CAT devant un vertige

CàT devant un vertige

Introduction

• Symptôme fréquent, 5% des consultations

• Rôle du généraliste

• Interrogatoire et examen clinique conduisent au diagnostic dans 80%

Définition

• Le Vertige est une sensation erronée de rotation soit de l’environnement , soit de son propre corps

• Le Déséquilibre est une dérive qui échappe au contrôle volontaire et entraîne vers la chute

• NB : signes neurovégétatifs associés Le patient reste conscient

Anatomielabyrinthe postérieur

Physiologie vestibulaire

• Canaux semi-circulaires

mvts angulaires de la tête 

• utricule et saccule: 

position statique de la tête 

Anatomie

Noyaux vestibulaires

L’équilibre• Les noyaux vestibulaires sont au milieu de l’information:ils

reçoivent,gèrent et transmettent les messages aux différents capteurs

De l’équilibre au vertige

• Trouble de l’équilibre induit par un dysfonctionnement labyrinthique: syndrome vestibulaire

Compensation

C’est une adaptation par plasticité neuronale• Inhibition du vestibule sain par le cervelet• Circuits de suppléance et de mécanismes de

substitution sensorielle

Démarche diagnostique

• S’agit d’un vrai ou faux vertige?

• S’agit il d’une urgence diagnostique?

S’agit-il d’un vrai ou faux vertige

• L’hypotension orthostatique• Le vertige des hauteurs• La lipothymie cardiaque• Les grands désordres métaboliques

Comment reconnaître un faux vertige

Secouage de la tête

Marche aveugle

InterrogatoireVertige ,une histoire d’écoute

• Caractères du vertige

• Signes associés

• Les antécédents

Caractères du vertige

• Rotatoire ou linéaire?

• Déclenché par changement position de la tête? V de position

• Début brutal ou progressif, durée, crises antérieures?

Caractères du vertige

Vertige isolé ou associé?

• Signes otologiquessurdité, acouphènes , otorrhée ORL• Signes neurologiquescéphalées postérieurescervicalgies Risque vital: examen neurologique , hospitaliser le patient

Examen clinique

• Examen ORL et des nerfs crâniens(oculomoteurs, V,VII)

• Test de posture (Romberg,marche aveugle, piétinement)

• Test de coordination• Recherche d’un nystagmus• Manœuvre de Dix et Hallpike• Examen neurologique

Nystagmus Périphérique / Central

• N horizonto-rotatoire

unidirectionnel

• Proportionnel au vertige

• Inhibé par la fixation

• N pur ou multidirectionnel

• Non proportionnel

• Augmenté par la fixation

Σ Vestibulaire Périphérique / Central

• Vertige rotatoire • Nys. horizonto-

rotatoire• Concordance des

tests posturaux

« Harmonieux »

• Instabilité• Nys pur rotatoire

vertical,ou horizontal• Discordance des

déviations

« Disharmonieux »

Explorations

• Audiométrie tonale• PEAP• Vidéo-nystagmoscopie Vidéo-nystagmographie• Electro-oculographie Poursuites et saccades• EEG,

Doppler,Posturographie• Imagerie

Explorations audiologiques

• Audiométrie tonale

• Potentiels évoqués du tronc cérébral: PEAP

Explorations vestibulaires

• Epreuve calorique• Vidéo-

nystagmoscopie Vidéo-

nystagmographie• Electro-oculographie Poursuites et

saccades

Explorations

• EEG,Doppler, Posturographie

• Imagerie Scanner , IRM

Etiologies

Classification des vertiges

EXAMEN CLINIQUE

VERTIGES BREFS

CRISE UNIQUE

VERTIGES PAROXYSTIQUES

INSTABILITE

Urgence

Syndrome de Wallenberg

V BrefVertige positionnel beninVPPB

Vertige paroxystique positionnel benin VPPB

Manœuvre diagnostique Dix Hallpike

Crise uniqueNévrite vestibulaire

Névrite vestibulaire

AUDITION

NORMALE

V.ParoxystiqueMaladie de menière

Physiopathologie

• Étiologie inconnue• Hydrops

endolabyrinthique:

distension du labyrinthe membraneux

Maladie de Menière

Maladie de Menière

Maladie de menière

InstabilitéNeurinome du VIII

Neurinome du VIII droit

• AREFLEXIE VESTIBULAIRE DROITE

Quel traitement proposer?

