Causes et Explorations de la Somnolence Diurne en dehors du SAOS Centre du Sommeil et de la...

Causes et Explorations Causes et Explorations

de la Somnolence de la Somnolence

DiurneDiurne

en dehors du SAOSen dehors du SAOSCentre du Sommeil et de la Vigilance

D’Annecy, Clinique d’Argonay

AttentionAttention

La Somnolence diurneLa Somnolence diurne

La signification de la somnolence diurne

Somnolence ordinaire

Somnolence pathologique

4 cas cliniques pour un bilan de la somnolence

La signification de la somnolence diurne

Somnolence ordinaire

Somnolence pathologique

4 cas cliniques pour un bilan de la somnolence

Problématique

Problématique

Il y a la somnolence ordinaire :

celle que tout le monde connaît

Après le repas

Dans les moyens de transports

En réunion monotone

Il y a la somnolence ordinaire :

celle que tout le monde connaît

Après le repas

Dans les moyens de transports

En réunion monotone

Qu’est ce que la somnolence?Qu’est ce que la somnolence?

Illustration: Jean-Yves BARRET

La Somnolence au TravailLa Somnolence au Travail

Etudes épidémiologiques Etudes épidémiologiques

Gallup 1997: 16% des américains gênés par la somnolence souvent ou toujoursau travail

Louis Harris 1998: Les salariés avec somnolence

Ont des difficultés de concentration: 60% Ont plus de mal à faire face au stress: 60% Ont des difficultés à comprendre les autres: 57%

Ont du mal a prendre des décisions: 48%

Gallup 1997: 16% des américains gênés par la somnolence souvent ou toujoursau travail

Louis Harris 1998: Les salariés avec somnolence

Ont des difficultés de concentration: 60% Ont plus de mal à faire face au stress: 60% Ont des difficultés à comprendre les autres: 57%

Ont du mal a prendre des décisions: 48%

La somnolence ordinaire est déjà un signe

La somnolence ordinaire est déjà un signe

Elle peut conduire au développement de certaines pathologies:

Surconsommation d’ excitants

Anxiété

Baisse de l’efficacité intellectuelle

Endormissements dans des situations dangereuses:presque’ accidents …

Elle impose le respect de règles d’hygiène du sommeil

Elle peut conduire au développement de certaines pathologies:

Surconsommation d’ excitants

Anxiété

Baisse de l’efficacité intellectuelle

Endormissements dans des situations dangereuses:presque’ accidents …

Elle impose le respect de règles d’hygiène du sommeil

la Somnolence ordinairela Somnolence ordinaire

Somnolence ordinaire la sieste

la siestela sieste

• Correspond à un besoin naturel de repos en milieu de journée

• Permet de couper la journée pour rester en forme et être vigilant

• Besoin présent à des degrés plus ou moins importants à tous les âges

• Court moment de repos de 10 à 20 minutes Est plus marqué si la nuit précédente a été courte ou mauvaise

Il y a la somnolence pathologique ou avec conséquences graves Il y a la somnolence pathologique ou avec conséquences graves

Somnolence habituelle et remarquée

Somnolence inappropriée

Somnolence avec accident

Elle impose un bilan

Somnolence habituelle et remarquée

Somnolence inappropriée

Somnolence avec accident

Elle impose un bilan

La Somnolence pathologiqueLa Somnolence pathologique

La somnolence anormale La somnolence anormale ou somnolence diurne excessive :ou somnolence diurne excessive :

• Peut se définir comme la survenue d’endormissements à des moments où il faudrait rester éveillé

• C’est un symptôme qui devrait être recherché systématiquement lors de tout interrogatoire du sommeil

Rythmes circadiensrythme veille - sommeil

Le sommeil et la température interne

sont fortement liés entre eux

Time8:00 16:00 8:0024:00

Variations de la vigilance au cours des 24 heures

Plusieurs niveaux de somnolence

• Légère : épisodique, elle ne se manifeste que lors des périodes de calme et de repos Par exemple : regarder la télévision...

