Chirurgie sus-mésocolique sujet âgé · Chirurgie du cancer gastrique justifiée après 70 ans selon les mêmes modalités techniques (curage ggD1 ou D1,5) Sa mortalité est de

Chirurgie sus-mésocoliquedu

sujet âgésujet âgé

Evolution espérance de vie

Espérance de vie selon l’age

Ined 2017

Âge x Sexe masculin Sexe féminin Ensemble

0 79,04 85,20 82,05

65 19,16 23,10 21,17

70 15,49 18,83 17,2370 15,49 18,83 17,23

75 12,01 14,73 13,46

80 8,82 10,91 9,98

85 6,16 7,60 7,01

90 4,18 5,04 4,73

95 2,91 3,33 3,20

100 2,34 2,29 2,30

104 2,65 1,93 2,11

Espérance de vie en bonne santé

Définition de la « personne âgée »

Le « vieillard » est moins politiquement correct

Littérature chirurgicale

> 60 ans avant 1980

> 70-75 ans après 1980

> 80 ans après 2020….> 80 ans après 2020….

En fait, non consensuelle- évolutive avec: - les progrès de la médecine

- l’âge de l’auteur?

Age et co-morbidité

Chez > 70 ans: 80% des patients ont une co-morbidité

HTA 50%

Athérosclérose 35%

Pathologie pulmonaire chronique 25%

morbi-mortalité post-opmorbi-mortalité post-op

Scores d’appréciation du status du vieillard

ECOG (european cooperative oncology group)

Karnowski

ASA

…

L’augmentation attendue des cancers en 2035 aux USA

Number of cases 2010 × population increase % × age distribution]= number of cases in 2035

E.C. Ellison et al. Surgery 163 (2018) 553–559

Aujourd’hui, 30% des patients atteints d’un Cancer Upper GI ont > 70 ans

Chirurgie chez le grand vieillard

Hosking MP et al. (Mayo clinic) JAMA 1989;261:n°13

1975-1985: 795 interventions chirurgicales chez > 90 ans

Morbidité à 48h 9,4%

Mortalité à 48 h 1.6%

Mortalité à 30j 8.4%Mortalité à 30j 8.4%

Mortalité à 5 ans 79% (idem population générale)

Facteurs de mortalité (multivariée)

Score ASA

Sexe mâle

Défaillances viscérales pré-op (rein, foie, SNC)

Chir ORL (inhalations?)

Causes du sous-traitement chirurgical

Méconnaissance de l’espérance de vie restante

Méconnaissance des résultats

de la chirurgie gériatrique à froid

des ttt adjuvants

Exclusion des protocoles innovants par nb protocoles

Non spécialisation du centre pour chirurgie complexe

Crainte des co-morbidités / DMS prolongée / soins + coûteux

Opposition à une réanimation agressive

Réinsertion + difficile (psychique, sociale, familiale)

Rôle des altérations des fonctions supérieures associées dans les décisions du ttt (patients et soignants)

Le sous-traitement du vieillard: une réalité

Sous-ttt augmentation des interventions en urgence pour complications aiguës, avec forte morbidité

Alors que….

Le cancer n’a pas d’agressivité différente en fonction de l’âge

Les bénéfices des ttt chirurgicaux oncologiques sont Les bénéfices des ttt chirurgicaux oncologiques sont comparables entre jeunes et vieux (sauf mortalité par co-morbidité associée)

Les ttt adjuvants sont d’efficacités comparables chez jeunes et vieux si leur dosage est adapté aux fonctions physiologiques

L’anesthésie du sujet âgé est mieux réalisée

Chirurgie d’urgence chez le vieillard

Répartition chez > 70 ans

Colique 25%

Paroi 17%

Estomac 17%Estomac 17%

Voies biliaires 11%

Grêle 10%

Keller SM et al. Am Surg 1987;53:636-640


Une perte de chance…Étude USA de 100 patients > 70 ans opérés

16 % des interventions en urgence

en urgence à froiden urgence à froidMorbidité 31% 7%*

% de complications 60% 40%cardio-vasculaires post-opMortalité 20% 2%*

Séjour hospitalier >

Keller SM et al. Am Surg 1987;53:636-640


étude multi-centrique anglaise Williams JH. Et al. Br J Surg 1988

198 admisssions de > 80 ans en chirurgie en 1 an

75% faites en urgence (waiting list…)

