– comportements sexuels

– préservatifs

– dépistage sanguin VIH, syphilis

– contacter les partenaires

Approche syndromique du traitement des IST

Thérapeutique :

• Traitement simultané des principales étiologies, avec 2e ligne de traitement en cas d ’échec

• Adaptée à l ’épidémiologie locale

• Intérêt des traitements multi-cibles car souvent IST associées

• Traitement : simple, bon marché, disponible, acceptable (privilégier dose unique, voie orale)

Criteria for the selection of STI drugs

■high efficacy (at least 95%)■low cost■acceptable toxicity and tolerance■organism resistance unlikely to develop or likely to be delayed■single dose■oral administration■not contraindicated for pregnant or lactating women.

Appropriate drugs should be in the national essential drugs listin choosing drugs, consideration should be given to the capabilitiesand experience of health personnel.

Approche syndromique : un succédané de médecine ?

• Promue pour les PVD

• Plus petit commun dénominateur

• N ’empêche pas d ’ajouter du savoir-faire, voire des examens complémentaires

• N ’est pas très éloignée de la démarche classique de diagnostic clinique

• Même dans les pays riches, le dg clinique suffit souvent :– vaginite : mycose, vaginose, voire trichomonase– herpès génital– salpingite

Approche syndromique : résumé

Syndrôme Traiter

Hommes Uréthrite Gono et chlamydia

Femmes Douleur pelvienne Gono, chlamydia + germes banals

Vaginite Trichomonas et candida

Cervicite Gono et chlamydia

Tous

Ulcération génitale Syphilis, chancre mou, herpès

Algorithme OMS : écoulement uréthral

en cas de persistance

Uréthrite

Options thérapeutiques :

Gonococque ChlamydiaCeftriaxone DoxycyclineCefixime AzithromycineSpectinomycine

Alternatives AlternativesCiprofloxacine Amoxicilline

Erythromycin (si CI Tétracycline)OfloxacineTétracycline

mise au point AFSSAPS 15/9/05

Traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées

traitements monodose :

• Gonocoque : ceftriaxone (Rocéphine°) 250 mg IM• Chlamydia : azithromycine (Zithromax°): 1 g PO

• sérologies : syphilis, VIH, hépatite B• vaccination hépatite B si non immunisé• traitement de partenaire(s)

Ulcération génitale

Ulcération génitale : traitement syndromique

■ traitement de la syphilis

PLUS (SELON LA PREVALENCE) SOIT

■ traitement du chancre mou

OU

■ traitement de donovanose

OU

■ traitement de Nicolas Favre

OU

■ traitement anti-HSV

Ulcération génitale : traitements

• Syphilis : extencilline® 2,4 m IM 1 injection

• Herpès : acyclovir (Zovirax®) 200 mg x 5 /jour ou Valaciclovir (Zelitrex®) 1000 mg X 2 / jour pendant 7 jours

• Chancre mou (H ducreyi) : céftriaxone (Rocéphine®) 500 mg 1 injection

• Granulome inguinal (K granulomatis) : doxycycline (Vibramycine®) 100 mg

x 2 pdt 21 jours

• LGV (C trachomatis) : doxycycline 100 mg x 2 pdt 21 jours

Ulcération génitale

Ulcération génitale : prise en charge

■ Traiter comme une syphilis

et, selon l ’épidémiologie locale, traiter soit chancre mou, donovanose ou Nicolas Favre

■ Aspirer toute adénopathie fluctuante (éviter l ’incision chirurgicale)

■ Education et conseilles sur réduction de risques

■ Proposer tests sérologiques de syphilis et HIV si disponibles

■ Promotion des condoms et mise à disposition

■ Revoir si la lésion n ’est pas complètement guérie après 7 jours

Leucorrhées

La plupart des leucorrhées ne sont pas des IST– leucorrhées physiologiques– L. de la petite fille– L. de la femme enceinte– candidose– vaginose bactérienne– notion de déséquilibre de la flore vaginale normale (de

Doderlein, prédominance de lactobaciles = type 1)– facteurs favorisants = douches vaginales, produits

traditionnels, ATB, déficit immun, modification du pH

Pertes, prurit vulvaire

Leucorrhées

ou rougeur

Information

distribution de préservatifs

sérodépistage VIH

Inspection de la vulve

Pas de signe

Ulcération, adénopathie Douleur pelvienne

Algorithme Algorithme

Traitement

vaginose, tricho

+ gono, CT

si prévalence élevée

Si prurit, leucorrhéescaillobotées

Traitement candida

Leucorrhées

mise au point AFSSAPS 15/9/05

Traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées

traitements monodose :

• Gonocoque : ceftriaxone (Rocéphine°) 250 mg IM• Chlamydia : azithromycine (Zithromax°): 1 g PO