• Modérée : tous les jours, lors d’activités ne nécessitant pas une attention particulière

• Sévère : tous les jours, lors d’activités nécessitant une certaine attention Les personnes s’endorment très facilement n’importe quand dans la journée, en conduisant, au travail, en classeL’impact social et professionnel est important

Principales pathologies à rechercher devant des troubles

de la vigilance 

Causes de somnolence induiteCauses de somnolence induite

• Insuffisance de sommeil ou dette de sommeil ++

• Prise de médicaments (hypnotiques, psychotropes…)

• Alcool

Causes de somnolence spontanéeCauses de somnolence spontanée

• Primaires : SAOS, SRVAS, narcolepsie-cataplexie, hypersomnie idiopathique, hypersomnie récurrente (Kleine-Levin)

• Secondaires : hypersomnies d’origine neurologique, psychiatrique, infectieuse, métabolique ou endocrinienne

• Circadiennes : travail posté, jet lag, syndrome de retard de phase, syndrome d’avance de phase, syndrome hypernycthéméral

La dette de sommeil

La somnolence est fonction de la dette de sommeil

LundiLundi MardiMardi MercrediMercredi JeudiJeudi VendrediVendredi SamediSamedi

1h1h

00

2h2h

3h3h

4h4h

5h5h

6h6h

7h7h

8h8h

9h9h

10h10h

11h11h

12h12h

SommeilSommeil

DetteDette

Nom

bre

d’h

eure

sN

om

bre

d’h

eure

s

Narcolepsie-cataplexie(Maladie de Gélineau)

ÉpidémiologieÉpidémiologie

• Prévalence : 0,02 à 0,065% - soit 12000 à 38000 patients en France

• Sexe : prédominance masculine (2H/1F)

• Age : 2 pics ■ entre 15 et 17 ans■ entre 36 et 37 ans

• Retard diagnostic : 10 ans

• Circonstances déclenchantes : stress psychique ou physique, modification du rythme veille sommeil

CliniqueClinique

Affection chronique caractérisée par

une tétrade symptomatique

2 symptômes cardinaux principaux :• des accès de sommeil irrésistibles• des chutes de tonus musculaire ou cataplexies

2 symptômes secondaires inconstants :• des hallucinations hypnagogiques ou

hypnopompiques• des paralysies du sommeil

TraitementsTraitements

• Modafinil ++ ou amphétamines (Ritaline, Concerta) pour stimuler la vigilance

• Xyrem (oxybate de sodium)

• Antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine pour réduire la fréquence des accès de cataplexie

• Siestes diurnes < 20mn, de préférence aux heures de somnolence maximale

• Psychothérapie de soutien

• Soutien associatif (ANC), reclassement professionnel, milieu éducatif adapté...

Hypersomnie idiopathique

• Allongement du sommeil de nuit

• Grandes difficultés à se réveiller

(ivresse du sommeil)

• Somnolence diurne excessive avec

des épisodes de sommeil prolongés

non rafraîchissants

EpidémiologieEpidémiologie

• Fréquence : ? (5000 à 7500 malades)• Age de début : rarement avant 30 ans• Pas de circonstance déclenchante, pas

de cause identifiée

• Similaire à celui de la narcolepsie

TraitementTraitement

Syndrome de Kleine-Levin

• Adolescents mâles

• Épisodes d’hypersomnie durant 1 à 2 semaines

• + Troubles du comportement :■ Désinhibition sexuelle■ Agressivité■ Hyperphagie

Syndrome des jambes sans repos

et Mouvements périodiques

nocturnes• Sensations désagréables dans les jambes

empêchant le sommeil et responsables d’une somnolence diurne

• Mouvements périodiques pendant le sommeil :■ Contractions musculaires toutes les 30

secondes du jambier antérieur qui réveillent le sujet

■ Fragmentation du sommeil responsable de somnolence diurne

Critères diagnostics

SJSR et PLMS

Conséquences de la somnolence

• Impliquée dans 15 à 20% des accidents de la voie publique et du travail (Horne et coll. 1995)

• Somnolence et absentéisme (Philip 2001) → Nombre d’arrêts de travail plus élevé chez les patients présentant une somnolence excessive dans les 3 mois précédents

• Somnolence et conduite automobile

Risque accidentel

Les accidents liés à la somnolence surviennent

aux moments physiologiques de moindre vigilance

Arrêté du 21 Décembre 2005

• Les pathologies du sommeil et les troubles

de la vigilance entrent dans la liste des

pathologies nécessitant un avis médical sur

l’aptitude à la conduite

• Ils sont donc à déclarer par le patient à la

commission départementale des permis de

conduire

Explorations

Méthodes subjectivesMéthodes subjectives

• Questionnaires de sommeil

• Échelles (somnolence, fatigue, dépression)

• Agenda de sommeil

Échelle d’ EpworthForte

Moyenne

Faible

Jamais

Avez vous une chance de vous endormir ?

