Blocs du cou du scalp et de la face · Anatomie du plexus cervical Le plexus cervical se divise en...

Blocs du coudu scalp

et de la face

Apport de l’échographie

Paul ZETLAOUIHôpital de Bicêtre

Amiens 2015

Les blocs du crâne (scalp), de la face et du cou sont indiqués pour l’anesthésie et l’analgésie des interventions chirurgicales portant sur cette région

la neurochirurgieparticulièrement la neurochirurgie éveilléemais aussi l’analgésie post-opératoire dans tous les caset des têtières de Mayfield

la chirurgie faciale

la chirurgie cervicalethyroïde, parathyroïde

la chirurgie ophtalmologiqueet annexes

Quel est l’intérêt de ces blocs ?Quel est l’intérêt de ces blocs ?

Les blocs du crâne, de la face et du cou sont (étaient)habituellement réalisés par des infiltrations aveugles

Ces techniques étaient réservées à des «artistes de l’aiguille»

L’échographie a simplifié la réalisation de tous ces blocsles blocs cervicaux: plexus cervicalblocs du scalp: C2- C3, plexus cervical, Trijumeaubloc de la face: Trijumeau

Pourquoi l’échographie ?Pourquoi l’échographie ?

Paul ZETLAOUI

Hôpital de Bicêtre

Blocs du plexus cervical

Le bloc du plexus cervical est indiqué pour• anesthésie chirurgicale

- thyroïdectomie totale ou partielle- parathyroïdectomie uni ou bilatérale- cervicotomies (exérèse de ganglion, …..)- chirurgie carotidienne (± locale chirurgicale)

• analgésie périopératoire de la chirurgie cervicale- dans les mêmes indications- mise en place des cathéters veineux et Port-a-Cath

Indications du bloc du plexus cervicalIndications du bloc du plexus cervical

Le plexus cervical est constitué par les banches antérieures des 4 premières racines cervicales

Toutes ces racines sont anastomosées 2 à 2par une anse 3 anses cervicales: C1-C2; C2-C3; C3-C4la première anse cervicale s’anastomose au nerf hypoglosse

Le plexus cervical se divise en 2 composantesle plexus cervical profond = branches motricesle plexus cervical superficiel = branches sensitives

Anatomie du plexus cervicalAnatomie du plexus cervical

Racines

Racines Anses

Constitution du plexus cervicalConstitution du plexus cervical

Racines Anses Branches sensitives

n. cervical transverse

n. grand auriculaire

n. petit occipital

n. supraclaviculaire

Racines Anses Branches motricesBranches sensitives

n. des muscles scalènes etde l’élévateur de l’omoplate

n. petit occipital

Racines Anses Nerf phréniqueBranches motricesBranches sensitives

n. phrénique

n. petit occipital

Racines Anses Nerf phréniqueBranches motricesBranches sensitives

n. phrénique

n. petit occipital

Anastomose vers len. Grand hypoglosse

n. cutanépostérieur

n. d’Arnold

Nerfs supraclaviculaires

Nerf accessoire XI

Nerf hypoglosse XII

Nerf Petit Occipital

Nerf du m. SCM

Anse cervicale

Nerf du m. Trapèze

Nerf phrénique

Nerf Grand Auriculaire

Nerf Cervical Transverse

Anastomose vers le plexus brachial

Le plexus cervical se divise en 2 partiesle plexus cervical profond, moteur

innervation motrice des muscles du cou

le plexus cervical superficiel, sensitifinnervation sensitive de la région cervicale

les branches sensitives, antérieures, se séparent précocement des branches motrices, et cheminent dans un espace propre:

l’espace cervical postérieurqui contient tous ces nerfs sensitifs

Espace carotidien

Espace viscéral

Espace rétropharyngé

Espace cervical postérieur

Espace paravertébral

Espace sous-cutané

Les branches sensitives du plexus cervicales cheminent dans « l’espace cervical postérieur » délimité en dehors par le muscle SCM et sa gaine, et en dedans par les muscles du cou (LC, Lc, Scalènes)

Le plexus cervical superficiel assure l’innervation sensitive de• la région antérolatérale du cou • la région périclaviculaire• la région latérale de la base du crâne

