Atelier Echocardiographie - JLAR · Physiopathologie dysfonction diastolique Fonction diastolique...

Eric Kipnis / Christophe Decoene

Réanimation Chirurgicale, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHRU Lille

Faculté de Médecine - Université Lille 2 - Université Lille Nord de France

Atelier Echocardiographie

Anatomie: projection du cœur (face)

Anatomie

http://www.yale.edu/imaging/contents.html

Anatomie : repères (face)

Anatomie

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

A : Encoche sternale

B : Angle de Louis

- 2ème cartilage / 2ème côte

- Début de la veine cave sup

- Début et fin de la crosse aortique

- carène

-Niveau T4-T5

C : 3ème jonction chondro-sternale

= limte supérieure droite du coeur

D : 6ème jonction chondro-sternale

= limte inférieure droite du coeur

E : Epine xiphoïde

F : 2ème jonction chondro-costale

= bord sup coeur G

H : 5éme espace intercostal/ligne médioclav

= apex VG

Anatomie : projection du cœur (profil)

Anatomie

http://www.yale.edu/imaging/contents.html

Anatomie : repères (profil)

Anatomie

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Incidences : sonde, repère, plan et image

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Par convention,

le repère (lumineux etc…) de la sonde

indique la partie de l’image qui

apparaît à DROITE de l’écran

Repère

Echographiste

Image à l’écran

Gauche Droite

Patient

Incidences standard orthogonales

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Grand-axe

Petit-axe

4-cavités

Fenêtres échocardiographiques

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Parasternales G

Apicale

Sous-costale

Supra-sternale

Positions, fenêtres et incidences

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Incidence parasternale grand axe

parasternal long-axis (PLAX)

Incidences

http://www.yale.edu/imaging/contents.html

Incidence parasternale grand axe

parasternal long-axis (PLAX)

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Sonde+plan Plan+repère Image du plan et orientation repère

Incidence 4-cavités apicale

apical 4-chamber (A4C)

Incidences

http://www.yale.edu/imaging/contents.html

Incidence 4-cavités apicale

apical 4-chamber (A4C)

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Sonde+plan Plan+repère Image du plan et orientation repère

Incidence parasternale petit axe

parasternal short-axis (PSAX)

Incidences

http://www.yale.edu/imaging/contents.html

Incidence parasternale petit axe - piliers mitraux

parasternal short-axis (PSAX) - PM

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Sonde+plan Plan+repère Image du plan et orientation repère

Incidence parasternale petit axe - valve aortique

parasternal short-axis (PSAX) - AV

Incidences

http://www.yale.edu/imaging/contents.html

Incidence parasternale petit axe - valve aortique

parasternal short-axis (PSAX) - AV

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Incidence sous-costale 4-cavités

subcostal 4-chamber (SC-4C)

Incidences

http://www.yale.edu/imaging/contents.html

Incidence sous-costale 4-cavités

subcostal 4-chamber (SC-4C)

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Incidence sous-costale 4-cavités

subcostal 4-chamber (SC-4C)

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Incidence sous-costale VCI

subcostal IVC long-axis

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Rotation 90°

antihoraire

centrée sur l’OD

Incidence sous-costale VCI

( = Veine hépatique + veine cave inférieure)

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Incidence sous-costale Aorte Abdominale

subcostal AA long-axis

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Balayage de la sonde

vers la gauche

à partir de la SC-VCI

Incidences sous-costale Aorte Abdo

SC-4C

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Incidences par balayage à partir d’un plan

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Incidences par rotation à partir d’un plan

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Incidences par translation du plan

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Incidences

Incidences

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Fraction d’éjection : visuelle

Fonction systolique VG

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

• Nécessite une bonne

visualisation de l’endocarde

• Différence estimée entre bords

internes endocardiques

-télédiastolique

-télésystolique

• Dans de multiples plans

• Se méfier d’un plan raccourci

Cinétique

Fonction systolique VG

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Physiopathologie dysfonction diastolique

Fonction diastolique VG

D’après Satpathy Am Fam Physician 2006

Surcharge

Ischémie

Trouble de relaxation VG

Remplissage VG altéré

Tolérance

à l’effort

« anomalies »

diastoliques

Hypertrophie

Infarctus

↘ compliance VG

« rigidité » VG

↗ pressions OG

↗ dimensions OG

AC/FA

↘ débit cardiaque

↘ tolérance à l’effort

Signes d’IVG congestive

Tbles relaxation VG

+ ↘ compliance VG

↗ pressions

remplissage VG

↗ PAPs à l’effort

↘ tolérance

à l’effort

Dysfonction

diastolique

Défaillance

diastolique

Etiologies dysfonction diastolique

Fonction diastolique VG

D’après Satpathy Am Fam Physician 2006

Fréquentes

• Ischémie

• Hypertension

• Age

• Obésité

• Rétrécissement aortique

Rares

• Cardiomyopathie hypertrophique

• Cardiopathies infiltratives (e.g., amyloidosis, sarcoïdose…)

