Embed Size (px)
Citation preview
www.legenou.com
Chirurgie du genou et
Complications
ASEMCE
Bourg-en-Bresse
2011
www.legenou.com
Docteur,
Si vous m’opérez du genou
est-ce que c’est garanti ?
www.legenou.com
C’est la qualité de
l’information pré-opératoire qui
évitera dans le post-opératoire
l’intervention de l’expert, que
vous êtes.
www.legenou.com
L’information s’appuie sur :
• L’expérience personnelle
• Les règles de bonne pratique
• Les références de la littérature
• Les conférences de consensus établies par les sociétés savantes
• Les comités d’experts de la Haute Autorité de Santé (HAS)
Les risques et les complications…..
www.legenou.com
La survenue d’une complication
nécessite qu’elle soit expliquée
au patient,
ce qui contribuera peut-être
à mieux la faire accepter.
www.legenou.com
•Les erreurs techniques
•Les mauvaises indications
Les complications
•Les aléas thérapeutiques
www.legenou.com
Transposition de la TTA
Baguette osseuse trop
fine
Mauvais
positionnement des vis
Fracture de la baguette
tibiale
Erreur technique
www.legenou.com
Prothèse totale
de genou
Taille inadaptée
Mauvais résultat
Erreur technique
www.legenou.com
Avancement de la
TTA
Pour syndrome
rotulien
Arthrose
tricompartimentale
Erreur d’indication
www.legenou.com
Rappels et indications en
chirurgie du genou
www.legenou.com
Méniscectomie
www.legenou.com
Meniscectomie
QuickTime™ et undécompresseur DV - PAL
sont requis pour visionner cette image.
www.legenou.com
Anse de seau
www.legenou.com
Menisque dégénératif
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
www.legenou.com
« Lésion méniscale ne signifie
pas nécessairement
méniscectomie »
Une indication chirurgicale systématique
devant une lésion méniscale
dégénérative peut être considérée
comme une faute.
(Recommandation professionnelle HAS juin 2008)
www.legenou.com
Aspect IRM d’une lésion du
ménisque interne de grade
III
www.legenou.com
Reconstruction
Ligamentaire
www.legenou.com
Greffe du Ligament Croisé
Antérieur (LCA)
• Tendon Rotulien
(TRL)
• Patte d’oie (DIDT)
• Tendon
Quadricipital (TQ)
• Fascia lata (TFL)
QuickTime™ et undécompresseur codec YUV420
sont requis pour visionner cette image.
www.legenou.com
« Toute lésion du LCA ne nécessite pas une
reconstruction chirurgicale.
L’instabilité fonctionnelle est le maître symptome
qui conduit à envisager une ligamentoplastie »
• La chirurgie systématique d’une lésion du LCA est source de complications
• Cas particuliers : sujets jeunes
(Recommandation professionnelle HAS. juin 2008)
www.legenou.com
« La reconstruction différée du LCA est
souhaitable pour diminuer les complications
thromboemboliques ou à type de raideur »
La réparation du LCA à chaud représente
une perte de chance
pour le patient
(Recommandation professionnelle HAS. juin 2008)
www.legenou.com
Ostéotomie
www.legenou.com
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
www.legenou.com
Indications de l’ostéotomie
• Gonarthrose sur défaut d’axe chez un suet jeune et actif
• Cède le pas à la prothèse dès la cinquantaine
• Rend la prothèse plus difficile techniquement
• Entraîne une longue incapacité de 4 à 6 mois
www.legenou.com
Prothèse
www.legenou.com
Prothèse Unicompartimentale(PUC)
• Arthrose localisée
• Genou stable
• Bonne mobilité
• Pas d’obésité
www.legenou.com
Prothèse Unicompartimentale
fémoro patellaire• Arthrose localisée
• Genou stable
• Bonne mobilité
• Pas d’obésitéQuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)sont requis pour visionner cette image.
www.legenou.com
Prothèse Totale
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
www.legenou.com
Ancrage
1. Ciment
2. Métal Poreux
3. Hydroxyapatite
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Quic kTime™ et undécompress eur TIFF (non c ompress é)
sont requis pour vis ionner c ette image.Taux de survie :
> 90% à 20 ans
www.legenou.com
Prothèse à Charnière
• Contrainte
– Laxité
– déformation
– Reprise
www.legenou.com
Prothèse à Charnière
• Contrainte
– Laxité
– déformation
– Reprise
www.legenou.com
Les Questions ?
• Avec ou sans garrot ?
• Avec ou sans drainage ?
• Chirurgie assistée par ordinateur (CAO)?
• Technique mini-invasive ?
www.legenou.com
Les Questions ?
