Chirurgie du cancer bronchique chez le sujet âgé · Hôpital Bichat, Université Diderot, INSERM...

Chirurgie du cancer bronchique chez le sujet âgé

Dr Pierre Mordant

Chirurgien thoracique et vasculaire

Hôpital Bichat, Université Diderot, INSERM 1152, Paris

Introduction

Plan

•• Cancer broncho pulmonaire non à petites cellulesCancer broncho pulmonaire non à petites cellules

–– Stratégies diagnostiquesStratégies diagnostiques

–– Bilan d’extension et classification TNMBilan d’extension et classification TNM

–– Bilan d’opérabilitéBilan d’opérabilité

•• Spécificités du sujet âgéSpécificités du sujet âgé

–– Evaluation préopératoireEvaluation préopératoire

–– InterventionsInterventions

–– Complications post opératoiresComplications post opératoires

–– Survie à long termeSurvie à long terme

–– Problématiques actuellesProblématiques actuelles

Stratégies diagnostiques

•• Circonstances de découverteCirconstances de découverte

–– Patients asymptomatiques le plus souventPatients asymptomatiques le plus souvent

–– Toux / hémoptysies / douleurs pariétales parfoisToux / hémoptysies / douleurs pariétales parfois

–– Syndrome para néoplasique rarementSyndrome para néoplasique rarement

•• Intérêt du dépistage +++Intérêt du dépistage +++

–– 55000 participants55000 participants

–– 55 55 –– 74 ans74 ans

–– 30 PA actif ou sevrage < 15 ans30 PA actif ou sevrage < 15 ans

–– randomisésrandomisés

–– radio standard ou TDM faible irradiationsradio standard ou TDM faible irradiations

Stratégies diagnostiques: scanner thoracique

Stratégies diagnostiques:fibroscopie bronchique

Stratégies diagnostiques:ponction sous scanner

Bilan d’extension

- T: Scanner thoracique

Fibroscopie bronchique

Bilan d’extension

– N: Scanner thoracique – coupes médiastinales

TEP

+/- Echo endoscopie bronchique

+/- Médiastinoscopie, thoracoscopie

Echo endoscopie bronchique EBUS

Médiastinoscopie

Plan pré-trachéal

Bilan d’extension

– M: Scanner abdominal (surrénales, foie, os)

Scanner ou IRM cérébrale

TEP

Stratégie

Stratégie

Bilan d’opérabilité

•• GénéralGénéral–– OMS, ASAOMS, ASA

•• PulmonairePulmonaire–– Explorations fonctionnelles respiratoiresExplorations fonctionnelles respiratoires–– Explorations fonctionnelles respiratoiresExplorations fonctionnelles respiratoires–– Scintigraphie pulmonaire de ventilation /perfusionScintigraphie pulmonaire de ventilation /perfusion

•• CardiaqueCardiaque–– ECGECG–– Echographie cardiaque +/Echographie cardiaque +/-- ……

OMS

–– OMS 0: personne normale OMS 0: personne normale –– activité physique intacte activité physique intacte ––efforts possibles sans limitationefforts possibles sans limitation

–– OMS 1: réduction des efforts OMS 1: réduction des efforts –– autonomie complèteautonomie complète–– OMS 1: réduction des efforts OMS 1: réduction des efforts –– autonomie complèteautonomie complète

–– OMS 2: personne encore autonome OMS 2: personne encore autonome –– se fatigue se fatigue facilement facilement –– nécessité de se reposer plus de 6 heures / nécessité de se reposer plus de 6 heures / jourjour

–– OMS 3: personne dépendante OMS 3: personne dépendante –– lever possible lever possible –– ne fait ne fait pas sa toilette seulpas sa toilette seul

–– OMS 4: dépendance totale OMS 4: dépendance totale –– état quasi grabataireétat quasi grabataire

ASA

–– 1 : Patient normal1 : Patient normal

–– 2 : Patient avec anomalie systémique modérée2 : Patient avec anomalie systémique modérée

–– 3 : Patient avec anomalie systémique sévère3 : Patient avec anomalie systémique sévère–– 3 : Patient avec anomalie systémique sévère3 : Patient avec anomalie systémique sévère

–– 4 : Patient avec anomalie systémique sévère 4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constantereprésentant une menace vitale constante

–– 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'interventionl'intervention

–– 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffeprélève les organes pour greffe

Pulmonaire• Explorations fonctionnelles

respiratoires– VEMS post-op > 1L ou 33% théorique

– Exérèse mieux tolérée si PaCO2 < 45 et PaO2 > 65 mmHg

• Si fonction limite, Ne pas hésiter à préparer les patients (sevrage tabac, kiné, bronchodilatateurs…)Réevaluer après préparation (nouvelles EFR + EFx)

• Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion

- meilleure estimation de la fonction postopératoire prédite

Cardiaque

–– ECGECG

–– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque

–– +/+/-- épreuve d’effort ou scintigraphie myocardiqueépreuve d’effort ou scintigraphie myocardique

–– +/+/-- CoronarographieCoronarographie

Si cardiopathie, Optimiser le traitement cardiologiqueNe pas arrêter un anti aggrégant d’indication coronaire +++

Spécificités du sujet âgé

– Evaluation gériatrique

• Questionnaire G8

• Évaluation spécialisée +++• Évaluation spécialisée +++

– Organisation des suites opératoires

Fragilité

Résections pulmonaires

- Résections anatomiques

(dites « réglées »)

Pneumonectomie

Lobectomie

SegmentectomieSegmentectomie

Résections non anatomiques

(dites « atypiques »)

= wedges

+/- curage ganglionnaire

Curage ganglionnaire

- Intrapulmonaire

- Hilaire

- Médiastinal - Médiastinal

- Radical / sampling

L’intervention…

- Induction - intubation sélective

- Analgésie spécifique

- Installation - préparation cutanée – champage

- Check list - Incision

• Chirurgie par thoracotomie

• Ecartement intercostal

• Chirurgie par vidéo-thoracoscopie

• Pas d’écartement intercostal

• Chirurgie robot-assistée

CC

• Pas d’écartement intercostal

Morbidité

• Les plus fréquentes: – Encombrement bronchique => pneumopathies– Saignement et hématome pleural => décaillotage– Fuites aériennes prolongées => drainage prolongé

• Les autres:• Thrombose: TVP, EP • Troubles du rythme: FA • SDRA, IDM …

• Chiffres nationaux après lobectomie: 3% mortalité J90

Récupération Améliorée après Chirurgie

– Diminuer le stress de l’intervention et s’adapter aux capacités de récupération du patient

• J0 6h: Café, thé, jus de fruit sans pulpe

• J0 8h: bloc pour AG

• J0 9h-11h: intervention

• J0 11h-16h: salle de réveil avec kiné+++• J0 11h-16h: salle de réveil avec kiné+++

• J0 17h : retour avec mobilisation et diner au fauteuil

• J1: Ablation VVP, ablation 1er drain, marche

• => sortie à partir de J2 pour une résection atypique (wedge)

• J2: Ablation KT ALR, ablation 2ème drain

⇒=> sortie à partir de J3 pour une résection anatomique (lobe ou segment)

• Possible également chez le patient âgé+++

Pourquoi est-il important de se battre pour un traitement chirurgical?

MSKCC 2000-20121667 patients cStage ICT, TEP-CT, opérables

Résection primitif + curage systématique

Bille et al, EJCTS 2017

+ curage systématique

83% N09% N18% N2

(dont 34% skip et 16% croisé)

Pas de mortalité postopératoire

Pourquoi est-il important de se battre pour un traitement chirurgical?

25% de patients opérés 88% de patients opérés

Chansky et al, JTO 2017

Pourquoi est-il important de se battre pour un traitement chirurgical?

• IFCT 0713

– Stades I opérés

– Traitement adjuvant randomisé entre pazopanib et placebo

– 29 centres, 142 patients, suivi médian 47 mois

PFS OS

Besse et al, Ann Oncol 2017

Pratiques chirurgicales françaises

Epithor®

�>90 centres

�Représentativité

�Méthodologie

Etat des lieux

Comparaison de la prise en charge chirurgicale patients ≥80 ans / patients <80 ans

– n=17 083 – n=17 083

• 622 patients ≥80 ans (soit 3,8%)