• Péricardite constrictive

• Epanchements péricardiques

• Hémochromatose

• Maladies de surcharge

Diastole

Fonction diastolique VG

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Diastole

Fonction diastolique VG

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Diastole

Fonction diastolique VG

Muller Essentiels SFAR 2008

Doppler transmitral « profil mitral »

Fonction diastolique VG

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Rapport

des V pic

E/A

Temps de

décélération

Temps de Relaxation Iso-Volumétrique (TRIV)

Fonction diastolique VG

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Flux veineux pulmonaire (VP)

Fonction diastolique VG

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Repérage en doppler couleur fond de l’OG

Dopler pulsé 1-2 cm dans la veine pulm (Dte)

Onde S : systolique vers le capteur

Onde D : diastolique vers le capteur

Onde AR : (auricular reversal) inversion du flux

s’éloignant du capteur lors de la contraction

auriculaire

« Profil flux veineux pulmonaire »

Fonction diastolique VG

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Atténuation S

Puis inversion S/D

Onde AR

prolongée > 30-35 ms

(ou > durée A transmiral)

Amplitude > 25 cm/s

Doppler Tissulaire : méthode et nomenclature

Fonction diastolique VG

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Sous la ligne de base

= s’éloignant du capteur

E’ ou Ea (Eannulaire)

(septal ou latéral)

= Early = Relaxation VG

E’ septal ou latéral

Fonction diastolique VG

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Vitesse de propagation flux transmitral

Fonction diastolique VG

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Mode-M couleur sur le flux transmitral

Pente de l’onde E du flux transmitral

Dysfonctions diastoliques

Fonction diastolique VG

Liang Ann Rheum Dis 2010

Dysfonctions diastoliques : FEVG normale

Fonction diastolique VG

Muller Echographie cardiaque et remplissage vasculaire

Dysfonctions diastoliques : FEVG altérée

Fonction diastolique VG

Muller Echographie cardiaque et remplissage vasculaire

Indices statiques et dynamiques

Hypovolémie

Muller JMARU 2008

+ Index distensibilité > 12%

Ao

( = variations ventilatoires)

ETT

(ETO)

Collapsus veine cave inférieure (VCI)

Statiques

Slama & Maizel in Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill 2011

Diamètre VCI < 5-10 mm en fin d’expiration

Collapsus veine cave inférieure (VCI)

Statiques

Muller Essentiels SFAR 2008

Correspondances « classiques » VCI / POD

Collapsus veine cave inférieure (VCI)

Statiques

Brennan JASE 2007

VCI com pliante Très Très Très Norm ale Norm ale Norm ale Peu Peu Peu

Dm ax- Dm in

Dm ax

x 1 0 0 > 5 5 % > 5 5 % > 5 5 % 3 5 - 5 0 % 3 5 - 5 0 % 3 5 - 5 0 % < 3 5 % < 3 5 % < 3 5 %

Diam è t re ( m m ) < 1 7 1 7 - 2 1 > 2 1 < 1 7 1 7 - 2 1 > 2 1 < 1 7 1 7 - 2 1 > 2 1

patients (n) 25 12 2 3 17 4 7 6 10

POD réelle moy (mm Hg) 3,4 3,3 4,5 4,3 6,1 12 11 12 17

0-5 mm Hg (% patients) 84 100 50 67 47 0 29 33 0

5-10 mm Hg (% ) 12 0 50 33 35 0 29 0 20

10-15 mm Hg (%) 4 0 0 0 18 75 0 33 50

<5 mm Hg(%) 0 0 0 0 0 25 43 33 30

Equivalence POD "Classique" 0-5 5-10 – 0-5 5-10 – – 10-15 15-20

Equivalence POD "révisée" 0 - 5 0 - 5 0 - 1 0 0 - 1 0 0 - 1 0 1 0 - 1 5 I I 1 0 - 2 0

> 15 mm Hg (%)

Surface télédiastolique VG (STDVG)

Statiques

Slama & Maizel in Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill 2011

STDVG < 5 cm2/m2 ET VG hyperkinétique

Gradient intraventriculaire/obstruction dynamique

Statiques

Moore Acad Emerg Med 2010

Collapsus systolique VG

Aliasing intraVG

Tracé d’obstruction

(accélération doppler pulsé

en lame de sabre)

en amont de la chambre de

chasse, en intraventriculaire

Doppler tissulaire Vélocité Annulaire Mitrale (E’)

Statiques

Moore Acad Emerg Med 2010

Hypovolémie

du volontaire sain

par dépression

hémicorps inférieur

E’ latéral

E’ septal Diminuent…mais seuil ?

