Cas clinique n - Oncomip - Espace...

Madame S. 33 ans infirmière

Découverte fortuite d’un nodule thyroïdien normofonctionnel.

Clinique : asymptomatique, nodule isolé ferme, de 2-3 cm sans

ganglions suspects.

Pas de facteurs de risque.

Pas de traitement.

Echographie : nodule lobe gauche de 2.7 cm, solide,

Hypoéchogène, isolé, pas d’ADP associée.

Quels critères échographiques orienteraient vers une prise

en charge chirurgicale ?

Cas clinique n°1

• Exploration Echographique • Classification TI RADS • Cytoponction

Dr Fontaine :

• Cytologie • Classification Bethesda

Dr Collin

• Place de L’Extemporanée

Dr Maisongrosse

• Prise en charge Chirurgicale initiale

Dr Renaud

• Iode 131

Dr Zerdoud

Cas clinique n°1

Exploration Echographique

Dr Sébastien FONTAINE

Médecine interne-Endocrinologie-Diabète-Nutrition

4

Examen de référence du évaluation du

nodule thyroïdien

ECHOGRAPHIE

5

6

Classification TI-RADS

7

8

9

10

Etape suivante

Evaluation cytologique +++

Quels

nodules

ponctionner ?

Pas de cytoponction pour moins de1cm sauf cas particulier

Nodule > 1cm avec forte suspicion de malignité à

l’échographie (TIRADS Groupe 5)

Nodule > 1cm avec suspicion intermédiaire de

malignité à l’échographie (TIRADS Groupe 4a et

4b)

Nodule > 1,5cm avec faible suspicion de malignité

à l’échographie (TIRADS Groupe 3)

Nodule > 2cm avec très fable suspicion de

malignité à l’échographie (TIRADS Groupe 2)

Critères ATA 2014

12

Surveillance des nodules étiquetés

Bénins

Contrôle échographique annuel pendant 3 ans

puis tous les 2 à 3 ans

Nouvelle cytoponction en cas de majoration

de volume ou d’échostructure

Nouvelle cytoponction en cas d’apparition de

nouveaux nodules répondant aux critères

d’indication d’expertise cytologique

13

Classification TI-RADS de ce nodule

?

Nodule classé TI RADS Groupe 4b

Madame S. 33 ans infirmière consulte d’embauche.

Découverte fortuite d’un nodule thyroïdien par le

médecin du travail. Clinique : asymptomatique, nodule isolé ferme, de 2-3 cm sans ganglions suspects. Pas d’atcds d’irradiation. Pas d’atcds familiaux. Pas de traitement particulier. Biologie : TSH normale. Echographie : nodule lobe gauche de 2.7 cm, solide, Hypoéchogène, isolé, pas d’ADP associée. Quels critères échographiques orienteraient vers une prise en charge chirurgicale ? Cytoponction sous échographie réalisée et prélèvement adressé en cytologie.

Cas clinique n°1

Cas clinique n°1

Exploration Cytologique

Dr Laetitia COLLIN

Anatomie et cytologie pathologiques Pôle IUC Oncopole CHU

Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopole

La cytoponction à l’aiguille fine

Test le plus fiable pour dépister un cancer (5% des nodules)

Cytologie bénigne (nodule

colloïde dystrophique) Valeur Prédictive Négative : 96,3%

Cytologie maligne de carcinome papillaire (anomalies

nucléaires caractéristiques complètes) Valeur Prédictive Positive : 98,6%

CC - MGG x 60

CC - MGG x 60

Terminologie consensuelle (conférence NCI Bethesda en 2007) ES Cibas and SZ Ali. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol 2009;132:658-665

Atlas Ali SZ, Cibas ES. The Bethesda System for Reporting thyroid cytopathology: Definitions, Criteria and Explanatory Notes, Springer, 2010

www.papsociety.org

Large diffusion auprès des cytopathologistes Traduction française Cochand-Priollet B, Vielh P, Royer B, Belleannée G, Collet JF, Goubin-Versini I, Leteurtre E; sous l’égide de la Société

française de cytologie clinique. Thyroid cytopathology: Bethesda System 2010. Ann Pathol 2012;32:177-83.

