Chirurgie ambulatoire Lexpérience de la Clinique des Diaconesses Strasbourg...

Chirurgie ambulatoire

L’expérience de la

Clinique des Diaconesses

Strasbourg

Laurent.Jouffroy@wanadoo.fr

Une opportunité stratégique :

En 1995, comme en 2005, l’Alsace reste au

dernier rang des régions européennes en

termes de développement de la chirurgie

ambulatoire :

4 places autorisées / 100 000 habitants

Une opportunité stratégique :

En 1995, comme en 2005, il n’existe pas de projet fort en termes de chirurgie ambulatoire sur la région strasbourgeoise : 2 établissements privés ont des capacités de

10 places autorisées chacun mais il n’y réalisent que de l’endoscopie digestive

2 centres autonomes (main, endoscopie) totalisent à eux seuls 7 places

Il n’y a que 5 places autorisées au C.H.U.

L’orientation stratégique

Dans la foulée des décrets de 1992 et de l’arrêté de 1993, la direction et la Conférence médicale partage l’objectif du développement d’une réelle activité de chirurgie ambulatoire substitutive et qualifiée

Pari de l’ambulatoire…

La procédure déclarative

En 1993 le bilan de l’existant et du réalisé ne permet pas à la Clinique des Diaconesses de faire reconnaître une activité existante qui soutiendrait l’attribution de places.

Le taux de change

En 1994, la demande d’autorisation est assortie :

- de la conversion de 12 lits de médecine en 5 lits de chirurgie (médecine de 51 à 39 lits)

- de la conversion de 5 lits de chirurgie en 5 places de chirurgie ambulatoire.

De ce fait, dans son territoire, la clinique passe à l’avant-dernière place en termes de capacité d’hospitalisation (63 lits de chirurgie, 39 lits de médecine & 5 places de chirurgie ambulatoire)

Les leviers (1)

Des intérêts partagés fondés sur

Une volonté de l’établissement

L’engagement d’un petit groupe

d’opérateurs convaincus de la nécessité

de développer une prise en charge

moderne et concurrentielle.

Les leviers (2)

Carte blanche est donnée au médecin coordonnateur : Conception : travail avec l’architecte dans

un espace restreint Organisation : travail les opérateurs dans

une ambiance suspicieuse Gestion des ressources humaines :

choix pour le personnel à recruter dans un contexte d’intimidation en interne

Les freins (1)

La phase de négation :

négation par les praticiens qui doivent

modifier leur pratique et engager leur

responsabilité entière ;

négation par les patients qu’il faut

convaincre de la sécurité non dégradée de

cette prise en charge.

Les freins (2)

La résistance au changement de la

majorité des opérateurs : et cela va de la

résistance passive, molle, à la résistance

active fondée sur la calomnie et la

dangerosité annoncée…

… nature des relations humaines !

La structure dédiée

Localisée 2ème étage ouest / 1 bloc (2 salles)

à l’opposé du bloc hospit (4 salles) 1er étage est

380 m² => des circuits courts

zone accueil secrétariat, attente, vestiaire zone de préparation / zone de repos Zone opératoire protégée = 1 bloc annexé avec

2 salles (opthalmo, gastroentéro) + 1 salle induction

Espaces logistiques : office, ménage, vestiaires… Pas d’espace commun

Le « box » multifonction

7 installées / 5 autorisées

disposées en fer à cheval

7 m²

« Bulle » centrale

Interconnections moniteurs

entre eux et avec les 2 salles OP

Le « box » multifonction

Accueil / préparation

SSPI

Repos

Le « box » multifonction Sécurité

Équipement / surveillance

Éclairage : Lumière naturelle / parc

Parois en verre fumé

Intimité, dignité : Espace individuel

Porte coulissante

Confort & musique

Matières & couleurs

Le « box » multifonction

Équipement SSPI

Moniteurs interconnectés

Ventilation & aspiration

Fluides médicaux

Repos

Fauteuil & table chevet

Assise accompagnant

Le « box » multifonction

SSPI : « malade » monitorage

Porte coulissante ouverte

Couché / chariot

Surveillance

Repos : « guéri » Surveillance clinique

Porte coulissante fermée

assis / fauteuil + table

Collation & prépa sortie

Le chariot multifonction (1)

Permet d’assurer sans transfert :

Accueil et préparation

Intervention (ophtalmo, endoscopie, main)

Réveil

Repos

Le chariot multifonction (2)

Caractéristiques :

mobile mais muni d’un système de blocage des roues

suffisamment large / changement de position

à hauteur variable

inclinable (proclive ou Trendelenburg)

avec ou sans batterie…

et surtout sécurisé / barrières amovibles !

