Upload
vuonglien
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Chirurgie du cancer bronchique chez le sujet âgé
Dr Pierre Mordant
Chirurgien thoracique et vasculaire
Hôpital Bichat, Université Diderot, INSERM 1152, Paris
Introduction
Plan
•• Cancer broncho pulmonaire non à petites cellulesCancer broncho pulmonaire non à petites cellules
–– Stratégies diagnostiquesStratégies diagnostiques
–– Bilan d’extension et classification TNMBilan d’extension et classification TNM
–– Bilan d’opérabilitéBilan d’opérabilité
•• Spécificités du sujet âgéSpécificités du sujet âgé
–– Evaluation préopératoireEvaluation préopératoire
–– InterventionsInterventions
–– Complications post opératoiresComplications post opératoires
–– Survie à long termeSurvie à long terme
–– Problématiques actuellesProblématiques actuelles
Stratégies diagnostiques
•• Circonstances de découverteCirconstances de découverte
–– Patients asymptomatiques le plus souventPatients asymptomatiques le plus souvent
–– Toux / hémoptysies / douleurs pariétales parfoisToux / hémoptysies / douleurs pariétales parfois
–– Syndrome para néoplasique rarementSyndrome para néoplasique rarement
•• Intérêt du dépistage +++Intérêt du dépistage +++
–– 55000 participants55000 participants
–– 55 55 –– 74 ans74 ans
–– 30 PA actif ou sevrage < 15 ans30 PA actif ou sevrage < 15 ans
–– randomisésrandomisés
–– radio standard ou TDM faible irradiationsradio standard ou TDM faible irradiations
Stratégies diagnostiques: scanner thoracique
Stratégies diagnostiques:fibroscopie bronchique
Stratégies diagnostiques:ponction sous scanner
Bilan d’extension
- T: Scanner thoracique
Fibroscopie bronchique
Bilan d’extension
– N: Scanner thoracique – coupes médiastinales
TEP
+/- Echo endoscopie bronchique
+/- Médiastinoscopie, thoracoscopie
Echo endoscopie bronchique EBUS
Médiastinoscopie
Plan pré-trachéal
Bilan d’extension
– M: Scanner abdominal (surrénales, foie, os)
Scanner ou IRM cérébrale
TEP
Stratégie
Stratégie
Bilan d’opérabilité
•• GénéralGénéral–– OMS, ASAOMS, ASA
•• PulmonairePulmonaire–– Explorations fonctionnelles respiratoiresExplorations fonctionnelles respiratoires–– Explorations fonctionnelles respiratoiresExplorations fonctionnelles respiratoires–– Scintigraphie pulmonaire de ventilation /perfusionScintigraphie pulmonaire de ventilation /perfusion
•• CardiaqueCardiaque–– ECGECG–– Echographie cardiaque +/Echographie cardiaque +/-- ……
OMS
–– OMS 0: personne normale OMS 0: personne normale –– activité physique intacte activité physique intacte ––efforts possibles sans limitationefforts possibles sans limitation
–– OMS 1: réduction des efforts OMS 1: réduction des efforts –– autonomie complèteautonomie complète–– OMS 1: réduction des efforts OMS 1: réduction des efforts –– autonomie complèteautonomie complète
–– OMS 2: personne encore autonome OMS 2: personne encore autonome –– se fatigue se fatigue facilement facilement –– nécessité de se reposer plus de 6 heures / nécessité de se reposer plus de 6 heures / jourjour
–– OMS 3: personne dépendante OMS 3: personne dépendante –– lever possible lever possible –– ne fait ne fait pas sa toilette seulpas sa toilette seul
–– OMS 4: dépendance totale OMS 4: dépendance totale –– état quasi grabataireétat quasi grabataire
ASA
–– 1 : Patient normal1 : Patient normal
–– 2 : Patient avec anomalie systémique modérée2 : Patient avec anomalie systémique modérée
–– 3 : Patient avec anomalie systémique sévère3 : Patient avec anomalie systémique sévère–– 3 : Patient avec anomalie systémique sévère3 : Patient avec anomalie systémique sévère
–– 4 : Patient avec anomalie systémique sévère 4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constantereprésentant une menace vitale constante
–– 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'interventionl'intervention
–– 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffeprélève les organes pour greffe
Pulmonaire• Explorations fonctionnelles
respiratoires– VEMS post-op > 1L ou 33% théorique
– Exérèse mieux tolérée si PaCO2 < 45 et PaO2 > 65 mmHg
• Si fonction limite, Ne pas hésiter à préparer les patients (sevrage tabac, kiné, bronchodilatateurs…)Réevaluer après préparation (nouvelles EFR + EFx)
• Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion
- meilleure estimation de la fonction postopératoire prédite
Cardiaque
–– ECGECG
–– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque
–– +/+/-- épreuve d’effort ou scintigraphie myocardiqueépreuve d’effort ou scintigraphie myocardique
