CAT devant une syncope

Mahmoud MTEIREK

Service de cardiologie

C.H.ROANNE

EPIDEMIOLOGIE

• le plus souvent bénigne, invalidante par sa répétition et elle peut à l’ opposé être annonciatrice de mort subite.

• Motif fréquent de consultation et hospitalisation: 3 à 5 % des admissions dans les services d’urgences et 1 à 6 % des hospitalisations

• La prévalence des syncopes dans la population générale est d’environ 3,5 % avec une nette augmentation avec l’âge.

• Les récidives surviennent dans un tiers des cas, et environ un tiers des épisodes entraînent des lésions traumatiques secondaires

Représentation schématique de la distribution des âges et incidence cumulée des premiers épisodes de syncopes dans la population générale d’après les données épidémiologiques issues des nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie

pronostique des syncopes en fonction des différentes étiologies d’après Soteriades et al

DEFINITION

• La syncope est une perte de connaissance brève due à une hypoperfusion cérébrale globale transitoire et caractérisée par un début rapide, une durée brève et un retour à un état de conscience spontané et complet

Syncope dans le contexte d’une perte de connaissance transitoire

Etiologies des « malaises » non syncopaux

Malaises » sans perte de connaissance

Malaises » avec perte de connaissance partielle ou totale

•Chutes• Cataplexie• Drops attacks• Pseudo-syncope psychogène• Accidents ischémiques transitoires (AIT) d’origine carotidienne

• Troubles métaboliques y compris hypoglycémie, hypoxie• Épilepsie• Intoxications• AIT vertébro-basilaire

Concept physiopathologique servant de base à la nouvelle classification des syncopes d’après les recommandations 2009 de la Société Européenne de Cardiologie

Étiologies des syncopesSyncope réflexe Hypotension orthostatique Causes cardiaques, cardiovasculaires

ou vasculaires

Syncope vasovagale :· typique· non typique

Syncope par hypersensibilité du sinus carotidien

Syncope situationnelle :· toux, éternuements· stimulation gastro intestinale (déglutition, défécation, douleur viscérale)· miction· manoeuvre de Valsalva· lever de poids· douleur intense· après l’effort

Dysautonomie :· syndromes dysautonomiquesprimaires (Parkinson, atrophiemulti-systémique)· syndromes dysautonomiquessecondaires (neuropathiediabétique, amyloïde)

Syncope orthostatique d’originemédicamenteuse ou/et alcoolique

Hypovolémie et/ou déshydratation :· hémorragie, diarrhée,insuffisance surrénalienne

Insuffisance veineuse

Hypotension orthostatique postprandiale

Arythmies cardiaques (cause principale) :· dysfonctionnement sinusal (dont la maladie de l’oreillette)· maladies du système de conduction auriculo-ventriculaire· tachycardies paroxystiques supraventriculaires ou ventriculaires· syndromes héréditaires (QT long, Brugada)· dysfonctionnement d’un appareil implanté· arythmies d’origine médicamenteuse

Cardiopathie ou maladie cardiopulmonairestructurelle :· valvulopathie· infarctus/ischémie aiguë du myocarde· myocardiopathie obstructive· myxome de l’oreillette· dissection aortique aiguë· péricardite/tamponnade· embolie pulmonaire/hypertension pulmonaire

Syndrome de vol vasculaire sousclavier

Stratégies diagnostiques

1. Affirmer le diagnostic de syncope: interrogatoire minutieux du patient et témoin +++

2. Évaluer la gravité: une syncope est reconnue comme dangereuse par la cause qui comporte un risque vital et non pas par les conséquences traumatiques

• Comment reconnaître ces syncopes dangereuses: il existe un ensemble de critères cliniques, électriques et échocardiographiques (tableau : Principaux critères empruntés aux recommandations de la SEC)

• La présence de l’un de ces éléments peut conduire à une évaluation rapide pour initier un traitement efficace

Interrogatoire

ÂgeHistoire de cardiopathieSyncope pendant exercice ou couchéPalpitation précédant la syncopeHistoire familiale de mort subite, anti arythmique et agent augmentant le QT

ECG

QRS>ou=0.12sec, bloc de branche, bloc bi fasciculaireCanalopathie: QT long ou court, BrugadaDVDAOnde Q: séquelle d’IDMPréexcitationMobitz IBradycardie sinusale inappropriée asymptomatique <50/mnPause sinusale> = 3 sec en l’absence de drogue chronotropes négatives

Échocardiographie

CardiopathieFE basseIDM ancienCMHValvulopathie significative, etc.

