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Espérance de vie selon l’age
Ined 2017
Âge x Sexe masculin Sexe féminin Ensemble
0 79,04 85,20 82,05
65 19,16 23,10 21,17
70 15,49 18,83 17,2370 15,49 18,83 17,23
75 12,01 14,73 13,46
80 8,82 10,91 9,98
85 6,16 7,60 7,01
90 4,18 5,04 4,73
95 2,91 3,33 3,20
100 2,34 2,29 2,30
104 2,65 1,93 2,11
Définition de la « personne âgée »
Le « vieillard » est moins politiquement correct
Littérature chirurgicale
> 60 ans avant 1980
> 70-75 ans après 1980
> 80 ans après 2020….> 80 ans après 2020….
En fait, non consensuelle- évolutive avec: - les progrès de la médecine
- l’âge de l’auteur?
Age et co-morbidité
Chez > 70 ans: 80% des patients ont une co-morbidité
HTA 50%
Athérosclérose 35%
Pathologie pulmonaire chronique 25%
morbi-mortalité post-opmorbi-mortalité post-op
Scores d’appréciation du status du vieillard
ECOG (european cooperative oncology group)
Karnowski
ASA
…
L’augmentation attendue des cancers en 2035 aux USA
Number of cases 2010 × population increase % × age distribution]= number of cases in 2035
E.C. Ellison et al. Surgery 163 (2018) 553–559
Aujourd’hui, 30% des patients atteints d’un Cancer Upper GI ont > 70 ans
Chirurgie chez le grand vieillard
Hosking MP et al. (Mayo clinic) JAMA 1989;261:n°13
1975-1985: 795 interventions chirurgicales chez > 90 ans
Morbidité à 48h 9,4%
Mortalité à 48 h 1.6%
Mortalité à 30j 8.4%Mortalité à 30j 8.4%
Mortalité à 5 ans 79% (idem population générale)
Facteurs de mortalité (multivariée)
Score ASA
Sexe mâle
Défaillances viscérales pré-op (rein, foie, SNC)
Chir ORL (inhalations?)
Causes du sous-traitement chirurgical
Méconnaissance de l’espérance de vie restante
Méconnaissance des résultats
de la chirurgie gériatrique à froid
des ttt adjuvants
Exclusion des protocoles innovants par nb protocoles
Non spécialisation du centre pour chirurgie complexe
Crainte des co-morbidités / DMS prolongée / soins + coûteux
Opposition à une réanimation agressive
Réinsertion + difficile (psychique, sociale, familiale)
Rôle des altérations des fonctions supérieures associées dans les décisions du ttt (patients et soignants)
Le sous-traitement du vieillard: une réalité
Sous-ttt augmentation des interventions en urgence pour complications aiguës, avec forte morbidité
Alors que….
Le cancer n’a pas d’agressivité différente en fonction de l’âge
Les bénéfices des ttt chirurgicaux oncologiques sont Les bénéfices des ttt chirurgicaux oncologiques sont comparables entre jeunes et vieux (sauf mortalité par co-morbidité associée)
Les ttt adjuvants sont d’efficacités comparables chez jeunes et vieux si leur dosage est adapté aux fonctions physiologiques
L’anesthésie du sujet âgé est mieux réalisée
Chirurgie d’urgence chez le vieillard
Répartition chez > 70 ans
Colique 25%
Paroi 17%
Estomac 17%Estomac 17%
Voies biliaires 11%
Grêle 10%
Keller SM et al. Am Surg 1987;53:636-640
Chirurgie d’urgence chez le vieillard
Une perte de chance…Étude USA de 100 patients > 70 ans opérés
16 % des interventions en urgence
en urgence à froiden urgence à froidMorbidité 31% 7%*
% de complications 60% 40%cardio-vasculaires post-opMortalité 20% 2%*
Séjour hospitalier >
Keller SM et al. Am Surg 1987;53:636-640
Chirurgie d’urgence chez le vieillard
étude multi-centrique anglaise Williams JH. Et al. Br J Surg 1988
198 admisssions de > 80 ans en chirurgie en 1 an
75% faites en urgence (waiting list…)
88 opérés, mortalité 11%
63% de sortie vers le domicile
Résultats de la chirurgie pour cancer gastrique en urgence
Mortalité opératoire (à J30)
Cancer de l’estomac perforé: 13%
Cancer de l’estomac hémorragique 31%Kasakura Y et al. J Surg Oncol 2002;80:181-185
Le grand âge: facteur de risque