> 12 : Hypersomnolence diurne modérée > 15 : Hypersomnolence diurne sévère > 18 : Hypersomnolence diurne majeure

TOTAL

3210Dans une voiture immobilisée dans un embouteillage

3210Assis calmement après un repas sans alcool

3210Assis, en train de parler à quelqu’un

3210Allongé, l’après-midi, si vous le pouvez

3210Passager dans une voiture roulant pendant > 1 heure

3210Assis, inactif, dans un endroit public (cinéma..)

3210En train de regarder la télévision

3210Assis, en train de lire

SOMNOLENCE : ECHELLE D’EPWORTH

Forte

Moyenne

Faible

Jamais

Avez vous une chance de vous endormir ?

> 12 : Hypersomnolence diurne modérée > 15 : Hypersomnolence diurne sévère > 18 : Hypersomnolence diurne majeure

TOTAL

3210Dans une voiture immobilisée dans un embouteillage

3210Assis calmement après un repas sans alcool

3210Assis, en train de parler à quelqu’un

3210Allongé, l’après-midi, si vous le pouvez

3210Passager dans une voiture roulant pendant > 1 heure

3210Assis, inactif, dans un endroit public (cinéma..)

3210En train de regarder la télévision

3210Assis, en train de lire

SOMNOLENCE : ECHELLE D’EPWORTH

Échelle de Stanford

Échelle de PichotFATIGUE : ECHELLE DE PICHOT

Diriez vous que ?

Pas du tout

Un p

eu

Moyennem

ent

Bea

ucoup

Extrê

mem

en

t

Vous manquez d’énergie 0 1 2 3 4

Tout vous demande un effort 0 1 2 3 4

Vous vous sentez faible 0 1 2 3 4

Vous avez les bras, les jambes lourdes 0 1 2 3 4

Vous vous sentez fatigué(e) sans raison 0 1 2 3 4

Vous avez envie de vous allonger pour vous reposer 0 1 2 3 4

Vous avez du mal à vous concentrer 0 1 2 3 4

Vous vous sentez fatigué(e), lourd(e) et raide 0 1 2 3 4

TOTAL

> 17 : Fatigue modérée > 24 : Fatigue sévère

Méthodes ObjectivesMéthodes Objectives

• Actimétrie

• Polysomnographie

• Tests de vigilance : Test Itératif des Latences d’Endormissement (TILE), Test de Maintien d’Eveil (TME)

Actimétrie

Polysomnographie

Enregistrement de l’EEG, EOG et EMG

ainsi que des paramètres respiratoires

et du muscle jambier antérieur

Valeurs normales

• Temps de sommeil total 6h30 - 8h30

• Latence d’endormissement < de 30 minutes

• Pourcentage de sommeil lent profond 25%

• Pourcentage de sommeil paradoxal 20%

• Pourcentage de sommeil lent léger 55%

• Index d’efficacité du sommeil > 90%

Tests de vigilance : Test Itératif de Latences d’Endormissement

(TILE)

• Seule méthode objective de mesure de la somnolence

• 5 siestes, en chambre noire, de 20 minutes

• La consigne : “ne pas lutter contre le sommeil”

• Enregistrement polysomnographique du sommeil

• Mesure de la latence d’endormissement à chaque sieste, puis de la latence moyenne de la journée

Test de maintien d’éveil (TME)

• Évaluation des effets d’un traitement

• 4 tests de 40 minutes, patient assis dans la semi-obscurité

• La consigne : “résister au sommeil”

• Mesure de la latence d’endormissement pour les 4 épreuves

• < 33 minutes : persistance d’une somnolence

Exemple de latences d’un sujet somnolent

L’appréciation de l’aptitude à la conduite

Arrêté du 21 Décembre 2005

• Régit les critères médicaux d’aptitude à la conduite, selon le type de permis ou l’activité

• Le SAS est une cause d’inaptitude totale à la conduite de véhicules lourds, et partielle à la conduite de véhicules légers

Aspects médico-légauxAspects médico-légaux

•Cet arrêté fixe la liste des affections médicales nécessitant un avis de la commission médicale primaire des permis de conduire (CMPPC)

