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Chirurgie du genou et
Complications
ASEMCE
Bourg-en-Bresse
2011
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Docteur,
Si vous m’opérez du genou
est-ce que c’est garanti ?
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C’est la qualité de
l’information pré-opératoire qui
évitera dans le post-opératoire
l’intervention de l’expert, que
vous êtes.
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L’information s’appuie sur :
• L’expérience personnelle
• Les règles de bonne pratique
• Les références de la littérature
• Les conférences de consensus établies par les sociétés savantes
• Les comités d’experts de la Haute Autorité de Santé (HAS)
Les risques et les complications…..
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La survenue d’une complication
nécessite qu’elle soit expliquée
au patient,
ce qui contribuera peut-être
à mieux la faire accepter.
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•Les erreurs techniques
•Les mauvaises indications
Les complications
•Les aléas thérapeutiques
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Transposition de la TTA
Baguette osseuse trop
fine
Mauvais
positionnement des vis
Fracture de la baguette
tibiale
Erreur technique
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Prothèse totale
de genou
Taille inadaptée
Mauvais résultat
Erreur technique
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Avancement de la
TTA
Pour syndrome
rotulien
Arthrose
tricompartimentale
Erreur d’indication
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Rappels et indications en
chirurgie du genou
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Méniscectomie
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Meniscectomie
QuickTime™ et undécompresseur DV - PAL
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Anse de seau
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Menisque dégénératif
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
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« Lésion méniscale ne signifie
pas nécessairement
méniscectomie »
Une indication chirurgicale systématique
devant une lésion méniscale
dégénérative peut être considérée
comme une faute.
(Recommandation professionnelle HAS juin 2008)
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Aspect IRM d’une lésion du
ménisque interne de grade
III
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Reconstruction
Ligamentaire
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Greffe du Ligament Croisé
Antérieur (LCA)
• Tendon Rotulien
(TRL)
• Patte d’oie (DIDT)
• Tendon
Quadricipital (TQ)
• Fascia lata (TFL)
QuickTime™ et undécompresseur codec YUV420
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« Toute lésion du LCA ne nécessite pas une
reconstruction chirurgicale.
L’instabilité fonctionnelle est le maître symptome
qui conduit à envisager une ligamentoplastie »
• La chirurgie systématique d’une lésion du LCA est source de complications
• Cas particuliers : sujets jeunes
(Recommandation professionnelle HAS. juin 2008)
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« La reconstruction différée du LCA est
souhaitable pour diminuer les complications
thromboemboliques ou à type de raideur »
La réparation du LCA à chaud représente
une perte de chance
pour le patient
(Recommandation professionnelle HAS. juin 2008)
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Ostéotomie
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Indications de l’ostéotomie
• Gonarthrose sur défaut d’axe chez un suet jeune et actif
• Cède le pas à la prothèse dès la cinquantaine
• Rend la prothèse plus difficile techniquement
• Entraîne une longue incapacité de 4 à 6 mois
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Prothèse
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Prothèse Unicompartimentale(PUC)
• Arthrose localisée
• Genou stable
• Bonne mobilité
• Pas d’obésité
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Prothèse Unicompartimentale
fémoro patellaire• Arthrose localisée
• Genou stable
• Bonne mobilité
• Pas d’obésitéQuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)sont requis pour visionner cette image.
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Prothèse Totale
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Ancrage
1. Ciment
2. Métal Poreux
3. Hydroxyapatite
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Quic kTime™ et undécompress eur TIFF (non c ompress é)
sont requis pour vis ionner c ette image.Taux de survie :
> 90% à 20 ans
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Prothèse à Charnière
• Contrainte
– Laxité
– déformation
– Reprise
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Prothèse à Charnière
• Contrainte
– Laxité
– déformation
– Reprise
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Les Questions ?
• Avec ou sans garrot ?
• Avec ou sans drainage ?
• Chirurgie assistée par ordinateur (CAO)?
• Technique mini-invasive ?
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Les Questions ?