4 branches - branche mastoïdienne: nerf petit occipital- branche auriculaire: nerf grand auriculaire- branche transverse: nerf cervical transverse- branche sus-claviculaire: nerf supraclaviculaire

Nerfs supraclaviculaires

Nerf Petit Occipital

Nerf Grand Auriculaire

Nerf Cervical Transverse

Veine jugulaire externe

nerf petit occipital

grand nerf auriculaire

nerf cervical transverse

Nerf supraclaviculaire

Territoires sensitifs cutanés cervicaux

Les nerfs sensitifs passent en arrière du bord postérieur du SCM

nerf cervical transverse

Nerf supraclaviculaire

Territoires sensitifs cutanés cervicaux

Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond

Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003

NomenclatureNomenclature

Les branches motices, profondes, du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond

Les branches sensitives, superficielles, peuvent être bloquées par :• un bloc superficiel,

une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB)

• par un bloc intermédiaire, dans l’espace cervical postérieuren arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdienen avant des muscles scalène ou long de la tête entre le fascia cervical profond (investing fascia)et le fascia prévertébral

Le bloc combiné associe un bloc des branches profondes et superficielles

Nous parlerons du bloc intermédiaire des branches superficielles

LATERAL

MEDIALAVANT ARRIERE

Racine C4

Fascia cervicalprofond

Fascia prévertébral

Localisation de l’injectionLocalisation de l’injection

LATERAL

MEDIALAVANT ARRIERE

Racine C4

Bloc superficiel

LATERAL

MEDIALAVANT ARRIERE

Racine C4

Bloc intermédiairedans l’espacecervical postérieur

Bloc superficiel

LATERAL

MEDIALAVANT ARRIERE

Racine C4 Bloc profond

Bloc intermédiairedans l’espacecervical postérieur

Bloc superficiel

3 techniques de blocage possibles

À l’aveugle

En neurostimulation

En échoguidage

Bloc du plexus cervical superficielInjection sous cutanée, bloc superficiel

ThyroïdectomieAndrieu G et coll. BJA 2007

Techniques de blocageTechniques de blocage

Bloc profond ou combiné en neurostimulation Bloc profond ou combiné en neurostimulation stimuler une branche motrice (C3-C4)pour approcher les branche sensitives.

Bloc profondStimuler les nerfs moteurs des muscles

• scalènes (C4, C5, C6)• ou élévateur de l’omoplate

(C4, C5 ± nerf suprascapulaire)dont la stimulation entraine:- élévation + rotation interne de l’omoplate- abaissement du moignon de l’épaule

Bloc en échoguidage

C4 = bifurcation carotidienne

m. Scalènemoyen

Carotide

Coupe en C4

m. Long De la tête

m. SCM

m. Scalène antérieur

m. Scalènemoyen

et postérieurCarotide

Plexus brachial

m. SCM Espace cervical postérieur

Coupe en C6

m. Scalènemoyen

Carotide

Coupe en C4

m. Long De la tête

m. SCM

L’aiguille avance dans le plan, au niveau de C4, entre le bord antérieur du m. élévateur de la scapula et le bord postérieur du m. SCM pour atteindre l’espace cervical postérieur dans lequel on injecte l’anesthésique local.

Choquet O et al. A&A décembre 2010

Bloc en échoguidageBloc en échoguidage

Etude prospective, randomisée, en double aveugle 2 groupes: Repérage anatomique n= 20

Echoguidé n=20

Patient en position latéraleSonde placée au milieu du m. SCMPonction postéro-antérieure

Tran De Q. RAPM 2010

Etude prospective, randomisée, en double aveugle 2 groupes: Repérage anatomique n= 20

Echoguidé n=20

Patient en position latéraleSonde placée au milieu du m. SCMPonction postéro-antérieure

Taux de réussite équivalent (85-90%) entre les 2 groupes. Temps de réalisation plus long (+ 1 minute !!!) avec US

(119 vs 61 sec, p< 0.001)Pas de différence dans la qualité et la durée du blocPas de différence dans le confort des patients.

