Auscultation de3 lci bahloul

Auscultation pleuropulmonaire

Dr BAHLOUL Dr DELCI

SERVICE DE MEDECINE INTERNE CHU TIZI OUZOU

Rappel anatomophysiologique

Poumon Droit:• ÷ en 3 lobes : Lobe supérieur droit

Lobe moyen droit Lobe inférieur droit

• Assure 55 % de la ventilation pulmonaire

Poumon gauche:• ÷ en 2 lobes : Lobe supérieur gauche Lobe inférieur gauche• Assure 45 % de la ventilation pulmonaire

Trachée :• S’étend du larynx aux bronches principales

(repère antérieur angle manubrio-sternal, repère postérieur quatrième vertèbre thoracique)

Bronches :• Droite plus courte, large et inclinée que la

gauche ( pneumonie d’inhalation + droite )

• Bronches principales – lobaires – segmentaires – bronchioles – bronchioles terminales et respiratoires débouchant sur les sacs alvéolaires (zone respiratoire)

• Alvéoles: composées de pneumocytes (produit le surfactant) et des macrophagocytes.

• Plèvre : - Feuillets (pariétal et viscéral) recouvrant

poumon et cavité thoracique, glissant l’une sur l’autre à l’aide du liquide pleural ( ↓ friction)

Les bronches

Définition de l’auscult

• Consiste à écouter les sons produits par le poumon et la plévre transmis à l'oreille de l'examinateur à travers la paroi.

• se fait par l'intermédiaire d'un stéthoscope biauricu-laire . Il permet la transmission claire des sons et l'élimination des bruits extérieurs.

Régles de l’auscul - Buts: - évaluer les bruits normaux - rechercher les bruits anormaux - comment?Sur la peauDe haut en basFace ant,post et laterales ,comparativeRespiration par la bouche( lente et profonde )Demander de tousser si présence de bruits surajoutés

Sites de l’auscultat

Bruits normaux

- Le murmure vésiculaire est produit par le mouvement de l'air dans l'arbre respiratoire : trachée, bronches et alvéoles

- inspiration : il est doux, humé. - expiration : il est plus intense, mais

s’épuise rapidement

Etat pathologique

- Inversion du rythme respiratoire- Modifications du murmure vésiculaire- Bruits surajoutés - Modifications à l'auscultation de la voix et

de la toux.

Une inversion du rythme respiratoire : - expiration prolongée plus longue que l'inspiration → BPP Obst

(emphysème ,crise d'asthme) Des modifications du murmure vésiculaire : -Diminué: → emphysème pulmonaire,

traduisant l'hypoventilation alvéolaire

- Aboli : a- arrêt complet de la ventilation

dans un territoire donné ( atélectasie ) b- interposition aérique (ép pleural

aérien) c- interposition liquidienne ( ép

pleural liquidien) d- masqué par des bruits surajoutés

(condensation pulmonaire )

Bruits surajoutés

I- Les souffles : - Etat normal: le souffle glottique ou laryngo-

trachéal est entendu à l'auscultation sur la ligne médio-sternale, mais il n'est pas entendu à l'auscultation des deux hémithorax.

- Etat patholo: souffles glottique est transmis anormalement dans des zones du thorax où il n'est pas habituellement entendu, en raison d'une anomalie du poumon ou de la plèvre.

- caractères : le souffle est conditionnés par la nature de l'atteinte pulmonaire ou pleurale

- temps respiratoire - intensité - tonalité - timbre

S tubaire S pleurétique S emphorique S cavitaire

Temps inspiratoire expiratoire expiratoire inspiratoire

Intensité intense Doux , lointain faible intense

Tonalité élevée élevée élevée basse

Timbre rude aigre métalique creux

Valeur sémiologique

Condensation pulmonaire

ép pleural liquidien

Ép pleural aerien

Caverne tuberculeuse

II- Les râles : - Sont intermittents, en rapport avec la

mobilisation des sécrétions pathologiques dans les bronches ou dans les conduits bronchio-alvéolaires; ils sont d'origine bronchique ou d'origine parenchymateuse.

1- Les râles bronchiques : sont les plus fréquents (râles ronflants et râles sibilants). - Ils sont dus à la vibration de la colonne d'air

traversant une bronche rétrécie ou enflammée. - Leur timbre dépend du calibre des bronches où ils

prennent naissance- caractères communs : secs, entendus aux deux

temps de la respiration mais ils sont plus nets à l'expiration.