Stratégies diagnostiques

3. Rechercher la cause:

• Évaluation initiale: il s’agit d’un temps essentiel++ permettant d’orienter la recherche et donc hiérarchiser les examens complémentaires.

• interrogatoire, examen cardiovasculaire

• ECG au repos systématique: rechercher des troubles de rythme, de conduction, analyse de QT, présence d’onde Q

• Échocardiographie: rechercher une cardiopathie sous jacente

• Holter rythmiques: enregistrement sur 24h

• Rechercher une hypotension orthostatique: personnes âgées++

• à l’issue de cette “évaluation initiale”, plus de la moitié des patients consultant pour une syncope ont une cause reconnue

Examens suivants: en fonction des éléments obtenus dans l’évaluation initiale.

Syncope reflexe: privilégier le test d’inclinaison (tilt test)+ massage sino-carotidien

Syncope d’effort: épreuve d’effort

ECG pathologique+ cardiopathie avéré: étude éléctrophysiologique +/- déclenchement de TV

1ére récidive de syncope et dont les premières investigations n’étaient pas concluantes: holter implantable (REVEAL)

Évaluation initiale

syncope PC non syncopale

Diagnostic certain

Diagnostic incertain

Stratification du risque

Risque élevé Faible risqueSyncope récurrente

Faible risque Syncope isolé ou rare

Évaluation précoce et traitement

Test cardiologiques ou neurologiques

Pas plus d’évaluation

Les particularités de la syncope chez les patients âgés

•L’incidence de la syncope augmente avec l’âge: sous estimée en raison de l’amnésie rétrograde (syncope ou simple chute?)

•La prise en charge est complexe: présence d’une comorbidité+ et altération des fonctions cognitives

•Conséquence: altération de la qualité de vie et invalidité

•Prévalence élevée des hypotension orthostatique et syncope reflexe: hypovolémie, diminution de la sensibilité des barorécepteurs.

Les particularités de la syncope chez les patients âgés(2)

•Hypotension orthostatique: iatrogénie+++ (dérviés nitrés, diurétique) dysautonomie (parkinson)

•La recherche d’une hypoTA constitue un élément important dans l’évaluation initiale. Il n’est pas toujours reproductible => à répéter de préférence le matin

Plus de 50% des patients souffrant d’hypoTA , ont un HTA en positon couchée ce qui limite l’utilisation des médicaments vasoactifs.

Les particularités de la syncope chez les patients âgés(3)

•Syncope reflexe: post prandial++ miction nocturne++

•Parfois précédée de prodrome: nausée, vision trouble et sueur

•Il est recommandé de faire un tilt test et massage du sinus carotidien

•Une réponse cardio-inhibitrice positive lors du massage du sinus carotidien était un facteur prédictif d’asystolie au cours d’une syncope: stimulateur cardiaque

•En cas de récidive de syncope avec bilan initial non concluant, un moniteur implantable de type REVEAL est indiqué avant le recours à un stimulateur cardiaque

Confusion entre chute et syncope

•Une chute accidentelle peut être attribuée à une syncope ou l’inverse

•Circonstances indéterminées, description imprécise

•trouble des fonctions cognitives, amnésie rétrograde

•Le diagnostic de syncope est incertain: indication d’exploration cardiaque si patient à haut risque ou à faible risque en cas de récidive

la syncope vasovagale

•ou syncope neurocardiogénique

•Affection fréquente, bénigne ne mettant pas en jeu le pronostic vital

•Présence de prodrome précédant le malaise (transpiration, vertige, pâleur)

•Altération de la qualité de vie: syncope sans prodrome et récidivante

•Facteur déclenchant: fatigue, orthostatisme, chaleur, douleur, émotion…

•Pas de traitement spécifique

•Mesure hygiénodiététique

Mécanisme de la syncope vaso vagale

Elle débute par une activation du système sympathique couplée à une inhibition du parasympathique

Il en résulte une sur-stimulation des barorécepteurs ventriculaires et on aboutit à une réponse réflexe paradoxale et anormalement amplifiée qui entraîne chute de TA et bradycardie .