L’échoguidage simplifie la réalisation du bloc du PCS

La précision du site d’injection est certaine

Les 3 études sous échoguidage propose une ponction postérieure ou au mieux latérale obligeant à mobiliser le patient

Un autre abord échoguidé est-il possible qui ?ne mobiliserait pas le patientpermettrait le bloc bilatéral sans changer de côtéserait facile à réaliser après de l’AG (si nécessaire)

ARR AVT

Bloc du plexus cervical superficieléchoguidé par voie antérieure

Nécessité de l’échographie pour l’abord antérieur pour éviter de ponctionner et d’injecter dans les vaisseaux cervicaux

Aiguille

V. Jugulaireinterne

Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure

Avant l’incision, de préférence

Le mapping vasculaire au doppler est utile avant la ponctionpermet d’éviter les vaisseaux cervicaux

L’hydrolocalisation permet une précision du site d’injection

L’aiguille peut être avancée dans l’espace au fur et à mesure de l’injection sans risque particulier

Le patient reste en décubitus dorsal

Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient, ni de l’opérateur

Lévobupivacaïne (5 mg/ml)Ropivacaïne (3,75 mg/ml)10 à 15 ml pour chaque côté

Chirurgie thyroïdienneAnesthésie chirurgicale

Un nouvel abord sous échoguidageUn nouvel abord sous échoguidage

Contrôle

Pré-incision

Post-incisionDouleurs cervicales au mouvementEn fonction du bloc

Bloc du plexus cervical superficiel et chirurgie de la thyroïdeAnalgésie post-opératoire

Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieureChirurgie carotidienneAnesthésie chirurgicale

Un nouvel abord sous échoguidageUn nouvel abord sous échoguidage

SyncopeVaso-vagale

Toux Parésie faciale

Troublesphonation

n. Vague

n. Facial

n. Récurrent

n. Laryngé

SyndromeCBH

Système nerveuxautonome

Effets adverses transitoiresEffets adverses transitoires

Dysphagie

Bloc du plexus cervical et thyroïdeBloc du plexus cervical et thyroïde

• Andrieu G, Amrouni H, Robin E, Carnaille B, Wattier JM, Pattou F, et al. Analgesic efficacy of bilateral superficial cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anaesthesia. Br J Anaesth 2007;99: 561–6.• Musa AA, Lasisi OA, Fatungase OM, Oyegunle OA. General and regional anaesthesia for thyroidectomy in rural/semi-urban Nigerian centers. East Afr Med J 2009;86:287–90.710 A. • Kolawole IK, Rahman GA. Emergency thyroidectomy in a patient with severe upper airway obstruction caused by goiter: case for regional anesthesia. J Natl Med Assoc 2006;98:86–9.• Inabnet WB, Shifrin A, Ahmed L, Sinha P. Safety of same day discharge in patients undergoing suture less thyroidectomy: a comparison of local and general anesthesia. Thyroid 2008;18:57–61.• Snyder SK, Roberson CR, Cummings CC, Rajab MH. Local anesthesia with monitored anesthesia care vs general anesthesia in thyroidectomy: a randomized study. Arch Surg 2006;141:167–73.• Kesisoglou I, Papavramidis TS, Michalopoulos N, Ioannidis K, Trikoupi A, Sapalidis K, et al. Superficial selective cervical plexus block following total thyroidectomy: a randomized trial. Head Neck 2010;32:984–8.• Suh YJ, Kim YS, In JH, Joo JD, Jeon YS, Kim HK. Comparison of analgesic efficacy between bilateral superficial and combined (superficial and deep) cervical plexus block administered before thyroid surgery. Eur J Anaesthesiol 2009;26:1043–7.• Yerzingatsian KL. Thyroidectomy under local analgesia: the anatomical basis of cervical blocks. Ann R Coll Surg Engl 1989;71:207–10.• Mukhopadhyay S, Niyogi M, Dutta M, Ray R, Gayen GC, Mukherjee M, et al. Bilateral superficial cervical plexus block with or without low-dose intrave- nous ketamine analgesia: effective, simple, safe, and cheap alternative to conventional general anesthesia for selected neck surgeries. Local Reg Anesth 2012;5:1–7.

