Articulation sous-acromiale -...

Scapulo-humérale

Articulation sous-acromiale

ADERF 2007 schémas M. Dufour 2

Articualtion sous-acromiale

• Fausse articulation• Doit être assimilé à un plan de glissement entre la

face profonde de l’acromion et du deltoïde d’unepart et de l’extrémité supérieure de l’humérus parl’intermédiaire d’une bourse séreuse sous acromio-deltoïdienne

Articulation sous-acromiale

• Ne transmet aucun mouvement de l’articulationscapulo-thoracique,

• Permet uniquement le glissement des deux feuilletsde la bourse séreuse grâce au liquide séreux

• En pathologie, elle peut être à l’origine d’unelimitation d’amplitude articulaire

• Nommée par de Sèze: articulation négative

Conflit sous-acromial:Conflit sous-acromial:

•• Situation anatomique:Situation anatomique:

Conflit sous-acromial:Conflit sous-acromial:•• Bilan clinique:Bilan clinique:

Test de NeerTest de Neer Test de HawkinsTest de Hawkins Test de YocumTest de Yocum

Conflit sous-acromial:Conflit sous-acromial:•• Calcification de la coiffe des rotateurs:Calcification de la coiffe des rotateurs:

–– Douleur +++Douleur +++–– Epaule pseudo-paralytiqueEpaule pseudo-paralytique–– Parfois augmentation de la chaleur localeParfois augmentation de la chaleur locale–– Evolution par crise: rupture de la calcificationEvolution par crise: rupture de la calcification

Conflit sous-acromial:Conflit sous-acromial:•• Calcification de la coiffe des rotateurs:Calcification de la coiffe des rotateurs:

Articulation gléno-humérale• Rappel anatomique• Met en présence l’extrémité supérieure de la tête humérale

(volumineuse) supérieure à 1/3 de sphère, orientée endedans et en haut selon un angle de 130° à 135° et enarrière (35 à 40°) supporté par un col anatomique quasiinexistant

• Deux tubercules majeur et mineur antéro-latérauxdélimitant entre eux un sillon ou passe le tendon du longbiceps

• Il existe un débord du tubercule majeur responsable d’uneréflexion du deltoïde jusqu’à 60° d’abduction

La glène

• La glène– Située à l’angle supéro-latérale de la scapula– Très légèrement concave en tous sens– Forme avec la tête humérale un articulation de type

sphéroïde non congruente et non concordante– Regarde en avant, dehors et légèrement en haut– Renforcé par le labrum

Le labrum

• Fibrocartilage:– articulaire par sa face axiale– En rapport avec la capsule– Facteur d’augmentation de la concordance articulaire– Rôle d’amortisseur– Reçoit les expansions des LB et LT qui le plaquent

sur la glène comme une couronne

Système de contention

• Capsule– Lâche en avant– Facteur d’instabilité– Présence des frenula capsulae

• Système ligamentaire– Ligaments gléno-huméraux– Ligaments coraco-huméraux

Système de contention• Système actif• On peut les classer en muscles

– Stabilisateurs: muscle de la coiffe des rotateurs ou intrinsèques del’épaule

– Dynamiques : muscle deltoïde et les trois grands (GP, GR, GD)– Cas particuliers

• Le long biceps (intra-capsulaire)• Le long triceps (proche du labrum)• Ce sont des muscles du coude et assurent la relation entre épaule et coude

Rappel anatomique

Face postérieure de l’omoplateFace antérieure :

le sous-scapulaire, le bicepsle sus-épineux

La coiffe

Dessins N. Walch

• Classement sur le plan– Profondeur

• Muscles de la coiffe des rotateurs• Vocation stabilisatrice tant dynamique que statique• Ce sont les muscles suivants

– Supra-épineux: rôle de ménisque, sustentateur de la tête– Infra-épineux:– Petit rond– Le subscapulaire

• Système actif superficiel– Coiffe fonctionnelle– Réserve de puissance– Responsables de l’orientation spatiale et du maintien

centré• Stabilisateurs de la scapula• Adducteurs de la gléno-humérale qui ont un rôle dans

l’abduction par le recentrage de la tête humérale (voirl’abduction)

• Système profond

• Biceps et triceps

• Muscles longs

• Rôle de la coiffe desrotateurs faisantcomme un coiffe debécassine (Dufour)

Théories d’action du supra-épineux

Rôle du supra-épineux

• Le supra-épineux a aussi un rôle deménisque au niveau de la voûteacromiale comme l’indique sonorganisation musculaire (fibres derenforcement)