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Mini-invasif (12 cm)Classique
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• Chirurgie assistée
par ordinateur
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Indications de la prothèse
• Arthrose du patient de plus de 50 ans
• Efficace sur la douleur
• Notion de qualité de vie
• Attentes du patient, Information et
consentement
• Patient volontaire
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Complications Per-
Opératoires
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Complications
Artério-Veineuses
• Exceptionnelle
– Reconstruction du LCP
– Chirurgie prothétique
– Traumatologie
Contrôle systématique post opératoire de
la vascularisation du MI
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Complications
Nerveuses
• Exceptionnelle
– Essentiellement le SPE (steppage)
– Chirurgie prothétique (valgus +++)
– Blessure / Distension
Dépistage pré-opératoire
Information préalable du patient
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Fractures
• Rares :
– Toute chirurgie osseuse
– Simple refend / véritable fracture
– Favorisées par ATCD chirurgicaux
Radiographie post-opératoire
Information préalable du patient
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Lésions de l’Appareil Extenseur
• Rares, mais classiques
– Chirurgie prothétique
– Genoux déjà opérés (rotule basse)
Radiographie post-opératoire
Information préalable du patient
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Navigation
• Fractures sur broches
• Augmentation temps opératoire
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Mini Invasif
• Moins bon positionnement
• Excès de ciment
• Fracture
• Rupture de l’app extenseur
• Etc….
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Complications
Post opératoires
Communes
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Notion de Terrain
• Obésité
• Tabagisme
• Troubles trophiques
• Corticothérapie
• Diabète,
• Etc…
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Erreur de Côté
• Contrôles hiérarchisés multiples– Admission
– Visite pré-opératoire
– Marquage
– Pré-Anesthésique
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• Contrôles hiérarchisés multiples– Panneau en salle
d’intervention
– Check list
Erreur de Côté
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Complications
Thrombo Emboliques
• Mobilisation immédiate (J0) et lever
• Contention + prophylaxie
• Depistage systématique phlébite par echodoppler
• Avis cardiologique systématique
• Traitement : selon extension
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Hématomes
• Complication importante
• Sous cutanée ou profonde
• Ne justifie pas drainage systématique
• Traitements anticoagulants
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Complications Cutanées
• Une des difficultés majeures
• Gestion des genoux multiopérés
• Information préalable du patient
• Geste de couverture possible
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Complications Septiques
• Hantise du chirurgien orthopédique
• Conditions d’asepsie drastiques
• Rares
• Conséquences sévères
• Identification du germe
• Antibiothérapie après prélèvements
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Autres Complications :
• Algodystrophie
• Raideurs
• …..
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Complications spécifiques
aux interventions
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Meniscectomie
• Douleur
– Chondrolyse post-arthroscopie (??)
– Fragment méniscal résiduel et IRM !
– Evolution algoneurodystrophique
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Evolution algoneurodystrophique
après méniscectomie
Répéter les radiographies standards
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Ligamentoplastie
• Laxité résiduelle
• Raideurs : en flexion et en extension
cyclope.
• Kyste sur vis résorbable
• Récidive (sports à risque, atteinte bilatérale,
orientation sportive/professionnelle)
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Ostéotomie
• Défaut de correction (hypo/hyper)
• Non consolidation : Pseudarthrose
• Difficultés secondaires (PTG)
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Arthroplasties
complications cutanées
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• Genou multi-opéré
• Diabète
• Corticoides
• Tabagisme (artériopathie)
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Lambeau musculaire de jumeau interne
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Douleur
• Infection
• Descellement
• Algodystrophie
• Hanche et colonne
?En l’absence
d’étiologie
Prudence …
Une mauvaise prise en compte de la demande initiale du patient
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Raideur
Flexion ≤ à 90° et ou Flexum ≥ 15°
Mais aussi
« Une mobilité inférieure aux espérances du patient »
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Raideur : Les Causes
• Infection
• Flexion pré-opératoire
• Cause intrinsèque : erreur technique
• Cause extrinsèque : algodystrophique
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Raideur : traitement préventif
Contrôle post-
opératoire de la
douleur
• Cathéter crural • Bloc sciatique• Pompe auto-injectable à
morphine• Médications per-os.