• sérologies : syphilis, VIH, hépatite B• vaccination hépatite B si non immunisé• traitement de partenaire(s)

Algorithme de diagnostic syndromique des IST (Obunge, Bulletin of WHO 2001)chez des adolescentes 14-19 ans à Port Harcourt26,2% ont reçu un traitement pour cervicite-vaginiteDiagnostic correct : Chlamydia 37,5 %,, gono 66,7%, Trichomonas 50% des cas

Douleur pelvienne aigüe

GEU

Torsion d ’annexe

Infection pelvienneaigue

Originenon gynécoappendicite

Infection pelvienne hautesalpingite

• Douleur• Fièvre inconstante, souvent modérée• Leucorrhées ou métrorragies inconstantes• Contexte, ATCD, facteurs favorisants• Etiologie : chlamydiae, gonococque, tuberculose, mycoplasmes ?

Infections génitales hautes chez la femme

1) portes d’entrée· Générale (rare) : tuberculose, bilharziose· Par contiguité : appendicite, péritonite· Cervico-vaginale :

- MST (60%) : N gonorrhoea, C trachomatis, mycoplasmes (?)- infection ascendante : entérobactéries, anaérobies, streptococques,- iatrogènes : curetage, IVG, stérilet, hystérographie, hystéroscopie,

manœuvres obstétricales

Infections génitales hautes chez la femme

2. Tableaux cliniques classiques- endométrite

- salpingite aigüe, pelvipéritonite

- salpingite chronique

3. Formes cliniques- pyosalpinx

- abcès de l’ovaire

- syndrome de Fitz-Hugh Curtis

- actinomycome

Infection pelvienne aiguë

Bilan• diagnostic• sévérité• étiologie

- clinique

- échographie

- bactériologie endocol

- PCR et sérologie chlamydiae

- coelioscopie

Traitement classique des inflammations pelviennes aiguës

Traitement gonococque et Chlamydiae trachomatis

• C3G en IV : ceftriaxone 1g/j (ou cefotetan 2g X 2 ou

cefoxitine 2g X 4) à poursuivre 48 heures après

amélioration clinique

• Vibramycine 100mg x 2 / jour 14 jours

• Flagyl 500 mg X 2 / jour 14 jours

• Repos, glace sur le ventre ...

Salpingites : traitement syndromique

• Tt anti-gonococque : ceftriaxone monodose 250 à 500 mg IM

PLUS• doxycycline, 100 mg per os, 2 fois/jour, ou• tetracycline, 500 mg per os, 4 fois/jour• pendant 14 jours

PLUS• metronidazole, 400–500 mg per os, 2 fois/j 14 jours

Interventions en population pour la prévention des IST

Méta-analyse, Cochrane 2004 (Rutherford, Wilkinson)

Interventions vs pas d ’intervention/placebo

5 essais randomisés par village (ou par groupe de pharmacies)

Population totale : 50 000

Résultats étudiés :

- diminution de l ’incidence du VIH et autres IST

- diminution des comportements à risque

- accès au traitement

- qualité du traitement

Interventions en populationMéta-analyse, Cochrane 2004 (Rutherford, Wilkinson)

Interventions vs contrôle -> diminution de prévalence des IST ?

Traitement de masse des IST à l ’ère du VIH : Mwanza, Rakaï etc

Traitement de masse des IST à l ’ère du VIH : Mwanza, Rakaï etc

• Campagnes pour encourager les consultations

• Amélioration du Tt syndromique des IST

• A 2 ans :– diminution de l ’incidence du

VIH (-38%)

– diminution de 1/3 des syphilis (NS)

– pas de diminution des gono, chlamydiae, urétrites, etc

• Traitement anti-IST généralisé (85% de la population adulte)

• A 20 mois :– Pas de diminution VIH

– diminution 1/3 des syphilis (NS)

– diminution des trichomonases, vaginoses

– pas de diminution des gono, chlamydiae (sauf chez les FE), urétrites, etc

Mwanza Rakai

Traitement de masse des IST

Traitement syndromique et prévalence des IST

• Mayaud AIDS 1997• Comparaison d ’un traitement syndromique

amélioré au traitement classique en Tanzanie rurale

• Incidence IST :• 214/4244 (5 p1000) vs 315/4528 (7 p1000)• diminution de 0,72 (IC95 : 0,61 - 0,86)

Traitement syndromique et prévalence des IST

• Harrison AIDS 2000• 10 centres de santé (Afrique du Sud) tirés au sort• Formation sur le traitement syndromique• 100 visites à 10 centres de santé par des SSP

(patients standards simulés)• Traitement approprié

– 42/48 (88%) vs 25/50 (50%) = amélioration de 75%

Efficacité du Tt syndromique : arguments en faveur

Efficacité du Tt syndromique : coût/efficacité