Rôle des muscles longs• Pour Revel ces muscles (SSCAP, Grand Pectoral,

Grand dorsal, Grand Rond) par l’obliquité deleurs fibres ont un rôle d’abaisseur de la têtehumérale lors des mouvements d’élévation dubras

• Ils sont à même de suppléer les muscles de lacoiffe en cas de défaillance

Répartition de l’activité desmuscles longs

• À 0° travail statique des adducteurs enprévision des contraintes quiapparaîtront vers 30° d’abduction

• À 30° et en chaîne ouverte, lesubscapulaire débute son activité(début de l’élévation de la têtehumérale)

• À 60°, travail grand dorsal et grandpectoral: valeur angulairecorrespondant à la bascule des centresinstantanés de rotation et au maximumde forces de cisaillement: protection dela coiffe

Le deltoïde• Muscle capital

– Seul muscle du groupe latéral– Assure la sustentation de l’humérus– Possède un chef moyen latéral, étendu extrêmement

puissant programmé pour exercer un rôle lors del’effort d’élévation du bras

– Est dans l’axe du mouvement– Multipenné (système palan)– Vocation de puissance

Deltoïde

• Muscle penné– Rôle de palan– Muscle de force

Deltoïde

• Se réfléchit sur le tubercule majeurentre 0° et 60°

• Exerce une poussée en dedans et enbas

• Son volume en se raccourcissantplaque la tête sur la glène au delà des60°

• Rôle de la bourse séreuse et richessepathologique

Rôle du deltoïde dans l’élévationdu bras

Deltoïde

• Rôle de continuateur de lacoiffe par sa masse

• Assure le roulementglissement de la têtehumérale

• Se subdivise en trois chefsprincipaux eux-mêmes sesubdivisant en deux, voirequatre chefs

Le biceps

• Se réfléchit sur la tête avecun angle d’environ 120°

• A une action rotatoiremédiale

• A une composanted’abduction en rotationlatérale

Biceps

• A un rôle de stabilisateurde la tête humérale et dulabrum glénoïdal

• Passage sous la voûtecoraco-claviculaire entraînedes risques de surmenage– Syndrome de l’essuie-glace

Rupture du long biceps

Rupture ancienne avec ascension etusure de l’acromion

Photo H Coudane

Zones avasculaires fonctionnelles• Il existe au niveau de la gléno-

humérale des zones avasculairesfonctionnelles

• Risques d’étirement ou decompression des nerfs et desvaisseaux

• On trouve surtout dans les zonessupéro-latérale lors de l’adductionet antérieure lors de la rotationlatérale

• Incidences M-K: risque dans lespostures

Bourses séreuses

• Elles sont nombreuses– Subdeltoïdienne– Subacromiale– Subcoracoïdienne– Du subscapulaire– Du grand rond– Du grand dorsal– Du grand pectoral

Mobilité gléno-humérale

Remarques préliminaires

Trois remarques• Choix de la position de

référence– Anatomique pour

l’évaluation– Fonctionnelle en

biomécanique• On précise alors abduction

dans le plan anatomique etabduction dans le planfonctionnel

• Position de référence estcelle du silenceélectromyographique

Trois remarques

• Lors d’une élévation du bras à90° il y a quelques remarques:– On a rotation R1 coude au corps– R2: scapulo-humérale en flexion– R3 : scapulo-humérale en

abduction– Le mouvement d’écartement à

partir d’une flexion porte le nomd’abduction horizontale

Mobilités analytiques• Flexion

– Mouvement qui porte le bras en avant du plan frontal• Se déroule dans un plan sagittal

(fonctionnellement dans le plan de la scapula oblique à 45°en dedans et en avant)

• L’axe est située dans un plan frontal• Mouvement considère l’humérus mobile par rapport à la

scapula mobile– Deux cas:

» humérus mobile, la tête pivote autour de l’axe» Scapula mobile: glène qui pivote autour de l’axe au cours

d’une bascule antérieure du moignon de l’épaule

Mobilités analytiques

• Amplitude– Entre 60° et 90°

• Moteurs– Deltoïde antérieur– Grand pectoral

claviculaire– Coraco-brachial– Biceps brachial

• Limitations d’amplitude– Tension des éléments postérieurs– Faisceau postérieur du ligament coraco-huméral

• Remarques– Le secteur utile est de 45° et permet de porter la

main à la bouche

• L’extension– Le bras se déplace vers l’arrière du plan frontal– Plan et axe: idem à ceux de la flexion

• Mouvement– Deux cas:

• Tête pivote sur le centre de la glène• Scapula mobile: bascule postérieure de la scapula en

emmenant le tronc en arrière– Amplitude environ de 30°

Mobilités analytiques• Moteurs:

– Moteur principal: deltoïdepostérieur

• Associé à :• Grand rond• Grand dorsal• Accessoire: long triceps

– Facteurs de limitation• Éléments antérieurs dont le

faisceau antérieur du coraco-huméral

Mobilités analytiques• Abduction

– Plan : Mouvement dans lequel le bras s’écarte de l’axe du corpsdans le plan frontal

– Axe: sagittal• Particularité de l’axe: il s’agit d’un ensemble de centres instantanés de

rotation (CIR) répartis en deux zones, l’une un peu en dessus du centrede la tête humérale et l’autre un peu en dessous

• Correspond à une modification du placement céphalique au cours del’abduction

– Moitié supérieure de 0° à 50°– Moitié inférieure de 50° à 90°

Axe de l’abduction

Abduction• L’écartement du bras fait rouler la tête sur la

glène en ayant une ascension vers l’acromiondu fait de la non concordance: sphère et glène

• Le supra-épineux tire sur le tubercule majeurvers le dedans provoquant ainsi un mouvementcompensatoire de glissement simultané vers lebas

• On parle de roulement-glissement– Association d’un mouvement angulaire

(roulement)– Mouvement linéaire (glissement vers le bas)

• Donne une abduction centrée avec légèresonnette médiale au démarrage

• Affleurement puis passage du tubercule majeursous le ligament coraco-acromial

Abduction

• Amplitude comprise entre 60° à 100°

Abduction

• Muscles moteurs– Principalement le deltoïde

moyen– Supra-épineux participe avec

une composante stabilisatrice– Action des adducteurs comme

abaisseurs• Subscapulaire à 30°• GP et GD à partir de 50°• Lg Bic si humérus en rotation

latérale

Abduction• Facteurs limitants

– Partie inférieure de la capsule– Adducteurs à partir d’un

certain degré– Ligament gléno-huméral

inférieur qui est à l’origine dela rotation latérale induite parune action sur la tête humérale

• Lors de l’abduction, le ligamentse tend puis glisse sur la têtehumérale pour se relâcher etinduit la rotation latérale

Abduction horizontale

Adduction

• mouvement dans lequel le bras se rapprochede l’axe du corps

• On distingue trois possibilités qui sont– Avec une flexion– Avec une extension– Soit en réalisant une élévation dans le plan

frontal traduisant une fermeture de l’angleomo-huméral

Adduction

• Plan et axe: idem abduction• Mouvement

– Inverse du précédent• Ne risque pas d’aboutir à un conflit supérieur• Incidence sur les tensions supérieures (plasties)• Risque de compression vasculaire

– Amplitude• 10° en élévation moignon de l’épaule• 30° en combinaison flexion ou extension

Adduction

• Muscles moteurs– En situation normale, la pesanteur réalise le

mouvement– Si il y a une résistance

• Adducteurs ( GR, GP, GD)• Coraco-brachial à un moindre degré

Adduction

• Facteurs de limitation– Rencontre avec le tronc– En flexion, mise en tension des éléments supéro-postéro-

latéraux– En extension mise en tension des éléments supéro-

antéro-latéraux

Les rotations

Rotation latérale

• Definition :– Mouvement dans lequel la face antérieure du

bras se porte en dehors– Plan transversal passant par le centre de la tête

humérale– Axe situé à l’intersection du plan sagittal et

frontal passant par le centre de la tête

Rotation latérale

• Pour des raisons de simplification et de clarté , larotation est réalisée avec le coude à 90° afin d’éviterune compensation articulaire au niveau du coude detype supination

Rotation latérale

• Description du mouvement– C’est une combinaison de roulement-glissement de la tête contre la

glène. Le roulement se fait en arrière et le glissement en avant• Amplitude

– En position anatomique (R1) les rotations couvrent un secteur totalde 135° environ réparti en 45° pour la rotation latérale et 90° pourla médiale

• Par contre si on prend la position de référence correspondant au silenceélectromyographique, on a une égalité entre les deux rotations

Rotation latérale

Rotation latérale• Muscles moteurs

– Infra-épineux– Petit rond et deltoïde postérieur (Kuechle 2000)

• Facteurs de limitation– Capsule antérieure– Ligaments antérieurs– Sub-scapulaire– 3 Grands