Interactions cardiopulmonaires

Dynamiques

Blayac Essentiels SFAR 2009

Interactions cardiopulmonaires

Dynamiques

Mandeville Crit Care Res Practice 2011

Cycle ventilatoire

Variation ventilatoire

ITV Ao

V pic Ao

Variation ventilatoire

Diamètre VCI

Limites de validité indices de précharge dépendance

Dynamiques

Muller JMARU 2008

Interactions cardiopulmonaires

Dynamiques

Mandeville Crit Care Res Practice 2011

Etude Technique Choc vent ilat ion Rem plissage Réponse ETT

Barbier et al. Index de distensibilité VCI septique / ALI contrôlée 7mL/kg colloide >15% Débit

Feisselet al. Collapsus VCI septique contrôlée 8mL/kg colloide >15% Débit

Lamia et al. Lever de jambes passif septique ou hypovolémie spontannée 500 mL crystalloide >15% Index

Maizel et al. Lever de jambes passif indéterminé spontannée 500 mL crystalloide >15% Débit

Biais et al. Lever de jambes passif septique ou hémorragique spontannée 500 crystalloide >15% Index

Thiel et al. Lever de jambes passif indéterminé contrôlée + spont 500 mL crystalloide/colloid >15% Index

PrÅLeau et al. Lever de jambes passif septique ou pancréatite spontannée 500 mL colloide >15% Index

Interactions cardiopulmonaires

Dynamiques

Mandeville Crit Care Res Practice 2011

Indices dynamiques

Dynamiques

Variabilité respiratoire diamètre VCI

Dynamiques

Slama & Maizel in Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill 2011

« index de distensibilité » > 18%

> 12%

Lever passif de jambe

Dynamiques

Lever passif de jambe

Dynamiques

Muller Echographie cardiaque et remplissage vasculaire

Variabilité ventilatoire flux doppler aortique

Dynamiques

Slama & Maizel in Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill 2011

Variation V pic Ao > 12%

Dilatation du VD

estimation visuelle

Ventricule droit

Bulwer BE, The Transthoracic Examination

Modérée

VD=VG

IT large

Sévère

VD>VG

IT ouverte

Nle

VD=2/3VG

Fonction ventriculaire droite

Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE)

= Tricuspid Annular Displacement (TAD)

Ventricule droit

http://www.criticalecho.com

Mode TM

Anneau tricuspide latéral

TAD <1.75 = dysfonction VD

(Se : 80% Sp : 80%)

~ FEVD <45%

Fonction ventriculaire droite

S annulaire tricuspide

Tricuspid Annulus peak Systolic velocity (TAPSV)

Ventricule droit

http://www.criticalecho.com

DTI S tri < 10cm/sec

= dysfonction VD

~ FEVD <50%

(Se : 60% Sp: 90%)

Fonction ventriculaire droite

Pression artérielle pulmonaire systolique

Insuffisance tricuspide

Ventricule droit

http://www.criticalecho.com

• Doppler continu

• Centré et aligné sur

• le jet couleur d’insuffisance

tricuspide

• Pression systolique calculée

• + PAD estimée = PAPs

• 40-45 mm Hg = HTAP

• NE PEUT S’INTERPRETER

QU’AVEC LA FONCTION VD

Epanchement péricardique

Péricarde

Sites conseillés

• Online Atlas of Echocardiography

– http://cardiologyimages.com/index.html

• Virtual Transesophageal Echocardiography

– http://pie.med.utoronto.ca/TEE/index.htm

• Yale Cardiothoracic imaging

– http://www.yale.edu/imaging/contents.html

• ICU sonology

– http://www.criticalecho.com/

Livres conseillés

Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the

Critically Ill.

Backer, D. de; Cholley, B.P.; Slama, M.; Vieillard-Baron, A.; Vignon,

P.Springer 2011

Échocardiographie Doppler chez le patient en état critique Un

outil de diagnostic et de monitorage.

Echo-in-icu Group : P.Vignon, B.Cholley, M.Slama, A.Vieillard-Baron.

Elsevier/Masson 2008

Echocardiography Pocket Guide: The Transthoracic Examination.

Bernard E. Bulwer, MD, MSc, Jose M Rivero, MD.

Jones & Bartlett 2011

Applications iPhone conseillées

Echocardiography i-pocketcards

Echocardiography Atlas edited by Scott D. Solomon, MD

FATE Card

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