1 - The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology

EPU de la SFCC, prochains histoséminaires Carrefour de Pathologie novembre 2015 et Journées Régionales du Sud-Ouest en septembre 2015

Catégorie diagnostique Risque de malignité (%)

Recommandation de prise en charge

1 - Non diagnostique ou non satisfaisante

Cytoponction de contrôle échoguidée

2 - Bénin 0-3 Suivi clinique

3 - Atypies de signification indéterminée ou Lésion vésiculaire de signification indéterminée

5-15 Cytoponction de contrôle échoguidée

2ème diagnostic : lobectomie

4 - Tumeur vésiculaire + à cellules de Hürthle (oncocytes)

15-30 lobectomie

5 - Suspect de malignité 60-75 lobectomie ou thyroïdectomie totale

6 - Malin 97-99 Thyroïdectomie totale

Système Bethesda

Catégorie diagnostique Risque de malignité (%)

Recommandation de prise en charge

1 - Non diagnostique ou non satisfaisante

Cytoponction de contrôle échoguidée

2 - Bénin 0-3 Suivi clinique

3 - Atypies de signification indéterminée ou Lésion vésiculaire de signification indéterminée

5-15 Cytoponction de contrôle échoguidée

2ème diagnostic : lobectomie

4 - Tumeur vésiculaire + à cellules de Hürthle (oncocytes)

15-30 lobectomie

5 - Suspect de malignité 60-75 lobectomie ou thyroïdectomie totale

6 - Malin 97-99 Thyroïdectomie totale

Environ 25 % des cytoponctions sont « indéterminées »

Système Bethesda

Catégorie diagnostique Risque de malignité (%)

Recommandation de prise en charge

1 - Non diagnostique ou non satisfaisante

Cytoponction de contrôle échoguidée

2 - Bénin 0-3 Suivi clinique

3 - Atypies de signification indéterminée ou Lésion vésiculaire de signification indéterminée

5-15 Cytoponction de contrôle échoguidée

2ème diagnostic : lobectomie

4 - Tumeur vésiculaire + à cellules de Hürthle (oncocytes)

15-30 lobectomie

5 - Suspect de malignité 60-75 lobectomie ou thyroïdectomie totale

6 - Malin 97-99 Thyroïdectomie totale

25% sont des lésions malignes au contrôle histologique Un grand nombre d’interventions chirurgicales inutiles

Système Bethesda

CC - MGG x40 LBC - PAP x40

2 – cas clinique

Catégorie « suspecte de malignité » (risque de malignité 60-75%) Lésion pauvre en colloïde d’architecture vésiculaire prédominante présentant des atypies nucléaires devant faire suspecter l’existence d’un carcinome papillaire. Un contrôle histologique est justifié. Indication d’un examen extemporané?

CC - MGG x 60 CC - MGG x 60

Madame S. 33 ans infirmière consulte d’embauche. Découverte

fortuite d’un nodule thyroïdien par le médecin du travail. Clinique : asymptomatique, nodule isolé ferme, de 2-3 cm sans ganglions suspects. Pas d’atcds d’irradiation. Pas d’atcds familiaux. Pas de traitement particulier. Biologie : TSH normale. Echographie : nodule lobe gauche de 2.7 cm, solide, Hypoéchogène, isolé, pas d’ADP associée. Quels critères échographiques orienteraient vers une prise en charge chirurgicale ? Résultat échographie : Nodule classé TI RADS Groupe 4b

Résultat de la Cytoponction : Catégorie « suspecte de malignité »

(risque de malignité 60-75%) Examen extemporané ?