• 16 461 patients <80 ans

– 2004 à 2008 sur 70 centres

Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011

Etat des lieux

Résections ≥80 ans <80 ans

Pneumonectomie 10%n=62

15%n=2 409

Bilobectomie 4% 5%Bilobectomie 4%n=25

5%n=809

Lobectomie 67%n=415

65%n=10 734

Infra lobaire 11% n=70

8%n=1 355

p=0,034Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011

Etat des lieux

Variables ≥80 ans <80 ans p

Absence de curage

8% n=45

4%n=738

0,0004

Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011

Morbi-mortalité

N=8 279• NAPC stades I et II• 70 centres• de 2004 à 2008

Patients ≥70 ansn=1 969

Patients <70 ansn=6 310

Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011

Patients <70 ansn=1 969

•Sexe•ASA•PS

•VEMS

Morbidité

Nombre de complications ≥70 ans <70 ans

0 60%n=1181

64%n=1255

1 25%n=485

23%n=458

≥2 15%n=303

13%n=256

p=0,07

≥2n=303 n=256

Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011

Morbidité

Nombre de complications ≥70 ans <70 ans

0 60%n=1181

64%n=1255

1 25%n=485

23%n=458

≥2 15%n=303

13%n=256

p=0,07

≥2n=303 n=256

Gravité ≥70 ans <70 ans

Majeure 42%n=328

41%n=290

Mineure 58% n=460

59%n=424

p=0,70

Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011

Mortalité postopératoire

Mortalité postopératoire

≥70 ans <70 ans p

à 30 jours 3,6%n=70

2,2%n=43

0,01

Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011

n=70 n=43

à 60 jours 4,1%n=80

2,4%n=47

0,003

à 90 jours 4,7%n=93

2,5%n=50

0,0002

Problématiques actuelles

– Type de résection?

– Curage ganglionnaire?

Clinical controlled comparison between lobectomy and segmental resection for patients over 70 years of age with clinical stage I non-small cell lung cancer. Y. Cheng, C. Duan, S. Dong, H. Zhang, S. Wang, F. Zhang. Eur J Surg Oncol 2012

Problématiques actuelles

– Type de résection?

– Curage ganglionnaire?

Résection + Curage Survie à 5 ans p

Lobectomie + Radical 50%

Clinical controlled comparison between lobectomy and segmental resection for patients over 70 years of age with clinical stage I non-small cell lung cancer. Y. Cheng, C. Duan, S. Dong, H. Zhang, S. Wang, F. Zhang. Eur J Surg Oncol 2012

0,79

0,44Lobectomie + Sampling 46%

Infra-lobaire + Radical 56%0,03

Infra-lobaire + Sampling 28%

Problématiques actuelles

1. pour les stades 1: Radiothérapie stéréotaxique

• Mais presque 20% de N+ sous traités

• Mais survie à 5 ans très inférieure en population générale (40-55% RTS vs. 60-80% chir)

� Traitements alternatifs

2. pour les stades 2: ???

3. pour les stades 3: Radiochimiothérapie

• Mais morbi-mortalité non nulle (1 à 3% selon essais)

• Possibilités de traitement adjuvant par immunothérapie (5% de décès toxiques supp)

Stades 1 > 60 ans

Stades 1 > 60 ans

Stades 1 > 60 ans

Stades 1 > 60 ans

Stades 1 > 60 ans

Stades 1-2-3 > 80 ans

Saji EJCTS 2018

Stades 1-2-3 > 80 ans

Saji EJCTS 2018

Stades 1-2-3 > 80 ans

Saji EJCTS 2018

Stades 1-2-3 > 80 ans

Hino EJCTS 2018

Stades 1-2-3 > 80 ans

Hino EJCTS 2018

Stades 1-2-3 > 80 ans

Hino EJCTS 2018

Stades 3 > 65 ans

Driessen Lung Cancer 2017

Stades 3 > 65 ans

Driessen Lung Cancer 2017

Rond= 65-74 ansEtoile > 75 ans

Stades 3 > 65 ans

Driessen Lung Cancer 2017

Stades 3 > 65 ans

Driessen Lung Cancer 2017

Quel geste est raisonnable?

Tumeur Ganglions Métastases Terrain

T1-T2-T3accessibles à une

lobectomie

Pneumonectomie

N0N1

N2 Métastase unique

Age<80=>pas frailFct respi n

Fct cardio n

Age>80 => frailPneumonectomie

T3-T4 avec résection élargie:

À la paroiAux vaisseaux

Au cœurAu rachis…

N2

N3Pneumonectomie élargie

Métastase uniqueCérébrale

SurrénalienneCancers multiples

Métastases multiples

Ou os, foie, autre

Age>80 => frail

Fct respi limite

Fct cardio limite

Insuff respi

Insuff cardioCoronaire instable

Conclusions

1. Ne pas se focaliser sur l’âge

2. Faire un bilan complet

3. Chercher à traiter les patients

4. Personnaliser la balance bénéfice / risque

5. Se donner les chances d’une chirurgie R0

6. Mais ne pas prendre de risques déraisonnables

Conclusions

1. Ne pas se focaliser sur l’âge

2. Faire un bilan complet

3. Chercher à traiter les patients

4. Personnaliser la balance bénéfice / risque

5. Se donner les chances d’une chirurgie R0

6. Mais ne pas prendre de risques déraisonnables