- Les râles ronflants ( ronchus ): - timbre : grave - gros troncs bronchiques - Les râles sibilants : - timbre aigu, sifflements ressemblant au miaulement d'un chat. - bronches de petit calibre. - Les râles ronflants et les râles sibilants peuvent être associés,

ils sont entendus sur l'ensemble des deux hémithorax à la phase catarrhale de la crise d'asthme réalisant « un bruit de pigeonnier » caractéristique.

2- Les râles parenchymateux : - râles crépitants - râles sous-crépitants.• Les râles crépitants : tradiusent un comblement alvéolaire - crépitations sèches, très serrées - ressemblant au bruit de froissement d'une mèche de

cheveux ou au bruit que font les grains du sel mis sur le feu. - fins, secs, égaux entre eux, régulièrement espacés, - s’entendent à la fin de l'inspiration - plus nets après la toux et lors de l'inspiration profonde.

- localisés : en foyer, au centre duquel on peut parfois entendre un souffle tubaire et sont alors caractéristiques d'une condensation pulmonaire(PFLA )

- généralisés : envahissant les deux hémithorax en marée montante (OAP )

• Les râles sous-crépitants ( râles bulleux ): sont lles plus fréquents ,

- traduisent l'existence dans les alvéoles et les bronchioles de sécrétions fluides

- humides,donnant la sensation des bulles éclatant à intervalles plus ou moins serrés.

- aux deux temps de la respiration, plus nets à l'inspiration, ils sont modifiés par la toux.

• Les râles consonants ou râles caverneux : - variété particulière de râles sous-

crépitants - timbre fort, humide et métallique. - retrouvés dans les condensations pulm

creusées d'une cavité . - râles consonants + un souffle cavitaire =

un bruit de gargouillement ( cavernes tuberculeuses).

Rales sibilants

Rales ronflants

Rales crépitants

Rales sous crépitants

Rales consonants

Caratérist SecExpiratoireAigu

SecExpiratoireGrave

SecFinInspiratoire

HumideInspiratoireBulleux

HumideInspiratoireMétalique

Valeur sémiolo

Crise d’asthme

Crise d’asthme

- OAP- Condensat pul

-Suppuration pulm

Caverne tuberculeuse

III- Frottements• Les frottements pleuraux : - dus au frottement des deux feuillets

de la plèvre lorsqu'ils sont le siège d'une inflammation( absents à l'état normal, grâce à un film de sérosité entre les deux feuillets)

- se produisent lors des mouvements respiratoires, disparaissant en apnée.

- entendus aux deux temps de la respiration, non modifié par la toux,,

- intensité, timbre variables - peuvent être perçus à la palpation

lorsqu'ils sont très intenses. - entendus à la phase de début de la

pleurésie, ils disparaissent lorsque l'épanchement liquidien est de moyenne abondance

IV- autres bruits surajoutés :• le « Wheezing » : - ressemble au sifflement du vent

qui souffle à travers un orifice étroit; - inspiratoire - perçu en un point fixe du thorax - sténose trachéale ou d'une

bronche de gros calibre

• la succussion hippocratique : - bruit de clapotage - ausculté la base thoracique lorsque

simultanément on imprime une secousse au thorax du malade;

- traduit la présence d’un ép pleural aéro-liquidien

Modefi de l’auscultation de la toux et de La voix

• bronchophonie : est la transmission de la voix haute selon une intensité accrue, mais souvent confuse( condensation pulmonaire).

• La pectoriloquie : est la transmission nettement articulée de la voix haute qui devient plus distincte et prend un timbre grave à tonalité renforcée( cavité creusée au sein d'une condensation pulmonaire →caverne tuberculeuse).

• La pectoriloquie aphone : est la transmission nettement articulée de la voix chuchotée (épanchement pleural liquidien)

• L'égophonie : est la transmission de la voix haute selon un mode chevrotant (voix de chèvre) et nasillard à timbre plus ou moins aigu( ép pleural liquidien).

En conclusion :• étape très importante de l’examen du patient. • apporte des informations irremplaçables en l’absence

de radiographie pulmonaire et même en présence d’une radiographie.• + procéder étape par étape (recherche des bruits

normaux, recherche de modifications des bruits normaux, recherche de bruits surajoutés)

• ausculter l’ensemble du thorax, faire tousser le patient

• parfois difficille.