Aspects diagnostiques et étiologiques au scanner et à l...

Aspects diagnostiques et étiologiques au scanner et à

l’IRM des mucocèles

H. Belhiba*, E. Menif*, K. Nouira*, A. Ben Aïcha*, S. Sahtout**, M. Ben Messaoud*, S.Baccar*, I. Turki*, S. Hachicha**

* Service d’Imagerie Médicale - ** Service d’ORLHôpital La Rabta

Les mucocèles naso-sinusiennes sont des lésions bénignes sinusiennes relativement agressives, d’évolution pseudo-tumorale

INTRODUCTIONINTRODUCTION

ÉÉtayer les caracttayer les caractééristiques ristiques sséémiologiques en imagerie en miologiques en imagerie en coupes TDM et IRM coupes TDM et IRM etet son apport son apport dans le bilan ddans le bilan d’’extension et extension et éétiologiquetiologique

OBJECTIFOBJECTIF

•• ÉÉtude rtude réétrospective portant surtrospective portant sur 3737patientspatients

•• 1010 femmes femmes -- 2727 hommeshommes

•• Age moyen : Age moyen : 4141 ansans

•• TDM : TDM : 34 34 patients patients

•• IRM : IRM : 7 7 patients patients

Matériel et méthodes

RESULTATSRESULTATS

DIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC POSITIF

•• TDM : 34 casTDM : 34 cas•• IRM : IRM :

–– 3 cas3 cas–– ConfirmConfirméé dans 4 casdans 4 cas

TDM TDM •• LLéésion kystique hypodense sion kystique hypodense n = 21n = 21

TDM - coupe coronale : Formation expansive hypodense frontale gauche ( ) en rapport avec la mucocèle

TDMTDM•• LLéésion expansive: sion expansive: -- isodenseisodense n=11 n=11

-- hyperdense hyperdense n= 2n= 2

A- Formation expansive isodense sphénoïdale ( )

B- Formation expansive ( ) hyperdense sphéno-éthmoïdale

TDM - coupes axiales en fenêtre parenchymateuse

A B

TDMTDM••Aspect soufflAspect souffléé (n = 28)(n = 28) et lyset lyséé (n = 25) n = 25) des parois des parois osseusesosseuses

A- Mucocèle frontale responsable d’un aspect soufflé ( )

de l’os sans lyse

B- Mucocèle sphénoïdale responsable d’une lyse ( ) des

parois du sinus sphénoïdal

TDM - coupes axiale (a) et coronale (b) en fenêtre osseuse

A B

• Signal T1: hypo n = 3, iso n = 2, hyper n = 2

• Signal T2 : hyper n = 7

• Lésions se rehaussant en périphérie de façon fine et régulière après injection de PDC

IRMIRM

IRMIRM

IRM - séquences coronales T1 post-gado (A) et T2 (B)

A

Mucocèle frontale droite à extension orbitaire refoulant le muscle droit supérieur ( ), en hyposignal T1 ( ) , hypersignal T2 ( )

B

IRMIRM

IRM - séquences axiale T1 (A) et coronale T2 (B)

A B

Mucocèle sphénoïdale en hypersignal T1 ( ), hypersignal T2 ( ). L’hypersignal T1 traduit le caractère déshydraté, vieilli de la mucocèle

IRMIRM

IRM - séquences axiales T1 (A) et T2 (B)

Mucocèle sphénoïdale en isosignal T1 ( ), hypersignal T2 ( )

A B

IRMIRM

IRM - séquence axiale T1 après injection de GadoMucocèle sphénoïdale ( ) : Le rehaussement est uniquement

périphérique ( )

-- FrontoFronto--ééthmothmoïïdaldal : n = : n = 13 13

-- EthmoEthmoïïdal : n = dal : n = 9 9

-- Frontal : n = Frontal : n = 88

-- SphSphéénonoïïdal : n = dal : n = 44

-- Maxillaire : n = Maxillaire : n = 22

-- FrontoFronto--ééthmothmoïïdodo--maxillairemaxillaire : n = : n = 11

Diagnostic de siège

Diagnostic de siège

TDM - coupes axialesA- Mucocèle frontale ( ) B- Mucocèle éthmoïdale ( )

A B

Diagnostic de siège

TDM - coupes axiale et coronale :

Mucocèle à localisation fronto-éthmoïdo-maxillaire

A B

Diagnostic de siège

TDM - coupe axiale :

Mucocèle à localisation sphénoïdale ( )

BILAN DBILAN D’’EXTENSIONEXTENSION

Extension: - orbitaire n = 20 - intracrânienne n = 5

TDMTDM

TDM - Coupes coronales en fenêtre parenchymateuse (A) et osseuse (B):Mucocèle frontale gauche avec lyse du plancher du sinus frontal ( ) et

extension orbitaire extracônique associée à une extension endocrânienne ( )

A B

A- Mucocèle frontale droite avec lyse de la paroi postérieure du sinus frontal

( ) et extension endocrânienne

TDM - coupes axiale (A) et coronale (B) en fenêtre osseuse:B- Mucocèle fronto-éthmoïdale avec

lyse de la cloison intersinusienne ( ) et extension orbitaire à travers une

lyse de la lame papyracée ( )