Bloc du plexus cervical et thyroïdeBloc du plexus cervical et thyroïde

• Musa AA, Lasisi OA, Fatungase OM, Oyegunle OA. General and regional anaesthesia for thyroidectomy in rural/semi-urban Nigerian centers. East Afr Med J 2009;86:287–90.

• Snyder SK, Roberson CR, Cummings CC, Rajab MH. Local anesthesia with monitored anesthesia care vs general anesthesia in thyroidectomy: a randomized study. Arch Surg 2006;141:167–73.

Blocs de la face sous échoguidage

Innervation sensitive de la faceInnervation sensitive de la face

L’innervation sensitive de la face est assurée (presque) exclusivement par le nerf trijumeau

Blocs cervicaux

Paul ZETLAOUI

Nerfs supraorbitaireet supratrochléaire (V1)

Nerfs mentonnier (V3)

Nerf buccal (V3)

Nerfs infraorbitaireet zygomatico facial (V2)

Nerf zygomatico temporal (V2)

N. AuriculoTemporal (V3)

Nerf Grand Auriculaire (PCS)

Classiquement les 3 branches faciales principales du nerf trijumeau sont alignées sur une même ligne verticale passant par la pupille centrée.

Cela servait de repère de ponction

Classiquement les 3 branches faciales principales du nerf trijumeau sont alignées sur une même ligne verticale passant par la pupille centrée.

Cela servait de repère de ponction

Or, cette hypothèse est fausse,

Cette hypothèse est fausse, avec des variations pouvant atteindre 20 mm, particulièrement pour le nerfinfra-orbitaire

-15 -10 -5 0 5 10 15 20

20 15 10 5 0 -5 -10 -15

Côté droit Côté gauche

Nerf buccal (V3)

Nerfs infraorbitaire (V2)

Nerf Grand Auriculaire (PCS)

Nerf zygomatico facial (V2)

Le seul que l’on ne peutpas localiser avec unéchographe

Nerf buccal (V3)

Ceux que l’on ne peutpas localiser avec unéchographe, encore que….

Nerf buccal (V3)

Les 2 nerfs que l’on peutne pas localiser avec unéchographe,

Nerf Zygomatico-Temporal

Repérer son foramenau bord inférolatéralde l’orbitePossible mais sonde Très haute fréquence

Soit infiltration

Nerf Zygomatico-Facial

Repérer son foramenau bord inférolatéralde l’orbitePossible mais sonde Très haute fréquence

Soit infiltration

Nerfs infraorbitaire(V2)

Ceux que l’on peutlocaliser avec unéchographe

Nerf zygomatico facial (V2

Rupture de la table osseuse

Nerfs infraorbitaire(V2)

Nerf zygomatico facial (V2

Celui que l’on peutlocaliser avec undoppler

Repéré en arrièrede l’artère temporalesuperficielle

Nerfs supraorbitaire et supratrochléaireNerfs supraorbitaire et supratrochléaire

IndicationsChirurgie de l’hémi-front et de la paupièresupérieure homolatérale: plaie frontale du scalp, craniotomies frontales, excision de lésions cutanées frontales

Blocage bilatéral possible et souhaitable

Nerfs supraorbitaire et supratrochléaireNerfs supraorbitaire et supratrochléaire

Nerf infraorbitaireNerf infraorbitaire

Nerf zygomatico-facialNerf zygomatico-facial

Nerf infraorbitaireNerf infraorbitaire

IndicationsChirurgie de la joue médiale et

de lèvre supérieure

Nerf mentonnierNerf mentonnier

Bloc des nerfs de la faceBloc des nerfs de la face

Nerf mentonnier

Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux etDonc de minimiser le risque traumatique

Nerf mentonnierNerf mentonnier

IndicationsChirurgie de la lèvre inférieure

du menton et du massif incisif

Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux etDonc de minimiser le risque traumatique

Pour le repérage des nerfs de la face,L’échographie permet d’identifier 100% des foramens ou des nerfsAlors que, le repérage selon des repères externes ne retrouvetous les nerfs que dans 55% des cas (Welsch Zetlaoui, a paraître)