88 opérés, mortalité 11%

63% de sortie vers le domicile

Résultats de la chirurgie pour cancer gastrique en urgence

Mortalité opératoire (à J30)

Cancer de l’estomac perforé: 13%

Cancer de l’estomac hémorragique 31%Kasakura Y et al. J Surg Oncol 2002;80:181-185

Urgences = 47%Mortalité = 22%

Le grand âge: facteur de risque

• Registre américain• 24747 patients opérés• Dont 16% ont >75 ans• Morbi-mortalité à J30

Chez les plus de 75 ans:Chez les plus de 75 ans:� Morbidité X 1.2 – 2� Mortalité X 2,9 - 6,7

(P<0,05)

Même après ajustement surles co-morbidités et le typede chirurgie, l’âge reste unfacteur pronostique

Vieillard et hémorragie digestive haute

Milunpohia S et al. Dig Surg 2018 doi: 10.1159/000485846. [Epub ahead of print]

Les vieillards ont souvent trt anti aggrégants ou anticoagulants pour co-morbidité cardiaque

Data base de 569 patients pour un première hémorragie digestive haute en 2 ans (2009-2011)

Age <70n= 287

≥ 70 n=282

p

Sous Aspirine 27% 51% <0,001

Sous AVK 11% 25% <0,001

Chirurgie 3% 2% ns

La confusion post opératoire

Un pb fréquent… Touche 10-60% des vieillards opérés d’une chirurgie abdominaleFacteurs favorisants: infection

malnutritiontroubles hydro-électrolytiques et glycemiquesanémieabsence de contacts sociauxabsence de contacts sociauxanesthésie profondeopioïdes

Allonge la durée de récupération et d’hospitalisation30-40% sont évitables

Chen CCH et al. Anesthesiology 2017; 127:633-44Robinson TN Ann Surg 2009;249:178-8Ganai S et al. Arch Surg 2007,142:1072-8


Chen CCH et al. Anesthesiology 2017; 127:633-44

mHELP, modified Hospital Elder Life Program.

Essai randomisé d’une intervention psychomotrice active post-op chez >65 ans

(communication, nutrition, mobilisation)

Après chirurgie abdominale majeure


Brouquet et al. Ann Surg 2010 Apr;251(4):759-6

Etude prospective, 118 patients > 75 ans (MMS > 10)Délire post-op (DP) = 24%FDR :