la syncope vasovagale

Test d’inclinaison ou tilt test:

la syncope vasovagale

• le passage d’une position couchée à une position debout entraîne un mouvement de sang du thorax vers le système veineux sous diaphragmatique de 500 à 1000 ml

• malgré la diminution du retour veineux et la chute de la TA, le débit cardiaque se maintient grâce aux mécanismes compensateurs

• Mécanismes compensateurs: stimulation sympathique (catécholamine) effet inotrope et chronotrope + et vasoconstriction périphérique

• patient prédisposé: surstimulation des barorécepteurs ventriculaire entrainant une réponse vagale inappropriée: chute de la TA et bradycardie

• 3 types de réponses: mixte (syncope avec chute de la TA et bradycardie), cardioinhibitrice (syncope avec bradycardie ou asystolie)ou vasoplégique (syncope avec chute de la TA)

la syncope vasovagale

TraitementObjectifs:

• prévention des récidives et des traumatismes associés

• Amélioration de la qualité de vie

Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie pour le traitement de la syncope vasovagale .

Recommandations classe Niveau de preuve

Rassurer, expliquer le diagnostic et les risques de récidives

Manoeuvres de contraction musculaire isométrique en cas de prodromes

Stimulation cardiaque chez les patients > 40 ans avec syncopes réflexes et bradycardie documentée lors d’épisodes spontanés

La midodrine peut être envisagée en cas de syncopes vasovagales Réfractaires

L’entraînement à l’orthostatisme peut être bénéfique mais dépend de la compliance du patient

La stimulation cardiaque peut être indiquée chez les patients > 40 ans avec réponse cardio-inhibitrice documentée lors du test d’inclinaison, quand d’autres mesures ont échoué

La stimulation cardiaque n’est pas indiquée si le réflexe cardio-inhibiteur n’a pas été documenté

Les bêtabloquants ne sont pas indiqués

I

I

IIa

IIb

IIb

IIb

III

III

C

B

B

B

B

C

C

A

La syncope cardiaque

• Elle est liée soit à une bradycardie extrême

BAV completdysfonction sinusalepauses post tachycardiques dysfonction PM

• Ou à une tachycardie extrême

TV FV plus rarement FA très rapide ou flutter 1/1

La syncope cardiaque :

• le Traitement électrique: concerne les causes chroniques (permanente ou paroxystique) et pas les causes réversibles.

Causes réversibles:

Bradycardie excès de traitement bradycardisant (Betabloquants ,cordarone, digoxine )

hypothyroidie

infection (Lyme)

infarctus aigu, chirurgie… attendre 2 semaines

Tachycardie infarctus aigu, myocardite

La syncope cardiaque

• Les explorations et les traitements rythmologiques invasifs sont soumis à une autorisation ARH.

• Les indications de traitement sont consensuels (sociétés française et européenne de Cardiologie)

• Les gestes réalises sont déclarés à posteriori à un organisme de contrôle

( Stidéfix)

• Le CH Roanne a l’autorisation ARH pour les stimulateurs simple double et triple chambre ainsi que pour les défibrillateurs mais n’a pas l’autorisation pour la radio fréquence.

Le traitement électrique

• stimulateur cardiaque : Bradycardie

simple chambre VVI /VVIR (en cas de FA) double chambre DDD/DDDR (en présence d ondes P) triple chambre (une sonde dans le sinus coronaire pour stimuler le VG en cas

d’insuffisance cardiaque réfractaire.

• Défibrillateur implantable : Tachycardies et fibrillation ventriculaire :prévention de la mort subite rythmique

une sonde de défibrillation dans le VD qui sert aussi pour stimuler + sondes éventuelles dans l’OD (double chambre) et le Sinus coronaire (triple chambre)

• Radiofréquence : TPSV Flutter, Bouveret, Wolf, et plus récemment Fibrillation Auriculaire.

Les unités de syncope

Unités spécialisés dans le diagnostic de la syncope en application des recommandations

Les patients y sont évalués sur un mode ambulatoire et ont un accès rapide aux examens complémentaires(invasif et non invasif), afin de limiter les coûts afférant à des hospitalisations souvent longues et non coordonnées

la stratégie d’exploration adhère aux recommandations internationales

Prise en charge multidisciplinaire (cardiologiques, neurologiques, de médecine d’urgence et de gériatrie)

Prise en charge thérapeutique