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Raideur : traitement curatif
• Mobilisation sous AG +/-
arthrolyse arthroscopique
• Arthrolyse chirurgicale
• Changement de prothèse
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Luxation de la rotule
• Douleur & instabilité
• Erreur technique (rotation femorale)
• Scanner
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Instabilité fémoro-tibiale
• Mauvaise indication :
charnière
• Erreur technique :
libération excessive
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Fracture péri-prothétique
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Usure et descellement
• Usure du polyéthylène
• Ostéolyse
• Descellement
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Usure et Descellement
• Les causes
– Défaut de l’implant
– Erreur technique
– Hypersollicitation du patient
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Infection
• Fréquence : 1 à 2 %
• Facteurs de risques:
– PAR
– Chirurgie itérative (otv…)
– Obésité, tabagisme
– Hématome postopératoire
• Bactériologie
– Staphylocoque doré
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Infection. Clinique
1. L’infection précoce :
Contamination per-opératoire
Défaut cicatriciel
2. L’infection aiguë tardiveHématogène
3. L’infection chronique
Algique, raide, inflammatoire, fistule
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Infection nosocomiale
12 mois
entre la pose et
l’évidence de l’infection
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Définition juridique
de l’infection nosocomiale
Infection associée aux soins contractée
dans un établissement de santé
Décret du 12 novembre 2010
Art. R 611.6 du CSP
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Infection. Démarche diagnostique
Rx, biologie, scintigraphie
La certitude est bactériologique
Prélèvement avant toute
antibiothérapie
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Traitement de l’infection
Prise en charge multidisciplinaire :
1. Bactériologiste
2. Infectiologue
3. Anesthésiste
4. Chirurgien …
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Traitement de l’infection
• Synovectomie / lavage
• Geste plastique de couverture
• Changement de prothèse (en 1 ou 2 temps)
• Arthrodèse fémoro-tibiale
• Amputation
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Changement de
prothèse en deux
temps
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Arthrodèse
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Prévention des risques
• dispositif national de gestion des risques
• démarche volontaire
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Le chirurgien doit passer
d’une culture de faute à
une culture de sécurité
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ORTHORISQagréé par les autorités de santé
1. Déclarations d’évènements porteurs
de risques (EPR)
2. Mise en œuvre de recommandations
3. Participation à des activités
d’accompagnement dans le domaine
de la gestion des risques
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L’analyse des EPR permet d’établir
une base de données nationale pour
mettre en place un programme
d’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
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Déclarations d’EPR
• La préparation inadaptée du site opératoire
• Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous
anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire
• Erreur de site opératoire et plus particulièrement lors de
la chirurgie ambulatoire
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Mise en œuvre des
recommandations
La check list« sécurité du patient au bloc opératoire »
Application en France depuis le 1° janvier 2010. Elle
comporte entre autre l’identification du patient, la
procédure chirurgicale et le côté à opérer
Elle est répétée avant l’incision, avec toute l’équipe
chirurgicale
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Mise en œuvre des
recommandations
Le bracelet d’identification du patient
Il ne doit pas être utilisé comme marquage ou aide au marquage du site opératoire car il présente de nombreux risques d’erreur.
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Les Réunions de Morbi-
Mortalité
• RMM
• Reunions trimestrielles
• Revision collégiale des dossiers sensibles
Amélioration de la qualité de prise en charge
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Conclusion
La chirurgie du genou est une
chirurgie fonctionnelle mais elle
reste une chirurgie à risques
dominée par l’infection
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Conclusion
• L’amélioration des pratiques
• L’hyperspécialisation des chirurgiens
• L’évolution de l’environnement
• L’information des patients
Concourent à la qualité des soins et à la
diminution du taux de complications
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