• Registre américain• 24747 patients opérés• Dont 16% ont >75 ans• Morbi-mortalité à J30
Chez les plus de 75 ans:Chez les plus de 75 ans:� Morbidité X 1.2 – 2� Mortalité X 2,9 - 6,7
(P<0,05)
Même après ajustement surles co-morbidités et le typede chirurgie, l’âge reste unfacteur pronostique
Vieillard et hémorragie digestive haute
Milunpohia S et al. Dig Surg 2018 doi: 10.1159/000485846. [Epub ahead of print]
Les vieillards ont souvent trt anti aggrégants ou anticoagulants pour co-morbidité cardiaque
Data base de 569 patients pour un première hémorragie digestive haute en 2 ans (2009-2011)
Age <70n= 287
≥ 70 n=282
p
Sous Aspirine 27% 51% <0,001
Sous AVK 11% 25% <0,001
Chirurgie 3% 2% ns
La confusion post opératoire
Un pb fréquent… Touche 10-60% des vieillards opérés d’une chirurgie abdominaleFacteurs favorisants: infection
malnutritiontroubles hydro-électrolytiques et glycemiquesanémieabsence de contacts sociauxabsence de contacts sociauxanesthésie profondeopioïdes
Allonge la durée de récupération et d’hospitalisation30-40% sont évitables
Chen CCH et al. Anesthesiology 2017; 127:633-44Robinson TN Ann Surg 2009;249:178-8Ganai S et al. Arch Surg 2007,142:1072-8
La confusion post opératoire
Chen CCH et al. Anesthesiology 2017; 127:633-44
mHELP, modified Hospital Elder Life Program.
Essai randomisé d’une intervention psychomotrice active post-op chez >65 ans
(communication, nutrition, mobilisation)
Après chirurgie abdominale majeure
La confusion post opératoire
Brouquet et al. Ann Surg 2010 Apr;251(4):759-6
Etude prospective, 118 patients > 75 ans (MMS > 10)Délire post-op (DP) = 24%FDR :
ASA ≥ 3Test get up and go > 20 sTest get up and go > 20 sTramadol post-op
Mortalité augmentée dans ce groupe (14% vs 3% p=0.05)Morbidité équivalente
Dans le groupe DP: DMS augmentée
Moins de retour à domicile
Adapter le projet thérapeutique
Balducci et al. The oncologist 2000;5:224-237
Statut du patient Projet thérapeutique
Groupe 1 Autonomie totale
0 comorbidité
ttt standard
0 comorbidité
Groupe 2 1-2 dépendances
1-2 comorbidités avec adaptation pharmacologique
Précautions à prendre
Stratégie adaptée
Groupe 3 Grande dépendance
>2 comorbidités
Syndrome gériatrique évolutif
ttt palliatif
Chirurgie gastrique > 70 ans
Bandoh T et al. Surgery 1991;109:136-42
272 GT pour cancer
Age < 70 ans ≥≥≥≥ 70ans
Nombre 232 60
Différentiation, site, TNM ns
Co-morbidités pré-op 35 % 90 %
Morbidité post-op 24 % 31 %
Mortalité post-op 1.3% 3.3%
Survie à 5 ans 49 % 49%
Survie à 10 ans 34 % 23 %
Chirurgie gastrique > 70 ans
Otsuji E et Al; Ann Surg Oncol 2005;91-232-6
202 gastrectomies avec curage ganglionnaire étendu
Même pronostic si > 70 ans
Morbidité pulmonaire + importante
Morbidité globale corrélée à l’age
Hwang SH et al. J Am Coll Surg 2009;208:186-92
515 gastrectomies coelio < 70 ans vs 117 > 70 ans
Co-morbidités cardiovasculaires + fréquentes
Morbidité post-op non différente
HTA et Cirrhose augmentent la morbidité
Chirurgie gastrique > 70 ans
Au total
Chirurgie du cancer gastrique justifiée après 70 ans selon les mêmes modalités techniques (curage gg D1 ou D1,5)
Sa mortalité est de 3-10% nettement inférieure à celle de l’abstention chirurgicale
Les centres à gros volume d’activité rapportent les meilleurs résultats
Chirurgie œsophage > 70 ans
Résultats d’une équipe expérimentée et agressive
Poon RT, Wong J et al. Ann Surg 1998;227:357-364 (Hong Kong)
Age < 70 ans ≥≥≥≥ 70ans
N (1982-1996) 570 167
% résécabilité 65 % 48 %*
Amélioration des résultats chez les > 70 ans
Mortalité opératoire 3 % 7 %*
Survie globale 5 ans 35 % 26 %*
Survie (décès / co-morbidité exclus) 37 % 32 %
< 1990 > 1990
% résécabilité 44% 54%
mortalité post-op 12 % 2.4 %
Survie à 3 ans 22% 42%