–– +/+/-- CoronarographieCoronarographie
Si cardiopathie, Optimiser le traitement cardiologiqueNe pas arrêter un anti aggrégant d’indication coronaire +++
Spécificités du sujet âgé
– Evaluation gériatrique
• Questionnaire G8
• Évaluation spécialisée +++• Évaluation spécialisée +++
– Organisation des suites opératoires
Fragilité
Résections pulmonaires
- Résections anatomiques
(dites « réglées »)
Pneumonectomie
Lobectomie
SegmentectomieSegmentectomie
Résections non anatomiques
(dites « atypiques »)
= wedges
+/- curage ganglionnaire
Curage ganglionnaire
- Intrapulmonaire
- Hilaire
- Médiastinal - Médiastinal
- Radical / sampling
L’intervention…
- Induction - intubation sélective
- Analgésie spécifique
- Installation - préparation cutanée – champage
- Check list - Incision
• Chirurgie par thoracotomie
• Ecartement intercostal
• Chirurgie par vidéo-thoracoscopie
• Pas d’écartement intercostal
• Chirurgie robot-assistée
CC
• Pas d’écartement intercostal
Morbidité
• Les plus fréquentes: – Encombrement bronchique => pneumopathies– Saignement et hématome pleural => décaillotage– Fuites aériennes prolongées => drainage prolongé
• Les autres:• Thrombose: TVP, EP • Troubles du rythme: FA • SDRA, IDM …
• Chiffres nationaux après lobectomie: 3% mortalité J90
Récupération Améliorée après Chirurgie
– Diminuer le stress de l’intervention et s’adapter aux capacités de récupération du patient
• J0 6h: Café, thé, jus de fruit sans pulpe
• J0 8h: bloc pour AG
• J0 9h-11h: intervention
• J0 11h-16h: salle de réveil avec kiné+++• J0 11h-16h: salle de réveil avec kiné+++
• J0 17h : retour avec mobilisation et diner au fauteuil
• J1: Ablation VVP, ablation 1er drain, marche
• => sortie à partir de J2 pour une résection atypique (wedge)
• J2: Ablation KT ALR, ablation 2ème drain
⇒=> sortie à partir de J3 pour une résection anatomique (lobe ou segment)
• Possible également chez le patient âgé+++
Pourquoi est-il important de se battre pour un traitement chirurgical?
MSKCC 2000-20121667 patients cStage ICT, TEP-CT, opérables
Résection primitif + curage systématique
Bille et al, EJCTS 2017
+ curage systématique
83% N09% N18% N2
(dont 34% skip et 16% croisé)
Pas de mortalité postopératoire
Pourquoi est-il important de se battre pour un traitement chirurgical?
25% de patients opérés 88% de patients opérés
Chansky et al, JTO 2017
Pourquoi est-il important de se battre pour un traitement chirurgical?
• IFCT 0713
– Stades I opérés
– Traitement adjuvant randomisé entre pazopanib et placebo
– 29 centres, 142 patients, suivi médian 47 mois
PFS OS
Besse et al, Ann Oncol 2017
Pratiques chirurgicales françaises
Epithor®
�>90 centres
�Représentativité
�Méthodologie
Etat des lieux
Comparaison de la prise en charge chirurgicale patients ≥80 ans / patients <80 ans
– n=17 083 – n=17 083
• 622 patients ≥80 ans (soit 3,8%)
• 16 461 patients <80 ans
– 2004 à 2008 sur 70 centres
Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011
Etat des lieux
Résections ≥80 ans <80 ans
Pneumonectomie 10%n=62
15%n=2 409
Bilobectomie 4% 5%Bilobectomie 4%n=25
5%n=809
Lobectomie 67%n=415
65%n=10 734
Infra lobaire 11% n=70
8%n=1 355
p=0,034Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011
Etat des lieux
Variables ≥80 ans <80 ans p
Absence de curage
8% n=45
4%n=738
0,0004
Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit. C.Rivera, M.Dahan, A.Bernard, P-E.Falcoz and P.Thomas. Eur J Cardiothorac Surg 2011
Morbi-mortalité
N=8 279• NAPC stades I et II• 70 centres• de 2004 à 2008
Patients ≥70 ansn=1 969
Patients <70 ansn=6 310
Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011
Patients <70 ansn=1 969
•Sexe•ASA•PS
•VEMS
Morbidité
Nombre de complications ≥70 ans <70 ans
0 60%n=1181
64%n=1255
1 25%n=485
23%n=458
≥2 15%n=303
13%n=256
p=0,07
≥2n=303 n=256
Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011
Morbidité
Nombre de complications ≥70 ans <70 ans
0 60%n=1181
64%n=1255
1 25%n=485
23%n=458
≥2 15%n=303
13%n=256
p=0,07
≥2n=303 n=256
Gravité ≥70 ans <70 ans
Majeure 42%n=328
41%n=290
Mineure 58% n=460
59%n=424
p=0,70
Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011
Mortalité postopératoire
Mortalité postopératoire
≥70 ans <70 ans p
à 30 jours 3,6%n=70
2,2%n=43
0,01
Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage of non-small cell lung cancer: a nested case-control study. C.Rivera, P-E.Falcoz, A.Bernard, P.Thomas and M.Dahan. Chest 2011
n=70 n=43
à 60 jours 4,1%n=80
2,4%n=47
0,003
à 90 jours 4,7%n=93
2,5%n=50
0,0002
Problématiques actuelles
– Type de résection?