•Le médecin doit orienter le patient vers ces commissions pour apprécier l’aptitude à la conduite

•La compliance et l’observance du traitement ainsi que l’évaluation de la vigilance par la réalisation de tests de maintien d’éveil sont pris en compte

•Décision concernant l’aptitude à la conduite prise par le médecin de la commission

Cas cliniques somnolence

Cas cliniques somnolence

Cas clinique n°1 Cas clinique n°1

Femme de 42 ans infirmière de nuit en réanimation

2 enfants (6 et 14 ans)

Antécédents : RAS

Adressée pour somnolence au travail par lemédecin du travail

Femme de 42 ans infirmière de nuit en réanimation

2 enfants (6 et 14 ans)

Antécédents : RAS

Adressée pour somnolence au travail par lemédecin du travail

La Somnolence au TravailLa Somnolence au Travail

InterrogatoireInterrogatoire

3 nuits de 12 heures / semaine : Lundi, Mardi, Jeudi

Temps de trajet 1 heure x 2

Le mercredi s’occupe de ses enfants

Eléments sub dépressifs: fatigue, désillusion

Bilan: Agenda du sommeil

3 nuits de 12 heures / semaine : Lundi, Mardi, Jeudi

Temps de trajet 1 heure x 2

Le mercredi s’occupe de ses enfants

Eléments sub dépressifs: fatigue, désillusion

Bilan: Agenda du sommeil

Cas clinique 1Cas clinique 1

Résultats de l’Agenda et de l’ActimétrieRésultats de l’Agenda et de l’Actimétrie

Temps de sommeil la semaine : 5 heures 15

Temps de sommeil le mercredi : 3 heures 30

Temps de sommeil le week-end : 8 heures

Episodes involontaires de sommeil / nuit de travail : 6le plus long 47 minutes, le plus court 2 minutes

Décalage jour du week-end

Temps de sommeil la semaine : 5 heures 15

Temps de sommeil le mercredi : 3 heures 30

Temps de sommeil le week-end : 8 heures

Episodes involontaires de sommeil / nuit de travail : 6le plus long 47 minutes, le plus court 2 minutes

Décalage jour du week-end

Cas clinique 1Cas clinique 1

Recommandations Recommandations

Sommeil de semaine a augmenter :2 épisodes

Eviter le trop grand décalage du week-end

Exposition à la lumière en été le soir

éviter la lumière le matin

Sommeil de semaine a augmenter :2 épisodes

Eviter le trop grand décalage du week-end

Exposition à la lumière en été le soir

éviter la lumière le matin

Cas clinique 1Cas clinique 1

Cas clinique n°2Cas clinique n°2

Homme de 53 ans enquêteur téléphonique

Divorcé (3 enfants)

Antécédents : HTA traitée - Tabagique

Vient de lui même pour somnolence sévèreau travail

Surpoids : IMC 35

Homme de 53 ans enquêteur téléphonique

Divorcé (3 enfants)

Antécédents : HTA traitée - Tabagique

Vient de lui même pour somnolence sévèreau travail

Surpoids : IMC 35

Cas clinique 2Cas clinique 2

Interrogatoire Interrogatoire

clinique 2clinique 2

Dort 8 heures / nuit sommeil peu reposant

Ronflements (ne sait pas, vit seul)

S’endort à son poste de travail entre 2 appels, sescollègues le réveillent avec le téléphone

Pertes de contact au volant

Bilan: Echelle d’EpworthPolygraphie

Dort 8 heures / nuit sommeil peu reposant

Ronflements (ne sait pas, vit seul)

S’endort à son poste de travail entre 2 appels, sescollègues le réveillent avec le téléphone