Le bloc des nerfs maxillaire (V2) et mandibulaire (V3)bénéficiant peu des apports de l’échographie ne sont pas présentés dans cet exposé

Bloc du nerf maxillaire

Abord suprazygomatique

Échoguidage possible

Blocs du scalp sous échoguidage

Innervation sensitive du scalpInnervation sensitive du scalp

L’innervation sensitive de la face est assurée (presque) exclusivement par le nerf trijumeau

L’innervation sensitive du scalp est sous la dépendance de 8 nerfs

Le 3eme nerf occipital (C3) Nerf grand occipital (C2) d’Arnold

Le nerf petit occipital (lesser occipital nerve)Le nerf grand auriculaire (PCS)

Le nerf auriculotemporal (V2)Le nerf zygomaticotemporal (V2)Les nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1)

Nerf grand occipital (C2) d’Arnold

3e nerf cervical

Nerf PetitOccipitalBranche

mastoïdienne Nerf GrandAuriculaire

NATNZT

3e nerf cervical

N. ZygomaticoTemporal (V2)

Nerf GrandAuriculaire

mastoïdienne

Nerfs supraorbitaires et supratrochléaire (V1)

3e nerf cervical

N. ZygomaticoTemporal (V2)

NATNZT

Nerf GrandAuriculaire

mastoïdienne

Ce qui est douloureux en neurochirurgie intracrânienneLa peauLe tissu sous-cutanéLes muscles peauciersLe périosteLa table externe

Ce qui n’est pas douloureux en neurochirurgie intracrânienneLa diploéLa table interneLa dure-mèreLe parenchyme cérébral

Dont l’innervation est « transportée » par des vaisseaux méningés

Indication des blocs du scalp

• Toutes incisions du scalp en neurochirurgie

• Utilisation de la têtière à 3 points De Mayfield

• Neurochirurgie sur patient éveillé- épilepsie- maladie de Parkinson- tumeur en zone fonctionnelle

• Evacuation d’hématome sous-dural chronique

Bloc des nerfs du scalpBloc des nerfs du scalp

Anesthésie locale par infiltration du scalp

• Infiltrations du scalphémi-circonférentielle

• Points d’insertion de la têtière de Mayfield

• Bords de la plaie opératoireavant l’incisionà la fermeture

Technique en 4 points(P Zetlaoui C. Bernard)InfiltrationsSans repérage

Apports de l’échographie pour les blocs du scalp

supraorbitaire et supratrochléaire : cf bloc du V1

Bloc du nerf Auriculo-temporal. repérage de l’artère temporale superficielle au dopplerle nerf est en arrière de l’artère

supraorbitaire et supratrochléaire : cf bloc du V1

Bloc du nerf Auriculo-temporal. repérage de l’artère temporale superficielle au dopplerle nerf est en arrière de l’artère

Bloc du nerf grand auriculaireLe nerf sort en arrière du SCM et chemine sur la face externe du muscleoù il est facilement repéré

m. Sterno-Cléïdo-mastoïdien

Antéro-latéral

Bloc du nerf petit occipitalLe nerf sort en arrière du SCM, en amont du n. grand auriculaireIl est bloqué à ce niveau

m. Sterno-Cléïdo-mastoïdien

Antéro-latéral

Le nerf grand occipital d’Arnold (C2)

Classiquement, le NGO est bloqué par une infiltration à l’aveugle au niveau de la base du crâne

en échographie, le nerf grand occipital est détectable, dans 90% des cas, au niveau de son premier coude, même chez les patients obèses

Bloc des nerfs du scalpBloc des nerfs du scalpBloc du nerf grand occipital sous échoguidageEn dedans de l’artère occipitaleMédial Postérieur

Médial

Le nerf grand occipital: localiser l’artère pour trouver le nerf

Bloc des nerfs du scalpBloc des nerfs du scalp

Indications des blocs du nerf grand Occipital

incision chirurgicales et plaie dans le territoire d’innervation

Névralgie d’Arnold (hémicrânie)

Les traumatismes du nerf en chirurgie du rachis

Céphalées post ponction lombaire (bloc bilatéral)