TDMTDM

A B

• Extension intra orbitaire n = 7- Refoulement des muscles oculo-moteursn = 5- Refoulement du nerf optique n = 4

• Extension intra cérébrale n = 5

IRM IRM

IRMIRM

IRM - séquences axiale en T1 (A) et coronale en T2 (B)Mucocèle sphénoïdale refoulant les muscles droit médial ( ), oblique supérieur ( ) et le nerf optique droits ( )Noter l’extension endocrânienne avec refoulement du lobe frontal ( )

A B

• Ostéome fronto-éthmoïdal n = 2 Diagnostic confirmé par la TDM

• Polype sphéno-choanal n = 1Diagnostic confirmé par la TDM

• Dysplasie fibreuse n = 1Diagnostic évoqué à la TDM, confirmé àl’IRM

Bilan étiologique

Ostéome fronto-éthmoïdal

Bilan étiologique

TDM - coupes axiale (A) et coronale (B) en fenêtre osseuse

A B

Lésion de densité osseuse fronto-éthmoïdale à base d’implantation large en rapport avec un ostéome, responsable d’une mucocèle

frontale à extension orbitaire

Polype sphéno-choanal

Bilan étiologique

TDM - coupes axiale (A) et coronale (B) en fenêtre osseuseComblement du sinus sphénoïdal ( ), de l’ostium sphénoïdal ( )

et de la choane ( ) : Polype sphéno-choanal avec mucocèle sphénoïdale

A B

Dysplasie fibreuse

Bilan étiologique

TDM - coupes axiale (A) et coronale (B) en fenêtre osseuse :Important épaississement de l’os frontal ( ) avec un aspect en verre dépoli ( )de la matrice lésionnelle faisant suspecter le

diagnostic de dysplasie fibreuse

A B

Dysplasie fibreuse de l’os frontal

Bilan étiologique

Rehaussement de la matrice osseuse ( ) confirmant le diagnostic de dysplasie fibreuse

IRM - séquences axiales T1 avant (A) et après (B) injection de Gadolinium :

A B

LLéésion assocision associéée : e : Méningiome

TDM - coupe coronale en fenêtre osseuse (A), reconstruction sagittaleaprès injection de produit de contraste (B):

Méningiome du jugum sphénoïdal ( ) associé à une mucocèle fronto-éthmoïdale droite( )

A B

LLéésion assocision associéée: e: Méningiome

IRM - séquences axiale T1 (A) et sagittale T1 après injection de Gado (B)

A B

Méningiome du jugum sphénoïdal en hyposignal T1 se rehaussant de façon intense après injection de Gado ( ) associé à une mucocèle fronto-

éthmoïdale droite en hyposignal T1 se rehaussant en périphérie ( )

DISCUSSION

DISCUSSION

DDééfinitionfinition

•• Formations pseudo kystiques expansives Formations pseudo kystiques expansives des sinus des sinus

•• Paroi : muqueuse sinusienne +/Paroi : muqueuse sinusienne +/-- modifimodifiééee

•• Contenu: liquide aseptique de consistance Contenu: liquide aseptique de consistance éépaissepaisse

DISCUSSION

PhysiopathogPhysiopathogéénienie

•• Imparfaitement connueImparfaitement connue• Phénomène réactionnel à diverses situations ayant en commun la triade :

1- Fermeture ostiale2- Inflammation chronique 3- Hypersécrétion muqueuse

DISCUSSION

PhysiopathogPhysiopathogéénienie

• La fermeture ostiale :

- inflammatoire, - traumatique (accidentelle ou iatrogénique)- tumorale (bénigne, pseudo tumeur, maligne)

FrFrééquencequence

•• DiffileDiffile àà estimer vu la latence cliniqueestimer vu la latence clinique•• Pathologie rarePathologie rare

Age et sexeAge et sexe

•• 20 et 60 ans+++20 et 60 ans+++•• SexSex--ratio = 1ratio = 1

EtiopathogEtiopathogéénienie

TopographieTopographie

•• Sinus frontal+++Sinus frontal+++

•• Moins frMoins frééquemment, le sinus quemment, le sinus ééthmothmoïïdal dal

•• Rarement le sinus maxillaire et sphRarement le sinus maxillaire et sphéénonoïïdal dal (1(1--2 %)2 %)

Eur J Radiol 2004 ; 51:1-5

EtiopathogEtiopathogéénienie

AntAntééccéédents dents

•• Les Les rhinosinusitesrhinosinusites chroniqueschroniques

•• La polypose La polypose nasosinusiennenasosinusienne

•• LL’’allergieallergie

•• Les traumatismes : iatrogLes traumatismes : iatrogèènes ou postnes ou post--opopéératoiresratoires

•• LL’’association association àà une tumeur une tumeur nasonaso--sinusiennesinusienne

EtiopathogEtiopathogéénienie

• Une phase endosinusienne :- Durée variable - Signes discrets et non spécifiques

• Une deuxième phase d’extériorisation : Signes cliniques +++, variables selon le siège de la mucocèle.