Vestibuloplégiques: 48 à 72 heures

Rééducation vestibulaire: précoce

Médicaments qui favorisent la compensation

Impact psychologique

Chirurgie:vertiges périphériques invalidants

IndicationsLe VPPB

TTT de la crise

Physiothérapie exclusive

A distance

Abstention thérapeutique

Névrite vestibulaireIsolement du patient

Antivertigineux en IV

Corticothérapie

Mobilisation précoce Lever rééducation vestibulaire énergique

Maladie de Menière

TTT de la crise

Repos et isolement

Antivertigineux en IV

Antiémétiques et sédatifsTTT de fond

Règles hygiéno-diététiquesTTT des formes invalidantes

Neurotomie vestibulaire

Neurinome du VIII

TTT chirurgical

Cas particuliers

surveillance simple

radiothérapie externe

Cas cliniques

Cas clinique 1

• Madame C,environ 50 ans ,tôt le matin (5-6 heures),se retourne dans son lit brusquement et éprouve alors un vertige violent qui déclenche une grande crise d’angoisse

• Selon madame C, elle voit « pendant un temps interminable « ,l’armoire et la porte tourner rapidement autour d’elle

Cas clinique 1

Face à cette patiente quelle est l’attitude essentielle à la base du diagnostic?

1. Prendre la tension

2. l’interroger

3. Prendre la température

4. Pratiquer un examen neurologique

Cas clinique 1L’interrogatoire de la patiente est ESSENTIEL

Mais pratiquer un examen neurologique permet de ne pas passer à côté de l’urgence neurologique,même exceptionnelle:

Accident ischémique de la fosse postérieure

-syndrome cérébelleux unilatéral

-hypoesthésie d’une hémiface

-syndrome de Claude Bernard horner du même côté(ptôsis,myosis,enophtalmie

Cas clinique 1 L’interrogatoire:un temps essentiel

1.combien de temps a duré le vertige?

-quelques secondes

- quelques minutes

-plusieurs heures

Faire prendre conscience à la patiente de la durée réelle du vertige:compter les secondes avec elle !

Le vertige n’a duré que 7 secondes

Cas clinique 1 L’interrogatoire:un temps essentiel

2.le vertige:

-Est-il déclenché par les mvts de la tête?

-Est-il permanent,mais augmenté par les mvts de la tête?

-Est-il permanent,et indépendant de tout mvt de la tête?

Le patient confirme que son vertige est déclenché par des mvts de la tête,et s’arrête rapidement(7sec) après le mvt

Cas clinique 1 L’interrogatoire:un temps essentiel

3.le vertige s’accompagne t-il de:-céphalées?-bourdonnements d’oreilles avec sensation

de plénitude?-surdité unilatérale?-nausées vomissements?

En dehors de son vertige ,notre patiente ne présente QUE des nausées…

Cas clinique 1

Madame C,souffre vraisemblablement d’un vertige positionnel paroxystique bénin VPPB

Confirmation du diagnostic par l’ORL

déclenchement d’un vertige et du nystagmus caractéristique du VPPB par la manœuvre diagnostique de Dix et Hallpike suivie de la manœuvre thérapeutique

Manœuvre diagnostique Dix Hallpike

Cas clinique 2• Madame F.,jeune grand-mère de 50 ans ,s’occupe

de ses petits enfants très enrhumés depuis plusieurs semaines

• Dans l’après midi , elle s’est rendue compte qu’elle perdait l’équilibre, qu’elle avait mal au cœur;elle a même dû aller s’allonger et a vomi

• Les vertiges se sont intensifiés;elle est pâle ,en sueurs.Les vertiges sont intenses. C’est la 1ère fois de sa vie qu’elle ressent un vertige.