IndicationsIncisions du scalp dans le territoire

d’innervation

Névralgies idiopathiques d’Arnold

Névralgies post-traumatiques ou postopératoires

Céphalée post brèche duraleune partie des fibres du NGO innerve les méninges intracâniennes

0J0 2 4 6 8 j

BlocContrôle

Durée de la céphalée en jours

Naja Z et al. Pain Pract 2009

4 publications rapportent des résultats favorables du bloc des NGO dans le cadre du traitement des CsBMMatute E et al. Anaesthesia 2007Naja Z et al. Pain Pract 2009Takmaz SA et al. Headache 2010

Bloc de la branche 3ème nerf occipitalNerf de C3Se place en dedans du nerf d’Arnold

Bloqué par une infiltration en direction médiane à partir du bloc du nerf d’Arnold

Bloc de la branche 3ème nerf occipitalNerf de C3Se place en dedans du nerf d’ArnoldBloqué par une infiltration en direction médiane à partir du bloc du nerf d’Arnold

nerf d’ArnoldNerfoccipital

Médial

En conclusionEn conclusion

Tous les nerfs (ou presque) du crâne, de la face ou du cou sont repérables en échographie

Ils sont donc accessibles à un bloc échoguidé

Ceci devrait permettre de relancer pour ces blocs qui vont se développer pour l’analgésie périopératoire

Bloc de l’oreilleBloc de l’oreille

Il est possible de réaliserune anesthésie complètedu pavillon de l’oreilleavec 3 blocs

nAT : écho possiblenGA: écho possibleC3: écho possible

n. Auriculotemporal

n. Grandauriculaire

n. Petitoccipital

Paul ZETLAOUI

Echographie en ALR opthalmo

L’échographie permet de voir le globe oculaireles muscles extrinsèques de l’œille nerf optique et sa gaineles vaisseaux intraorbitaires(les pathologies de l’œil)

la position de l’aiguillel’anesthésique local injecté

L’échographie permet d’évaluer la pression intracrânienne

Anesthésie en Ophtalmologie et échographieAnesthésie en Ophtalmologie et échographie

Il est fondamental de réduire au minimum la puissance thermique émise par l’échographe lors des échographiesde l’œil, pour ne pas générer d’atteinte rétinienne.

Contrôle de l’injection pour l’anesthésie péribulbaire

Diffusion de l’anesthésique local au cours d’une anesthésie péribulbaireT sign traduisant la diffusion autour du globe

Vérification de la position de l’aiguille au cours d’une anesthésie rétrobulbaire

Diamètre de la gaine du nerf optique et pression intracrânienne

• L’hypertension intracrânienne entraîne une augmentation du diamètre de la gaine du nerf optique

• Si la PIC est supérieure à 200 mm H2O le DGNO ≥ 7±0,58 mm

• La baisse de la pression intracrânienne entraine une baisse du DGNO

• La baisse de la pression intracrânienne entraîne une baisse du débit de la veine ophtalmique supérieure

Avant bloodpatch 20h après bloodpatch

Augmentation du diamètre de la GNO de 1,1 mm soit 25%

5,3 mm4,2 mm

T0 M10 H2 H20

Diamètre de la gaine du nerf optique (mm)

0,004 0,008 0,06

Avant Après blood patch

Dubost C, Le Gouez A, Zetlaoui PJ. Br J Anaesth. 2011 Oct;107(4):627-30

Evaluation de l’augmentation du diamètre de la gaine du nerf optiqueAvant et après blood patch. (mesure échographique)

T0 M10 H2 H20

Intensité de la céphalée (EVA 0-10)

NS 0,007 0,02

T0 M10 H2 H20

0,004 0,008 0,06

Avant Après blood patch

T0 M10 H2 H20

Intensité de la céphalée (EVA 0-10)

NS 0,007 0,02

T0 M10 H2 H20

0,004 0,008 0,06

1 échec sur 10 patients

Avant bloodpatch

Chen C C et al. Lancet 354:826-9 1999

Augmentation du débit de la veine ophtalmique après blood-patch

Avant bloodpatch Après bloodpatch

Chen C C et al. Lancet 354:826-9 1999

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