CliniqueClinique

CliniqueClinique

Symptomatologie variable selon la localisation:

•Algies cranio-faciales•Exophtalmie•Diplopie•Baisse de l’acuité visuelle (siège sphénoïdal ou éthmoïdal postérieur)•Déformations faciales•Obstruction nasale

• TDM- Acquisition spiralée du massif facial SPC ± APC (l’injection est souvent réservée à l’exploration IRM)- Niveau supérieur au dessus des sinus frontaux- Niveau inférieur au dessous des sinus maxillaires- Coupes fines millimétriques avec reconstructions coronales et sagittales

• IRM- Séquences multiplanaires en pondération T1, T2, T1 Fat Sat et T1 après injection de Gadolinium

Imagerie : Imagerie : Technique

Imagerie : Imagerie : Indications

• TDM- Examen de première intention- Permet de faire le diagnostic positif, étiologique et le bilan d’extension

• IRM- Examen réalisé de 2ème intention en cas de doute diagnostique ou en complément du bilan d’extension

TDMTDM• Comblement homogène; - hypo ou isodense (mucocèle bien hydratée),- hyperdense (mucocèle déshydratée)- Rehaussement périphérique si injection de produit de contraste• Paroi osseuse amincie, soufflée, voire interrompue

Imagerie :Imagerie : Diagnostic positif

IRMIRM• Comblement en hyposignal T1 et hypersignal T2

(mucocèle inflammatoire riche en eau). • A la phase chronique, la mucocèle se déshydrate :

le signal augmente en T1 et diminue en T2

• Après injection de produit de contraste :- Absence de modification du signal lésionnel - Un rehaussement périphérique peut être

observé, notamment en cas de surinfection.

Imagerie :Imagerie : Diagnostic positif

Imagerie : Imagerie : Diagnostic de siège

• Localisation unique ou multiple

• Localisation la plus fréquente : fronto-éthmoïdale antérieure

• Inflammation autour de l’ostium

• Traumatisme

• Tumeur ou pseudo-tumeur

Imagerie : Imagerie : Diagnostic étiologique

Ostéome :

� Deux aspects TDM:

• Ostéome dense et homogène

• Ostéome de structure hétérogène, moins ossifié

� Siège : frontal ou fronto-éthmoïdal (comme c’est le cas chez nos deux patients)

Imagerie : Imagerie : Diagnostic étiologique

Diagnostic étiologique: La dysplasie fibreuse (DF)

• Atteinte mono ou polyostotique ; la face et la base du crâne sont des localisations fréquentes• 3 types s’individualisent: pagétoïde, condensant et kystique• La DF se complique rarement de mucocèle; quelques cas dans la littérature ont été rapportés• Mucocèle probablement due à une fermeture ostialesecondaire au processus dysplasique.• Chez notre patient l’atteinte dysplasique de l’os frontal est responsable d’une obstruction du canal naso-frontal gauche.

Imagerie : Imagerie : Diagnostic étiologique

Diagnostic étiologique: la DFTDM :- Important élargissement de l’os (tissu fibreux)- Corticale osseuse dense mais fine- Typiquement, matrice en verre dépoli au sein de la lésion- L’atteinte unilatérale et le respect de la table interne distinguent la DF de la maladie de PagetParfois doute diagnostique IRMIRM :• Os atteint : signal intermédiaire ou faible sur les séquences pondérées T1 et T2• Rehaussement de la matrice osseuse • Absence de rehaussement de la corticale osseuse contrairement au fibrome ossifiant

ImagerieImagerie

L’atteinte pagétique :

• L’atteinte isolée des sinus de la face est rare

• TDM :- Aspect hyperdense correspondant à de l’os néoformé.

- Élargissement osseux d’aspect cotonneux avec

déminéralisation des corticales.

• Un cas de maladie de Paget localisée au sinus

sphénoïdal compliquée de mucocèle sphénoïdale a été

rapporté dans la littérature

Imagerie: Imagerie: Diagnostic étiologique

Certains diagnostics peuvent mimer au scanner une mucocèle :• Schwannome• Chordome• Chondromyxome éthmoïdal• Adénome hypophysaire kystique• Kystes rétro bulbaires

IRM• L’hypersignal T2 permet de différencier la mucocèle de la matrice osseuse non ossifiée de certaines lésions• Certaines tumeurs nerveuses peuvent avoir un signal élevé en T2

Imagerie : Imagerie : Diagnostic étiologique

TDMTDM

• Bilan d’extension- Extension intra orbitaire : rapports avec les muscles oculo-moteurs et le nerf optique- Extension intracrânienne• Détermination pré-opératoire des variantes anatomiques

ImagerieImagerie

Conclusion

Conclusion

• La TDM constitue un examen clé au diagnostic positif et au bilan d’extension des mucocèles naso-sinusiennes

• L’IRM est d’un grand apport en cas de doute diagnostique (positif et étiologique) et pour une meilleure étude de l’extension orbitaire et intra crânienne

BIBLIOGRAPHIE

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