Rotation latérale

• La différence entre lesvaleurs R1, R2 et R3 setraduit par une variationd’amplitude– En effet en R2 et R3 les

ligaments sont détendus eton a donc plus d’amplitudejusqu’à 90°,

– Diminue au delà de 90°

Rotation médiale

• Définition:– mouvement dans lequel la face antérieure du

bras se porte vers le dedans.– Si coude fléchi à angle droit, on dit que c’est le

mouvement dans lequel la main se porte vers laface antérieure de l’avant-bras

• Plan et axe: idem Rlat

Rotation médiale• Mouvement: inverse de celui de la RLAT avec un

roulement antérieur et un glissement postérieurvers l’arrière– Suppléance possible: enroulement du moignon de

l’épaule• Amplitudes

– Position sagittale: 90° mais idem niveau remarquepour position de départ

Rotation médiale• Muscles moteurs

– Muscles puissants: Sous scapulaire, les 3 grands– Accessoirement le deltoïde antérieur et le biceps

brachial• Facteurs de limitation

– Ce sont les éléments postérieurs peu puissantsmais fortement étirés (main dans le dos)

• Souvent on a un enroulement de l’épaule vers l’avant(surtout main dans le dos)

Mobilités spécifiques• Glissements antéro-postérieurs

– Traction-poussée sur l’extrémité supérieure de l’humérus– Instabilité antéro-postérieure

• Glissements verticaux– Abaissement de la tête humérale– Intérêt pour la rééducation

• Décoaptation– Séparation des surfaces articulaires par traction

Mobilité fonctionnelle• Circumduction: association de

mouvements analytiques,déterminant un cône derévolution irrégulier

• Beaucoup plus importantequ’au niveau de la hanche

• Débute à partir d’un cône àsommet scapulaire mobile– Augmente l’espace de capture– Oriente l’espace de capture– Dépasse l’étendue du champ

visuel

Circumduction

Mobilités prioritaires

• Ce sont lesmouvements de

• Flexion,• Abduction• Rotation latérale

– Déterminentl’ensemble du captagespatial du membresupérieur

Complémentarité du complexe

• Association des articulations– SH seule ne dépasse pas le plan

de la glène– Si AC en plus, on dépasse le

plan de l’acromion– Si SCC en plus, on dépasse la

tête vers le haut

Complémentarité

• Il existe deux cônes à sommetopposé constitué par les troispiliers de la ceinture scapulaireassurant une base d’appuidynamique glénoïdale àl’émergence brachialereprésenté par le cône distalavec une révolution antéro-latérale (Champetier 1979)

Complémentarité

• La présentation scapulaire constituéepar le pivotement du cône proximalassure une préorientation dudéplacement huméral

• Incidence M-K on ne rééduque pasune articulation mais l’ensemble desarticulations du complexe

• Le travail de la base cervicale permetaussi de redonner de la mobilité àl’épaule (Le Roux et Desmarets 1989°

Rythme scapulo-huméral

• Intéresse l’abduction– Leroux en 1999 a montré que les différents

mouvements d’épaule se faisaient de manièreharmonieuse et non pas successive commeindiqué par Kapandji

– Ce sont les proportions de participation quivont changer au cours de l’élévation dumembre supérieur

• Au démarrage de l’abduction,les sujets musclés débutent parun déplacement de la scapulaen sonnette médiale

• Ouverture de l’angle scapulo-huméral, phase d’armépréparatoire, ouvrant l’angleavant de lancer la synergieabduction sonnette latérale

• Cet armé a pourconséquence d’améliorer lemoment du deltoïde dès ledémarrage de la sonnettelatérale

Extension si bilatéralInclinaison du rachis150°------> 180°

+ 40° = 65 ° 2/3+20° = 85° 1/390°-------> 150°

+ 20° = 25° 1/3+ 40° = 65° 2/330°------> 90°

+ 5° = 5° 1/6+ 25° = 25° 5/60° ------> 30°

Amplitude FractionAmplitude Fractionsecteur

Scapulo-thoraciqueScapulo-huméraleAbduction

Paradoxe de Codman• Une flexion suivie d’une abduction

associe une rotation latéraleautomatique

• Le passage du plan sagittal au planfrontal impose de parcourir unecertaine distance dans le plantransversal celui des rotations.

• Application pratique dans le cadrede la rééducation de l’épaule(ouverture des bras)

Paradoxe de Lombard

• Précise que deux musclesbiarticulaires et antagonistesfonctionnent simultanément encourse moyenne, chacun ayantun rôle prépondérant au niveaude l’articulation où il possède lemeilleur bras de levier

Voies de passage

• Voies de passage:– Association qui visent à

contrecarrer les éventuels conflits– Voie postéro-latérale: abduction

et rotation latérale– Voie antérieure: flexion et

rotation médiale• Diagonales de Kabat• Lemniscate• Réalité tridimensionnelle

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