Cas clinique n°1

Cas clinique n°1

Place de L’EXTEMPORANEE

Dr Véronique MAISONGROSSE

Anatomie et cytologie pathologiques Pôle IUC Oncopole CHU

Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopole

INDICATIONS DE L’EXAMEN EXTEMPORANE

EE n’est plus nécessaire si diagnostic cytologique certain de bénignité ou de malignité

Indiqué si cytologie suspecte

Pratiqué en cas

de nodule isolé

ou de goitre avec un nodule prédominant

ou en cas de doute du chirurgien au cours de l’intervention

Inutile en cas

d’hyperplasie diffuse

d’adénome toxique

et en cas de lésions infracliniques

CONDITIONS A OBTENIR POUR L’EXAMEN EXTEMPORANE

Renseignements cliniques :

âge

état fonctionnel (euthyroïdie, hyperthyroïdie)

données biologiques (calcitonine)

Résultats de la Cytoponction pré-opératoire

Orientation de la pièce

TECHNIQUE DE L’EXAMEN EXTEMPORANE

Examen macroscopique le moins délabrant possible : la lésion est ouverte par une seule section

Examen cytologique par empreintes +/- raclage : analyse des détails nucléaires altérés par la congélation.

Les performances diagnostiques sont semblables à celles de la cytoponction

Eventuellement une coupe congelée à cheval sur la capsule du nodule et le tissu sain

Pour le diagnostic du carcinome papillaire cytologie

plus performante que la coupe en congélation qui

entraine des altérations nucléaires trompeuses

Par contre pas de valeur pour différencier un

adénome d’un carcinome vésiculaire puisque ce

diagnostic repose sur des signes d’invasion capsulaire

et/ou vasculaire

CARCINOME PAPILLAIRE

NODULE BENIN

NODULE SUSPECT DE DIAGNOSTIC DIFFERE

PERFORMANCES

Examen pas très sensible : entre 60 et 80 %

Grande spécificité : 99 à 100 %

Beaucoup de faux négatifs et de diagnostics différés

Difficultés diagnostiques :

Essentiellement les tumeurs encapsulées correspondant soit

à des adénomes,

soit à des carcinomes vésiculaires

soit à des carcinomes papillaires de forme vésiculaire

Cas clinique n°1

Prise en Charge Chirurgicale

Dr Claire RENAUD

Service de Chirurgie Thoracique CHU Toulouse Hôpital Larrey

TRAITEMENT CHIRURGICAL

- Loboisthmectomie + Extempo avec le NIM - Si extempo + : Thyroïdectomie totale et ERB - Si PR 1er côté : Loboisthmectomie et curage homolatéral et STOP - Réintervention à 3 mois si récupération - Réintervention avec APS si pas de récupération

PREVENIR LE PATIENT

EVOLUTION TECHNOLOGIQUE Technique d’électrostimulation nerveuse

Stimulation NR

Influx nerveux

Contraction des CV

- Détection par sonde et recueil signal

NIM Nerve Integrity Monitor

APS Automatic Periodic Stimulation

Electrode NV

Stimulation / 2 sec

Contraction des CV

Détection par sonde et recueil courbes

Stimulation directe NR et stimulation du NV : APS

APS : Traction sur Thyroïde APS : Curage récurrentiel

APS : Paralysie récurrentielle

Etude Continue de la physiopathologie du NR

Indication si PR préop ou perop

Attention : N’évite pas

la PR

Mais permet modification du geste chirurgical

Adénocarcinome papillaire de forme vésiculaire de 2,9 cm intra-thyroïdien. Curage recurrentiel bilatéral: 2N+/4 à gauche. (2 N+ : 5 et 7 mm R-). 3N- à droite.

Stade : pT2pN1a(2/7)Mx

Résultat anatomo –pathologique définitif

Indication d’un traitement par l’Iode 131 ?