Le personnel multifonction (1)

Cadre supérieur :

S’approprier le concept

Superviser et organiser la polyvalence

Collaborer avec le cadre de bloc d’HC

Mettre la main à la pâte

Le personnel multifonction (1)

IDE : « Polyvalence »

Savoir tout faire ≠ tout faire

Le personnel multifonction (2)

Médecin coordonnateur

Anesthésier…

… & coordonner

Lire les textes et recommandations

Écrire les protocoles et les procédures

Parler pour rassurer et convaincre

Agir pour corriger sans sévir…

L’attractivité patient (1)

Effet « image » : Établissement moderne avec une prise en

charge de qualité J’y vais pour l’ambulatoire…

Effet « vitrine » : Établissement moderne avec une prise en

charge de qualité J’y reviens pour l’ambulatoire…

L’attractivité patient (2)

Bassin de recrutement : 58 % sur la C.U.S 35 % sur le Bas-Rhin 7 % hors Alsace…

Lié en partie aux opérateurs : Exercice en territoire limitrophe Voire réputation (Ophtalmo, Main…)

L’attractivité opérateur (1)

Demandes d’agrément multiples :

ophtalmologie

Gastroentérologie

Chirurgie viscérale

Et…

L’attractivité opérateur (2)

Accueil, dès 1995, de la chirurgie de la main (SOS Main Strasbourg) qui demande un établissement de recours à l’activité de son Centre Autonome : Pour la prise en charge de toute intervention

devant se dérouler sous AG (notamment la spécificité pédiatrique)

Pour la prise en charge des urgences

Les constats

1995 : d’emblée, le paradoxe car

ouverture en avril,

le quota est atteint fin octobre…

Réorientation vers l’hospitalisation complète

Les constats

1996 : effet d’aspiration

Par transfert des hospitalisations complètes,

Avec une compensation partielle…

Bases budgétaires fragilisées

Les constats

1997 : effet substitution

transfert des hospitalisations complètes,

Avec une compensation équilibrée assortie

d’un « alourdissement » du K moyen en HC

Bases budgétaires améliorées

Quelques étapes (1)

1999 : effet débordement

L’explosion de l’activité impose une demande de

conversion supplémentaire

De 1 583 intervention en 95 à 2 646 en 1998 (+ 67 %)

1 lit de chirurgie / 1 place accordé sur le constat…

… d’une activité de chirurgie substitutive à 60 %

Quelques étapes (2)

2002 : effet regroupement

L’explosion de l’activité de la main et la cessation

d’activité de son fondateur amène à un rachat des 4

places de son Centre Autonome…

… avec construction d’une unité dédiée à la Main dans

le parc existant.

Quelques étapes (3)

2007 : effet restructurant

La meilleure organisation avec une optimisation de la

répartition des créneaux opératoires permet d’accueillir

un nouveau segment d’activité : le rachis (3

chirurgiens),…

… mais nécessite la construction et l’ouverture d’un

nouveau service de 12 lits.

Quelques étapes (4)

2009 : effet MSAP

Le seul incitatif « contraint » qui ait été efficace à ce

jour va permettre une réelle bascule de certaines

interventions en ambulatoire : hernies de l’aine,

varices, cholécystectomie…

… et va conduire à la construction et à l’ouverture d’un

secteur ambulatoire plus spacieux.

Quelques étapes (5)

2010 : effet structurel

Les activités en croissance permanente permettent de

dédoubler la structure ambulatoire historique et

l’ouverture de 2 salles et de 12 places

supplémentaires à proximité immédiate du bloc central

(7 salles) au 1er étage avec des box (flux courts) et des

chambres (flux lents)…

Quelques étapes (6)

2012 : effet structurel

…avec deux ans plus tard la fermeture d’un des trois

services de chirurgie alors que l’activité ne cesse

d’augmenter !...