Quic kTime™ et undécompress eur TIFF (non compressé)
sont requis pour v isionner cette image.
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Mini-invasif (12 cm)Classique
www.legenou.com
• Chirurgie assistée
par ordinateur
www.legenou.com
Indications de la prothèse
• Arthrose du patient de plus de 50 ans
• Efficace sur la douleur
• Notion de qualité de vie
• Attentes du patient, Information et
consentement
• Patient volontaire
www.legenou.com
Complications Per-
Opératoires
www.legenou.com
Complications
Artério-Veineuses
• Exceptionnelle
– Reconstruction du LCP
– Chirurgie prothétique
– Traumatologie
Contrôle systématique post opératoire de
la vascularisation du MI
www.legenou.com
Complications
Nerveuses
• Exceptionnelle
– Essentiellement le SPE (steppage)
– Chirurgie prothétique (valgus +++)
– Blessure / Distension
Dépistage pré-opératoire
Information préalable du patient
www.legenou.com
Fractures
• Rares :
– Toute chirurgie osseuse
– Simple refend / véritable fracture
– Favorisées par ATCD chirurgicaux
Radiographie post-opératoire
Information préalable du patient
www.legenou.com
Lésions de l’Appareil Extenseur
• Rares, mais classiques
– Chirurgie prothétique
– Genoux déjà opérés (rotule basse)
Radiographie post-opératoire
Information préalable du patient
www.legenou.com
Navigation
• Fractures sur broches
• Augmentation temps opératoire
www.legenou.com
Mini Invasif
• Moins bon positionnement
• Excès de ciment
• Fracture
• Rupture de l’app extenseur
• Etc….
www.legenou.com
Complications
Post opératoires
Communes
www.legenou.com
Notion de Terrain
• Obésité
• Tabagisme
• Troubles trophiques
• Corticothérapie
• Diabète,
• Etc…
www.legenou.com
Erreur de Côté
• Contrôles hiérarchisés multiples– Admission
– Visite pré-opératoire
– Marquage
– Pré-Anesthésique
www.legenou.com
• Contrôles hiérarchisés multiples– Panneau en salle
d’intervention
– Check list
Erreur de Côté
www.legenou.com
Complications
Thrombo Emboliques
• Mobilisation immédiate (J0) et lever
• Contention + prophylaxie
• Depistage systématique phlébite par echodoppler
• Avis cardiologique systématique
• Traitement : selon extension
www.legenou.com
Hématomes
• Complication importante
• Sous cutanée ou profonde
• Ne justifie pas drainage systématique
• Traitements anticoagulants
www.legenou.com
Complications Cutanées
• Une des difficultés majeures
• Gestion des genoux multiopérés
• Information préalable du patient
• Geste de couverture possible
www.legenou.com
Complications Septiques
• Hantise du chirurgien orthopédique
• Conditions d’asepsie drastiques
• Rares
• Conséquences sévères
• Identification du germe
• Antibiothérapie après prélèvements
www.legenou.com
Autres Complications :
• Algodystrophie
• Raideurs
• …..
www.legenou.com
Complications spécifiques
aux interventions
www.legenou.com
Meniscectomie
• Douleur
– Chondrolyse post-arthroscopie (??)
– Fragment méniscal résiduel et IRM !
– Evolution algoneurodystrophique
www.legenou.com
Evolution algoneurodystrophique
après méniscectomie
Répéter les radiographies standards
www.legenou.com
Ligamentoplastie
• Laxité résiduelle
• Raideurs : en flexion et en extension
cyclope.
• Kyste sur vis résorbable
• Récidive (sports à risque, atteinte bilatérale,
orientation sportive/professionnelle)
www.legenou.com
Ostéotomie
• Défaut de correction (hypo/hyper)
• Non consolidation : Pseudarthrose
• Difficultés secondaires (PTG)
www.legenou.com
Arthroplasties
complications cutanées
Quic kTime™ et undécompress eur TIFF (non c ompressé)
sont requis pour vis ionner c ette image.