Cas clinique n°1

Traitement par L’Iode 131

Dr Slimane ZERDOUD

Service de Médecine Nucléaire

Institut Universitaire du Cancer Toulouse Oncopôle

Adénocarcinome papillaire de forme vésiculaire de 2,9 cm intra-thyroïdien. Curage recurrentiel bilatéral: 2N+/4 à gauche. (2 N+ : 5 et 7 mm R-). 3N- à droite.

Stade : pT2pN1a(2/7)Mx

Quelle catégorie de risque ? Quel est le type de risque évoqué ?

Indication d’un traitement par l’Iode 131 ?

Résultat anatomo –pathologique définitif

Stade pTNM (UICC) • Tx : Pas de tumeur mise en évidence • T1 : Tumeur 1 cm limitée à la thyroïde • T2 : Tumeur > 1 et < 4 cm limitée à la thyroïde • T3 : Tumeur > 4 cm et Tumeur à extension extra thyroidienne limitée • T4 : extension extra thyroidienne avec invasion nerf, vaisseaux, œsophage et trachée • Nx : Pas de ganglions lymphatiques régionaux • N0 : Pas de métastase ganglionnaire • N1 a : Métastase ganglionnaire compartiment central • N1 b : Métastase ganglionnaire compartiment cervical latéral +/- central régionale.

Ne définit pas le risque de récidive

Faible Risque

• pT1-pT2 / Nx-No / Mo • Pas d’histologie agressive • Pas de fixation anormale à la SCEPD • Pas de taux de Tg anormalement haut

Haut Risque

• pT4 • M1 • R1 / R2 • FDG +

Risque Intermédiaire

• pT3 / N1 • Histologie agressive • Fixation anormale à la SCEPD • Taux de Tg anormalement haut

Risque de récidive et de maladie résiduelle

Absence de récidive et de maladie résiduelle

Patients N1 : Deux groupes de patients à risque de récidive très différents ????

Fonction du N

Xing M, et al: Association between BRAF V600E mutation and recurrence of papillary thyroid cancer.

J Clin Oncol 2015

E D I T O R I A L Journal of Clinical Oncology, January 2015 BRAF Mutation and Thyroid Cancer Recurrence Mark Yarchoan, Virginia A. LiVolsi, and Marcia S. Brose

Fonction du statut

B-RAF

ESTIMABL

HILO

ESTIMABL HILO

Nombre de patients 752 438

pT1 86 % (60% pT1b) 32 %

pT2 13 % 52 %

pT3 0 % 25 %

N1 18 % 17%

Nx 40 % 28 %

% Ablation complete 92% 87%

Non inferiorité rhTSH vs sevrage

Oui Oui

Non inferiorité 30 mCi vs 100 mCi

Oui

Oui

Deux études randomisées : résultats

Faible Risque

• pT1-pT2 / Nx-No / Mo • Pas d’histologie agressive • Pas de fixation anormale à la SCEPD • Pas de taux de Tg anormalement haut

Haut Risque

• pT4 • M1 • R1 / R2 • FDG +

Risque Intermédiaire

• pT3 / N1 • Histologie agressive • Fixation anormale à la SCEPD • Taux de Tg anormalement haut

Risque de récidive et de maladie résiduelle

Absence de récidive et de maladie résiduelle

Prise en charge initiale : Take Home Messages

• Echographie : Classification TI RADS • Cytologie : Classification Bethesda • Extemporanée : en perspective avec la cytologie • Biologie moléculaire : aide précieuse et prometteuse • Chirurgie :

• Thyroïdectomie Totale avec ERB si extempo +. • Pas de curage prophylactique systématique

• Iode 131 : • Stimulation : rh TSH (Thyrogen®) sauf pT4 et M+ • Activité : • pT1a pas d’iode et bientôt pT1b et pT2 (ATA) ? • 30 mCi pour faible risque et N1 micro • 100 mCi pour pT3, N1 macro, pT4 et M+