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CAS CLINIQUE
K.BELHOCINE
N.KADDACHEAlger le 03.03.2011
• Patient = 35ans • Antécédent = non
consulte pour une
Diarrhée évoluant depuis 11 mois
• Diarrhée = 10-15selles/j molles jaunâtres sans éléments anormaux parfois précédée d’envies impérieuses sans horaire particulier voire nocturne traitée par MTZ/imodium*: réduction du nombre de selles
• Un amaigrissement important non chiffré est signalé
• Pas de douleur• Pas de d’alternance avec constipation • Pas de syndrome subocclussif • Pas de rectorragies
• Le malade rapporte une consultation en psychiatrie pour dépression mis sous TRT anxiolytique
La diarrhée a persisté de façon intermittente et ce malgré divers traitements symptomatiques
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques
à partir des données cliniques
fournies?
Sujet jeune Diarrhée chronique Aucune anomalie examen clinique Absence de signe d’alarme Non réponse au trt symptomatique
Dans un premier temps: s’assurer de la réalité de la
diarrhée• Les fausses diarrhées
= se définissent par des défécations anormalement fréquentes et des besoins impérieux alors que les selles sont solides (accompagnées de liquide). Les fausses diarrhées peuvent être associées à des épisodes d’incontinence fécale qui parfois constituent le motif principal de la consultation (notion laxatifs)
• Poids? Fréquence?
Dans un second temps : suspecter l’organicité
• Interrogatoire
• Examen=RAS
• Rechercher Signes d’Alarme ( Red Flags)
• Explorations Quand? Qui? Quoi?
Acuité des S. d’alarme?
Médiocre sensibilité et spécificité
Évaluation utilité SA pour détecter pathologie organique chez 1434 patients au diag de IBS selon critères de ROME
(2,5% KC 2,0% MICI)
faible utilité pour diag lesion organique
84% des SA+ VPP+ 8%
Les diarrhées fonctionnelles Se définissent comme=• l’émission de selles pâteuses ou liquides• de manière continue ou récidivante
• parfois difficiles à distinguer des diarrhées symptomatiques d’une affection organique et des examens complémentaires sont nécessaires
• Les investigations doivent être guidées par le contexte, l’anamnèse et l’examen clinique
• Les critères diagnostiques (critères de Rome) peu discriminants
Dans un Troisième temps: Soulever…………..
Diarrhée & Rome IIIC: Troubles fonctionnels Intestinaux
C1: Syndrome de l’intestin irritable (IBS-D)
C2: Ballonnements fonctionnels
C3: Constipation fonctionnelle
C4: Diarrhée fonctionnelleC5 : Troubles fonctionnels intestinaux non spécifiques
• 3 jours/mois sur 3 mois
• les Critères de Rome III dissocie la diarrhée fonctionnelle isolée du syndrome de l’intestin irritable•Le critère qui marque la différence est la présence de douleurs abdominales associées aux tbles du troubles du transit et sont soulagées par les selles .• En pratique:
distinction le plus souvent difficile à établir sur les données de l’anamnèse
d’une portée pratique limitée la démarche diagnostique et les options thérapeutiques étant
semblables dans les deux cas.
Poids selles? Rouge carmin? Selles nocturnes? Amaigrissement au cours diarrhée?
Quels examens complémentaires demandez vous ?
Sérologies Maladie cœliaque Sérologies infectieuses Hormones thyroïdiennes Tests respiratoires Endoscopies Radiologies ………………………..
1er tempsClin+BioClin+Bio
CoeliaqueCoeliaqueParasitoseParasitose
M JG. FarthingModified/own presenters’ opinion
sucrés (lactulose, lactitol)salins ( Mg, SO4, Phosph)
≠ ≠ D. osmotique/ secretoireD. osmotique/ secretoire
2nd temps Rx/EndoRx/Endo
Colite microscopiqueColite microscopique
3ème tempsHormonalHormonal
Intolérances alimentaires? Régimes d’éviction? Test Respiratoires/TRT ?