Chirurgie oeso-gastrique > 70 ans
Nienhueser H et al J Surg Oncol 2015;112:387–395(Heidelberg)
Co-morbidité majorée c/o>70ans (hommes 42% vs femmes 24%)
Moins de trt néoadjuvant
Chirurgie oeso-gastrique > 70 ans
Nienhueser H et al J Surg Oncol 2015;112:387–395
Le chirurgien adapte la voie d’abord
->Moins de thoracotomies chez les vieux
Chirurgie oeso-gastrique > 70 ans
Nienhueser H et al J Surg Oncol 2015;112:387–395
Les complications chirurgicales ne sont pas majorées, pas plus de fistuleLeur retentissement (gravité) semble plus importantPlus de complications médicales après 70 ans (et plus chez l’homme)La mortalité est majorée (co-morbidité +++) . Mortalité hospitalière à 20.5% chez > 80 ans
Chirurgie oeso-gastrique > 70 ans
Pas de différence de survie sauf pour les > 80 ans (rôle de la mortalité non tumorale)
Œsophage: les progrès
Sélection des patients +++Etat nutritionnel, fonction hépatique et respiratoire
Préparation à l’interventionphysiothérapie, renutrition
ChirurgieThoracoscopie, coelioscopie (bénéfice démontré)Thoracoscopie, coelioscopie (bénéfice démontré)
Anesthésie-réanimation/analgésie péri-opératoireExtubation et VNI précoce
Mobilisation, renutrition (NEC>NPT, orale) précoce
Morphiniques, analgésie péridurale, pleurale intercostale SC…
ATB, fibro-aspirations répétées, kiné
Prévention des escarres
La lithiase vésiculaire
Prévalence de la lithiase biliaire augmente avec l’âge
20-30% chez > 75 ans
80% chez >90 ans
La cholécystite du vieillard est: plus fréquente
plus sévère plus sévère
plus svt opérée en urgence
30% des cholécystites du vieillard ne sont pas opérées
(à tort?...)
Fuks D et al. J Am Geriatr Soc 2015; 63:1010–16Bergman s et al. Surg Endosc 2011;25:55–61
Cholecystectomie du vieillard en prospectifFuks D et al. J Am Geriatr Soc 2015; 63:1010–16
Cholécystites plus sévères , plus de co-morbidité
Mêmes suites post-op
1 seul décès chez > 75 ans: 0,2%
(vs 10-20 % en 1980…)
Chirurgie hépatique du vieillard
Schmidt T et al. J Surg Oncol 2015;111:729-39 (Heidelberg)
Série monocentrique 405 hépatectomie pour méta CCR
<65 ans: 60%
65-75 ans: 30%
75 ans: 10% : plus d’ASA IV et de métastases métachrones
Survie globale Survie corrigée
Chirurgie hépatique du vieillard
Phan K et al. ANZ J Surg 2015;85:815-22
6 bases de données, 20264 patients réséqués d’une tumeur malignes
4769 patients ≥70 ans vs 15855 <70 ans
L’âge majore la mortalité post op à J30
majore les taux de pneumonie, I rénale, infections
minore la survie globale
ne joue pas sur la survie sans récidive (oncologique)
taux de transfusion
durée de séjour
Chirurgie hépatique du vieillard
Etude multricentrique rétrospective sur 400 hôpitaux publics et privés ACS-NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program)
2005-2010 7621 hépatectomies dont 894 ≥ 75 ans
Analyse multivariée des facteurs de morbidité sévère
- Transfusions- durée opératoire > 6h
Tzeng CWD et al. HPB 2014, 16, 459–468
- durée opératoire > 6h- hépatectomie majeure- Chirurgie abdominale majeure concomitante- Albumine < 40g/l
Mortalité globale J30: 4,8% (vs 2% <75 ans)pour hépatectomies majeures: 9,8% (vs 4,2%< 75 ans)
Mortalité post complication majeure: 20% (vs 11% <75 ans)(cause principale des décès)
Chirurgie hépatique du vieillard
Mortality rates Severe Morbidity rates
Tzeng CWD et al. HPB 2014, 16, 459–468
• Limiter les indications d’hépatectomies majeures• Eviter résection digestives combinées• Renutrition per et post-op• Traiter rapidement les complications
(faible réserve physiologique du vieillard)
Chirurgie hépatique du vieillard
Mortalité des hépatectomies chez le sujet âgé non cirrhotique < 8 %
Régénération hépatique et fonction hépato-cellulairepost op en fonction de l’âge ?