• Genou multi-opéré
• Diabète
• Corticoides
• Tabagisme (artériopathie)
www.legenou.com
Lambeau musculaire de jumeau interne
www.legenou.com
Douleur
• Infection
• Descellement
• Algodystrophie
• Hanche et colonne
?En l’absence
d’étiologie
Prudence …
Une mauvaise prise en compte de la demande initiale du patient
www.legenou.com
Raideur
Flexion ≤ à 90° et ou Flexum ≥ 15°
Mais aussi
« Une mobilité inférieure aux espérances du patient »
www.legenou.com
Raideur : Les Causes
• Infection
• Flexion pré-opératoire
• Cause intrinsèque : erreur technique
• Cause extrinsèque : algodystrophique
www.legenou.com
Raideur : traitement préventif
Contrôle post-
opératoire de la
douleur
• Cathéter crural • Bloc sciatique• Pompe auto-injectable à
morphine• Médications per-os.
www.legenou.com
Raideur : traitement curatif
• Mobilisation sous AG +/-
arthrolyse arthroscopique
• Arthrolyse chirurgicale
• Changement de prothèse
www.legenou.com
Luxation de la rotule
• Douleur & instabilité
• Erreur technique (rotation femorale)
• Scanner
www.legenou.com
Instabilité fémoro-tibiale
• Mauvaise indication :
charnière
• Erreur technique :
libération excessive
www.legenou.com
Fracture péri-prothétique
www.legenou.com
Usure et descellement
• Usure du polyéthylène
• Ostéolyse
• Descellement
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
www.legenou.com
Usure et Descellement
• Les causes
– Défaut de l’implant
– Erreur technique
– Hypersollicitation du patient
www.legenou.com
Infection
• Fréquence : 1 à 2 %
• Facteurs de risques:
– PAR
– Chirurgie itérative (otv…)
– Obésité, tabagisme
– Hématome postopératoire
• Bactériologie
– Staphylocoque doré
www.legenou.com
Infection. Clinique
1. L’infection précoce :
Contamination per-opératoire
Défaut cicatriciel
2. L’infection aiguë tardiveHématogène
3. L’infection chronique
Algique, raide, inflammatoire, fistule
www.legenou.com
Infection nosocomiale
12 mois
entre la pose et
l’évidence de l’infection
www.legenou.com
Définition juridique
de l’infection nosocomiale
Infection associée aux soins contractée
dans un établissement de santé
Décret du 12 novembre 2010
Art. R 611.6 du CSP
www.legenou.com
Infection. Démarche diagnostique
Rx, biologie, scintigraphie
La certitude est bactériologique
Prélèvement avant toute
antibiothérapie
www.legenou.com
Traitement de l’infection
Prise en charge multidisciplinaire :
1. Bactériologiste
2. Infectiologue
3. Anesthésiste
4. Chirurgien …
www.legenou.com
Traitement de l’infection
• Synovectomie / lavage
• Geste plastique de couverture
• Changement de prothèse (en 1 ou 2 temps)
• Arthrodèse fémoro-tibiale
• Amputation
www.legenou.com
Changement de
prothèse en deux
temps
www.legenou.com
Arthrodèse
Quic kTime™ et undécompress eur TIFF (non c ompressé)
sont requis pour visionner c ette image.
www.legenou.com
Prévention des risques
• dispositif national de gestion des risques
• démarche volontaire
www.legenou.com
Le chirurgien doit passer
d’une culture de faute à
une culture de sécurité
www.legenou.com
ORTHORISQagréé par les autorités de santé
1. Déclarations d’évènements porteurs
de risques (EPR)
2. Mise en œuvre de recommandations
3. Participation à des activités
d’accompagnement dans le domaine
de la gestion des risques
www.legenou.com
L’analyse des EPR permet d’établir
une base de données nationale pour
mettre en place un programme
d’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
www.legenou.com
Déclarations d’EPR
• La préparation inadaptée du site opératoire
• Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous
anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire
• Erreur de site opératoire et plus particulièrement lors de
la chirurgie ambulatoire
www.legenou.com
Mise en œuvre des
recommandations
La check list« sécurité du patient au bloc opératoire »
Application en France depuis le 1° janvier 2010. Elle
comporte entre autre l’identification du patient, la
procédure chirurgicale et le côté à opérer
Elle est répétée avant l’incision, avec toute l’équipe
chirurgicale
www.legenou.com
Mise en œuvre des
recommandations
Le bracelet d’identification du patient
Il ne doit pas être utilisé comme marquage ou aide au marquage du site opératoire car il présente de nombreux risques d’erreur.
www.legenou.com
Les Réunions de Morbi-
Mortalité
• RMM
• Reunions trimestrielles
• Revision collégiale des dossiers sensibles
Amélioration de la qualité de prise en charge
www.legenou.com
www.legenou.com
Conclusion
La chirurgie du genou est une
chirurgie fonctionnelle mais elle
reste une chirurgie à risques
dominée par l’infection
www.legenou.com
Conclusion
• L’amélioration des pratiques
• L’hyperspécialisation des chirurgiens
• L’évolution de l’environnement
• L’information des patients
Concourent à la qualité des soins et à la
diminution du taux de complications