• Explorations du patient
Normales FNS / CRP BILAN HEPATIQUE / RENAL TSH / 5HIAA/ Gastrinémie/TCT Sérologie coeliaque
- fibroscopie OGD +biopsies
-coloscopie+ biopsies
- écho/ enteroscanner
Quels diagnostics envisagez-vous et
pourquoi?
J.G. Farthing:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007J.G. Farthing:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007
303 ptsDiag initial = IBS-D & DFRevue retrospective / monocentrique
98% diag différent / 68% rattaché trbles Ac.biliaires (41% dysfonctionnement; 23%post cholecystectomisés) 98% répondeurs trt approprié
Medical Hypotheses 76 (2011) 97–99Medical Hypotheses 76 (2011) 97–99
Sels Biliaires
diarrhée
• Malabsorption primaire des sels biliaires/Mab idiopathique SB
dysfonctionnement biliaire (Habba S°)• Résection intestinale, vagotomie, cholécystectomie = 0
Réponse excellente sous chélateurs SBRéponse excellente sous chélateurs SB
Defect génétique absorption active iléale/ Afflux majeur > capacité transport / Motricité +++• test Acide homotoraucholic marqué au sélénium 75<15% (Dispo!!)• Ac bil dans les selles>250mg/j • Scintigraphie Te-99 m-DISIDA +CCK injection => Fr ejection < 35-50%
relation dysfonction & diarrhea chronique “ Habba Syndrome”
.
« Habba S° »? Notion de diarrhée réfractaire?
Quelles stratégies thérapeutiques
envisagez – vous?
LOPERAMIDE
•le mieux toléré
•l’efficacité a été démontrée sur (RCTs) les besoins impérieux la fréquence des selles la consistance des selles aide à la continence des selles
•Habituellement prescrit à dose de 2mg après la première selle diarrhéique, jusqu’à 8mg/j, en dose maximale.
Pansements gastro-intestinaux
• sont largement utilisés• mais peu d’études ont démontré leur efficacité avec une méthodologie satisfaisante. •La diosmectite diminue le nombre de selles améliore la consistance plus fréquemment que le placebo
Antidépresseurs
• Aucun essai clinique n’a spécifiquement évalué l’effet des antidépresseurs chez les malades présentant des diarrhées
fonctionnelles en dehors du syndrome de l’intestin irritable
• Efficacité IBS-D (tricyclique)
• Effet constipant des antidépresseurs effet bénéfique chez certains malades ayant un syndrome de l’intestin irritable
Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine
• Efficacité démontrée IBS-D (Femmes+++)
• Pas d’étude spécifique sur la diarrhée fonctionnelle
Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine
Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine• Efficacité démontrée IBS-D (femmes+)
• Pas d’étude spécifique sur la diarhée fonctionnelle
• Alosetron = urgences/fréquence/consistance
• Utilisation actuellement limitée par :• Les effets secondaires décrits
colites ischémiques ++
des obstructions intestinales
30% constipation (sévère)• Cilansétron = moins effets IIaires
Cholestyramine• résine échangeuse d’ions qui inactive les sels
biliaires en s’y liant.
• Les essais cliniques montrent une bonne efficacité chez les malades avec
test perturbé de rétention des acides biliaires
Habba SF. Am J Gastroenterol 2000
Probiotiques
• Interêt modifier flore • Essais peu, pts échantillons,durée courte
• Douleurs/ inconfort/ ballonement/ distension
• Peu effet sur fréquence et consistance selles
FOLLOW-UP
Le patient a été mis sous « Questran* » Avant les repas…………..
CONCLUSION
La diarrhée fonctionnelle est :
-1ère cause de diarrhées hydroélectrolytiques -Ppales étiologies : IBS à forme diarrhéique Diarrhée fonctionnelle indolore- Eliminer : Organicité+++- Rechercher : intolérance alimentaire, Coeliaque & pathol SB
-Physiopathologique: troubles de la motricité, hypersensibilité viscérale, malabsorption AB, pullulation bactérienne endoluminale , malabsorption de certains sucres
-TRT : Lopéramide* , Cholestyramine* efficacité= variable
DISCUSSION
&
AVIS DES EXPERTS
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