• Elle est complètement alitée et n’ose plus bouger.• Les vertiges sont persistants,même 24 heures

après,lorsqu’elle vous appelle à son domicile

Cas clinique 2

• Quel diagnostic pour cette patiente?

1. Accident ischémique transitoire du cervelet

2. Syndrome de Wallenberg

3. Névrite vestibulaire

4. Maladie de menière

5. Gastro-entérite

Cas clinique 2• Madame F ,souffre d’une névrite

vestibulaire

-Attention ,ne pas éliminer d’emblée :

un syndrome de Wallenberg

un accident ischémique cérébral

-La gastro-entérite ne provoque jamais de vertige!

-Une maladie de menière

=surdité+bourdonnements+vertiges,et crises répétées(au moins 2 crises)

-Ici pas de surdité,pas de bourdonnement,et pas d’antécédents de vertige

Cas clinique 2 • Quels éléments ont orienté votre

diagnostic?

1. Le vertige rotatoire est déclenché par les mouvements de la tête

2. Des vertiges persistants au-delà de 24h

3. Une grand vertige rotatoire isolé

4. Un grand associé à des troubles neurovégétatifs

5. Aucun antécédent de vertige

Cas clinique 2• Les réponses 2,3,4,5 sont justes et

signent une névrite vestibulaire

Ces vertiges sont majorés par les mouvements de la tête,mais ils ne sont pas déclenchés par les mouvements de la tête

Cas clinique 2

Confirmation du diagnostic chez l’ORL qui va chercher:

1. UN nystagmus spontané ,dans un sens

2. Des déviations segmentaires(du corps,des membres)

1+2.Syndrome vestibulaire harmonieux

3. Vérifier l’absence de signes centraux

Cas clinique 2L’ORL confirme le diagnostic de

névrite vestibulaire par:

1. Vidéo nystagmographie: qui confirme le déficit vestibulaire unilatéral,non compensé et élimine une atteinte centrale

2. Audiométrie et potentiels évoqués :

normaux

Névrite vestibulaire

AUDITION

NORMALE

Cas clinique 3Monsieur ,47ans expert comptable est par nature un

grand « bilieux »

Il vient de vivre une grande crise de vertiges (qui fait suite à d’autres épisodes).Comme à chaque fois ,la crise est annoncée par des bourdonnements d’une seule oreille,toujours la même et une sensation d’oreille bouchée, « pleine d’eau »,decrit-il.

La crise a duré environ une demi-heure,et au plus fort de la crise,monsieur X.a vomi,puis s’est endormi.

Au réveil tous ces signes ont disparu.

Cas clinique 3Après l’interrogatoire votre diagnostic est en faveur

de:

1. Crise de foie

2. Accident ischémique transitoire

3. Vertige itératif isolé

4. Maladie de menière

5. Vertige positionnel paroxystique bénin

Cas clinique 3Une seule reponse est possible

C’est une maladie de menière

Car triade caractéristique

Elements obligatoires

-Surdité Caractère réversible

-Acouphènes de tonalité grave

-Vertiges durant 5min à 5 h itératifs

Cas clinique 3Recherche du nystagmus

(éventuellement chez l’ORL)

avec les lunettes de Frenzel

Attention: ce n’est pas le signe de confirmation du diagnostic (variabilité,présence+/-)

Recherche de la déviation :

-des index

-du Romberg

-de la marche aveugle

-du test de piétinement

Cas clinique 3L’ORL confirme le diagnostic de maladie de

menière

-Audiométrie: surdité unilatérale de perception de profil hyperpression(peut prédominer sur les fréquences graves)

-Impédancemétrie: normale

-Potentiels évoqués du tronc cérébral: confirment le caractère endo-cochléaire de la surdité

-Si doute lors de cet examen IRM au gadolinium pour rechercher un neurinome de l’acoustique

Maladie de Menière