– Curage ganglionnaire?
Clinical controlled comparison between lobectomy and segmental resection for patients over 70 years of age with clinical stage I non-small cell lung cancer. Y. Cheng, C. Duan, S. Dong, H. Zhang, S. Wang, F. Zhang. Eur J Surg Oncol 2012
Problématiques actuelles
– Type de résection?
– Curage ganglionnaire?
Résection + Curage Survie à 5 ans p
Lobectomie + Radical 50%
Clinical controlled comparison between lobectomy and segmental resection for patients over 70 years of age with clinical stage I non-small cell lung cancer. Y. Cheng, C. Duan, S. Dong, H. Zhang, S. Wang, F. Zhang. Eur J Surg Oncol 2012
0,79
0,44Lobectomie + Sampling 46%
Infra-lobaire + Radical 56%0,03
Infra-lobaire + Sampling 28%
Problématiques actuelles
1. pour les stades 1: Radiothérapie stéréotaxique
• Mais presque 20% de N+ sous traités
• Mais survie à 5 ans très inférieure en population générale (40-55% RTS vs. 60-80% chir)
� Traitements alternatifs
2. pour les stades 2: ???
3. pour les stades 3: Radiochimiothérapie
• Mais morbi-mortalité non nulle (1 à 3% selon essais)
• Possibilités de traitement adjuvant par immunothérapie (5% de décès toxiques supp)
Stades 1 > 60 ans
Stades 1 > 60 ans
Stades 1 > 60 ans
Stades 1 > 60 ans
Stades 1 > 60 ans
Stades 1-2-3 > 80 ans
Saji EJCTS 2018
Stades 1-2-3 > 80 ans
Saji EJCTS 2018
Stades 1-2-3 > 80 ans
Saji EJCTS 2018
Stades 1-2-3 > 80 ans
Hino EJCTS 2018
Stades 1-2-3 > 80 ans
Hino EJCTS 2018
Stades 1-2-3 > 80 ans
Hino EJCTS 2018
Stades 3 > 65 ans
Driessen Lung Cancer 2017
Stades 3 > 65 ans
Driessen Lung Cancer 2017
Rond= 65-74 ansEtoile > 75 ans
Stades 3 > 65 ans
Driessen Lung Cancer 2017
Stades 3 > 65 ans
Driessen Lung Cancer 2017
Quel geste est raisonnable?
Tumeur Ganglions Métastases Terrain
T1-T2-T3accessibles à une
lobectomie
Pneumonectomie
N0N1
N2 Métastase unique
Age<80=>pas frailFct respi n
Fct cardio n
Age>80 => frailPneumonectomie
T3-T4 avec résection élargie:
À la paroiAux vaisseaux
Au cœurAu rachis…
N2
N3Pneumonectomie élargie
Métastase uniqueCérébrale
SurrénalienneCancers multiples
Métastases multiples
Ou os, foie, autre
Age>80 => frail
Fct respi limite
Fct cardio limite
Insuff respi
Insuff cardioCoronaire instable
Conclusions
1. Ne pas se focaliser sur l’âge
2. Faire un bilan complet
3. Chercher à traiter les patients
4. Personnaliser la balance bénéfice / risque
5. Se donner les chances d’une chirurgie R0
6. Mais ne pas prendre de risques déraisonnables
Conclusions
1. Ne pas se focaliser sur l’âge
2. Faire un bilan complet
3. Chercher à traiter les patients
4. Personnaliser la balance bénéfice / risque
5. Se donner les chances d’une chirurgie R0
6. Mais ne pas prendre de risques déraisonnables