Les progrès techniques de la chirurgie hépatique (clampages, section parenchymateuse, hémostase, embolisations portales…) ont réduit la mortalité opératoire à < 2% sur foie sain, et autorisent cette chirurgie chez le sujet âgé avec une surmortalité acceptable
Pancréatectomies du vieillard
Van der Geest LG et al Acta Oncol 2016;55:278-85
Etude de population / registre national en Hollande
Le cancer du pancréas augmente avec l’age
1/100000 avant 40 ans, 70/100000 après 75ans
50% diagnostiqués après 70 ans
Période 2005-2013: 20 005 ADK duodeno-bilio-pancréatiques
Les taux de résections augmentent chez les sujets agésLes taux de résections augmentent chez les sujets agés
% octogénaires réséqués: 3,5% en2005 et 5,5% en 2013
Pancréatectomies du vieillard
Ann Surg, 2008
Etude rétrospective
3736 patients
5,7% ont > 80 ans
72,8% cancer
68,1% DPC
Surmortalité chez les > 80 ans
11,4%
Pas d’augmentation du taux de fistule
Pancréatectomies du vieillard
Van der Geest LG et al Acta Oncol 2016;55:278-85
La mortalité post-opératoire augmente avec l'âge (p<0,001) en analyse multivariée, n’est statistiquement liée qu’aux co-morbidités pulmonairesLa mortalité à 90J est nettement majorée (récupèrent mal d’une complication)
Pancréatectomies du vieillard
Van der Geest LG et al Acta Oncol 2016;55:278-85
Survie à long terme
La survie diminue avec l’âge
Les > 80 ans ont même survie que < 70 ans (sélection pré-op+++)
La proportion de >80ans est ici plutôt basse (4,7% vs 5,7- 12% dans études précédentes de population)
Dutch Guidelines: l’age per se n’est pas une contre indication à la chirurgie pancréatique
Chirurgie gériatrique pancréatique
Méta-analyse Casadei A et al. Pancreas 2014;43: 1208–1218
C’est la fréquence des comorbidités qui cause la majoration de la mortalité post op
Chirurgie gériatrique pancréatique
La DPC est faisable et licite même après 80 ansLa morbidité est peu majorée (patients sélectionnés)Le taux de fistule pancréatique est comparableDMS raisonnableLa proportion du gain de survie apporté par la résection / espérance de vie est majorée chez le vieillardespérance de vie est majorée chez le vieillardLa palliation chirurgicale (double dérivation) est aujourd’hui de morbidité réduite (5% mortalité)
�Pas d’argument pour récuser une DPC pour cancer à cause de l’âge du patient
N.B. autres chirurgies pancréatiques (SPG) moins étudiées
La coelioscopie
Inconvénients (théoriques) (du pneumopéritoine)
volumes courants et pressions voies aériennes
Retentissement hémodynamique
Acidose hypercapnique / résorption CO2
Avantages démontrés (cholécystectomie et RGO)Avantages démontrés (cholécystectomie et RGO)
Staging (laparoscopie 1ère avant laparotomie, biopsies écho-guidées
Diminution durée iléus / DMS
- Diminution des douleurs et de la consommation de morphiniques
En pratique
de plus en plus utilisée en chirurgie sus-mésocolique carcinologique.
le grand âge n’est pas une contre indication à la coelioscopie, bien au contraire…
Conclusions
Le nombre des interventions chirurgicales pour cancer augmente régulièrement (vieillissement de la population)
Le profil évolutif des tumeurs digestives sus-méso-coliques n’est pas modifié par l’âgecoliques n’est pas modifié par l’âge
Les séries rapportées incitent à ne pas contre-indiquer les interventions lourdes à visée curative, sur le seul critère de l’âge élevé
La sur-mortalité opératoire dépend des co-morbidités
Orsenigo E, Tomajer V, Palo SD, et al.: Impact of age on
postoperative outcomes in 1118 gastric cancer patients undergoing surgical treatment. Gastric Cancer 2007;10:39–44.
Markar SR, Low DE: Physiology, not chronology, dictates outcomes after esophagectomy for esophageal cancer: Outcomes in patients 80 years and older. Ann Surg Oncol 2013;20:1020–1026.
Schmidt T, Strowitzki MJ, Reissfelder C, et al.: Influence age on resection of colorectal liver metastases. J Surg Oncol 2015;111:729–739. ++++
Outcomes after major hepatectomy in elderly patients.Menon KV, Al-Mukhtar A, Aldouri A,
Prasad RK, Lodge PA, Toogood GJ.J Am Coll Surg. 2006 Nov; 203(5):677-83. Epub 2006 Sep 2
Vallbohmer D, Holscher AH, Brabender J, et al.: Clinicopathologic and prognostic factors of young and elderly patients with esophageal adenocarcinoma: Is there really a difference? Dis
Esophagus 2008;21:596–600.
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