Données & réflexion structurelle (1) :

Données & réflexion structurelle (2) :

Données & réflexion structurelle (3) :

Données & réflexion structurelle (3) :

Le plus petit établissement alsacien MCO,

L’une des plus importantes activités en acte et en

patients,

Quel est le modèle ?

Données & réflexion structurelle (3) :

Pas LE modèle mais les 3 modèles d’organisation !

RDC, SOS Main, centre satellite

1er étage, chirurgie traditionnelle, centre intégré

2ème étage, endoscopie digestive, centre autonome

Centre intégré 1er étage, chirurgie traditionnelle

BlocBloc

HOSPITALISATIONTRADITIONNELLEHOSPITALISATIONTRADITIONNELLE

UCAUCA

Hôpital

Centre intégré

Modèle le plus ancien, quasi exclusif en

France, exonère de la construction d’un

bloc, a permis le décollage mais pas

l’ascension

Priorité des flux traditionnels, modélisation

difficile, développement lent

L’évolution

Lorsque dans une organisation, une masse d’activité à spécificité identique devient prépondérante, il faut l’isoler.

Deux alternatives1. Prioriser ses flux dans les situations de

cohabitation avec conception d’un nouveau type de bloc opératoire: double circuit (court et long)

2. Autonomiser les flux

Centre satellite RDC, SOS Main

HOSPITALISATION TRADITIONNELLEHOSPITALISATION TRADITIONNELLE

BlocBlocUCAUCA

Bloc UCABloc UCA

Hôpital

Hôpital

Centre satellite

Projets rares, facilité d’adaptation aux besoins,

impose un projet préalable bien conçu, avec des

coûts de fonctionnement maîtrisés mais un gros

investissement au départ

Les volumes d’activité dictent la stratégie et le

centre satellite reste une variable d’ajustement

plutôt mono disciplinaire

Centre autonome2ème étage, endoscopie digestive

HOSPITALISATIONTRADITIONNELLEHOSPITALISATIONTRADITIONNELLE

UCAUCA

Hôpital

BlocBloc

BlocUCABlocUCA

Hôpital

Quelques données d’activité en image (1) :

Quelques données d’activité en image (2) ::

Exe

mpl

e A

lsac

e –

terr

itoire

2 : Séjours chirurgicaux PMSI 2003

0

6 000

12 000

18 000

24 000

30 000

HU

S

SIH

CU

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CR

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CT

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Dia

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le

1 500

public

psp

privé

Quelques données d’activité en image (3) :

Quelques données d’activité en image (4) :

Quelques données d’activité en image (5) :

L’actualité, c’est le développement

Augmenter le volume des actes pratiqués

Élargir les indications:

Aujourd’hui : la ligamentoplastie du genou

Demain : la rupture de la coiffe, la hernie

discale, les prothèses unicompartimentales

Après-demain : la prothèse de hanche, la

hernie hiatale, etc.

L’avenir, c’est la fusion de 3 ES

Et la construction d’un nouvel ES avec

comme prérequis : Le concept d’organisation centré sur le patient

privilégiant la gestion des flux en terme de

moyens qui permette de respecter

Le concept de proximité « Small is beautiful »

Le concept d’intimité, de dignité et de

confidentialité (espaces privatifs)

ONCLUSION (1)ONCLUSION (1)CC… pas de « projet type »

… pas de faux scoop sur ce qui est

« faisable en chirurgie ambulatoire »…

ONCLUSION (2)ONCLUSION (2)CCMais au travail sur vos prévisions de

développement et confiance dans

votre pratique pourvu qu’elle soit

organisée, évaluée et donc raisonnée !

ONCLUSION (3)ONCLUSION (3)CCLa question du développement c’est

celle de votre pratique, dans votre

écosystème: c’est-à-dire dans votre

établissement, dans les conditions

concrètes qui sont celles de votre

exercice. Dr L. Jouffroy: laurent.jouffroy@wanadoo.frDr L. Jouffroy: laurent.jouffroy@wanadoo.fr