Pertes de contact au volant

Bilan: Echelle d’EpworthPolygraphie

Résultats des investigations Résultats des investigations

clinique 2clinique 2

Echelle d’Epworth : 18

Polygraphie : IAH = 38

+ désaturations

Echelle d’Epworth : 18

Polygraphie : IAH = 38

+ désaturations

Recommandations CAT Recommandations CAT

clinique 2clinique 2

Bilan complet + traitement par PPC

Il ne s’agit pas d’un poste de sécurité

Avertir le sujet du risque lié à la conduite automobile

Surveillance sur le suivi de PPC

Bilan complet + traitement par PPC

Il ne s’agit pas d’un poste de sécurité

Avertir le sujet du risque lié à la conduite automobile

Surveillance sur le suivi de PPC

Cas clinique n°3Cas clinique n°3

Homme de 25 ans juriste d’entreprise

Célibataire

Antécédents : RAS

Adressé par son médecin du travail poursomnolence excessive

Nombreux déplacements professionnels : Horaires chargés

Homme de 25 ans juriste d’entreprise

Célibataire

Antécédents : RAS

Adressé par son médecin du travail poursomnolence excessive

Nombreux déplacements professionnels : Horaires chargés

Cas clinique 3Cas clinique 3

Interrogatoire Interrogatoire

clinique 3clinique 3

Depuis enfance gros dormeur

Etudiant se couchant à 2 heures et se levant à midi

Depuis son entrée dans le monde professionnel

Le soir se couche à 21 heures lever 6 à 7 heures

Le week-end, a l’impression de dormir tout le temps

Lutte contre le sommeil en réunions

S’est endormi dans son bureau

Depuis enfance gros dormeur

Etudiant se couchant à 2 heures et se levant à midi

Depuis son entrée dans le monde professionnel

Le soir se couche à 21 heures lever 6 à 7 heures

Le week-end, a l’impression de dormir tout le temps

Lutte contre le sommeil en réunions

S’est endormi dans son bureau

Bilan: Epworth EPS + TILE Bilan: Epworth EPS + TILE

EPSEPS

clinique 3clinique 3

Le TILE et le TMELe TILE et le TME

clinique 3clinique 3

Ils comprennent:

5 tests de 20 minutes Mesure objective par PSG Normes de référence et de comparaison Conditions standardisées

Ils comprennent:

5 tests de 20 minutes Mesure objective par PSG Normes de référence et de comparaison Conditions standardisées

Utilité:

Le TILE mesure la tendance à s’endormir Le TME mesure la capacité à rester éveillé

Utilité:

Le TILE mesure la tendance à s’endormir Le TME mesure la capacité à rester éveillé

Le TILE test itératif des latences d’endormissementLe TILE test itératif des latences d’endormissement

clinique 3clinique 3

Résultats des examens Résultats des examens

clinique 3clinique 3

Epworth : 18

EPS : Sommeil un peu irrégulierTST = 8 h 15SLP = 22% SP = 21%Latence SP = 5 min

TILE : Latence moyenne 2 min 40 sec2 endormissements en SP

Epworth : 18

EPS : Sommeil un peu irrégulierTST = 8 h 15SLP = 22% SP = 21%Latence SP = 5 min

TILE : Latence moyenne 2 min 40 sec2 endormissements en SP

Autres éléments du bilan Autres éléments du bilan

clinique 3clinique 3

Cataplexies : minimes

Hallucinations : non

Paralysie du sommeil : oui

Groupage HLA : DR 1501 DQ0602

Narcolepsie Maladie de Gelineau

Cataplexies : minimes

Hallucinations : non

Paralysie du sommeil : oui

Groupage HLA : DR 1501 DQ0602

Narcolepsie Maladie de Gelineau

Recommandations CAT Recommandations CAT

clinique 3clinique 3

Poste de sécurité ?

Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques

Prévoir des siestes au travail

Prévenir la hiérarchie ?

Contrôle par le Test de maintien d’éveil

Poste de sécurité ?

Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques

Prévoir des siestes au travail

Prévenir la hiérarchie ?

Contrôle par le Test de maintien d’éveil

Autres éléments du bilan Autres éléments du bilan

clinique 3clinique 3

Cataplexies : minimes

Hallucinations : non

Paralysie du sommeil : oui

Groupage HLA : DR 1501 DQ0602

Narcolepsie Maladie de Gelineau

Cataplexies : minimes

Hallucinations : non

Paralysie du sommeil : oui

Groupage HLA : DR 1501 DQ0602

Narcolepsie Maladie de Gelineau

Recommandations CAT Recommandations CAT

clinique 3clinique 3

Poste de sécurité ?

Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques

Prévoir des siestes au travail

Prévenir la hiérarchie ?

Contrôle par le Test de maintien d’éveil

Poste de sécurité ?

Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques

Prévoir des siestes au travail

Prévenir la hiérarchie ?

Contrôle par le Test de maintien d’éveil