ASA ≥ 3Test get up and go > 20 sTest get up and go > 20 sTramadol post-op

Mortalité augmentée dans ce groupe (14% vs 3% p=0.05)Morbidité équivalente

Dans le groupe DP: DMS augmentée

Moins de retour à domicile


Chen CCH et al. Anesthesiology 2017; 127:633-44

Adapter le projet thérapeutique

Balducci et al. The oncologist 2000;5:224-237

Statut du patient Projet thérapeutique

Groupe 1 Autonomie totale

0 comorbidité

ttt standard

0 comorbidité

Groupe 2 1-2 dépendances

1-2 comorbidités avec adaptation pharmacologique

Précautions à prendre

Stratégie adaptée

Groupe 3 Grande dépendance

>2 comorbidités

Syndrome gériatrique évolutif

ttt palliatif

Chirurgie gastrique > 70 ans

Bandoh T et al. Surgery 1991;109:136-42

272 GT pour cancer

Age < 70 ans ≥≥≥≥ 70ans

Nombre 232 60

Différentiation, site, TNM ns

Co-morbidités pré-op 35 % 90 %

Morbidité post-op 24 % 31 %

Mortalité post-op 1.3% 3.3%

Survie à 5 ans 49 % 49%

Survie à 10 ans 34 % 23 %


Otsuji E et Al; Ann Surg Oncol 2005;91-232-6

202 gastrectomies avec curage ganglionnaire étendu

Même pronostic si > 70 ans

Morbidité pulmonaire + importante

Morbidité globale corrélée à l’age

Hwang SH et al. J Am Coll Surg 2009;208:186-92

515 gastrectomies coelio < 70 ans vs 117 > 70 ans

Co-morbidités cardiovasculaires + fréquentes

Morbidité post-op non différente

HTA et Cirrhose augmentent la morbidité


Au total

Chirurgie du cancer gastrique justifiée après 70 ans selon les mêmes modalités techniques (curage gg D1 ou D1,5)

Sa mortalité est de 3-10% nettement inférieure à celle de l’abstention chirurgicale

Les centres à gros volume d’activité rapportent les meilleurs résultats

Chirurgie œsophage > 70 ans

Résultats d’une équipe expérimentée et agressive

Poon RT, Wong J et al. Ann Surg 1998;227:357-364 (Hong Kong)

Age < 70 ans ≥≥≥≥ 70ans

N (1982-1996) 570 167

% résécabilité 65 % 48 %*

Amélioration des résultats chez les > 70 ans

Mortalité opératoire 3 % 7 %*

Survie globale 5 ans 35 % 26 %*

Survie (décès / co-morbidité exclus) 37 % 32 %

< 1990 > 1990

% résécabilité 44% 54%

mortalité post-op 12 % 2.4 %

Survie à 3 ans 22% 42%

Chirurgie oeso-gastrique > 70 ans

Nienhueser H et al J Surg Oncol 2015;112:387–395(Heidelberg)

Co-morbidité majorée c/o>70ans (hommes 42% vs femmes 24%)

Moins de trt néoadjuvant


Nienhueser H et al J Surg Oncol 2015;112:387–395

Le chirurgien adapte la voie d’abord

->Moins de thoracotomies chez les vieux


Nienhueser H et al J Surg Oncol 2015;112:387–395

Les complications chirurgicales ne sont pas majorées, pas plus de fistuleLeur retentissement (gravité) semble plus importantPlus de complications médicales après 70 ans (et plus chez l’homme)La mortalité est majorée (co-morbidité +++) . Mortalité hospitalière à 20.5% chez > 80 ans


Pas de différence de survie sauf pour les > 80 ans (rôle de la mortalité non tumorale)

Œsophage: les progrès

Sélection des patients +++Etat nutritionnel, fonction hépatique et respiratoire

Préparation à l’interventionphysiothérapie, renutrition

ChirurgieThoracoscopie, coelioscopie (bénéfice démontré)Thoracoscopie, coelioscopie (bénéfice démontré)

Anesthésie-réanimation/analgésie péri-opératoireExtubation et VNI précoce

Mobilisation, renutrition (NEC>NPT, orale) précoce

Morphiniques, analgésie péridurale, pleurale intercostale SC…

ATB, fibro-aspirations répétées, kiné

Prévention des escarres

La lithiase vésiculaire

Prévalence de la lithiase biliaire augmente avec l’âge

20-30% chez > 75 ans

80% chez >90 ans

La cholécystite du vieillard est: plus fréquente

plus sévère plus sévère

plus svt opérée en urgence

30% des cholécystites du vieillard ne sont pas opérées

(à tort?...)

Fuks D et al. J Am Geriatr Soc 2015; 63:1010–16Bergman s et al. Surg Endosc 2011;25:55–61

Cholecystectomie du vieillard en prospectifFuks D et al. J Am Geriatr Soc 2015; 63:1010–16

Cholécystites plus sévères , plus de co-morbidité

Mêmes suites post-op

1 seul décès chez > 75 ans: 0,2%

(vs 10-20 % en 1980…)

Chirurgie hépatique du vieillard

Schmidt T et al. J Surg Oncol 2015;111:729-39 (Heidelberg)

Série monocentrique 405 hépatectomie pour méta CCR

<65 ans: 60%

65-75 ans: 30%

75 ans: 10% : plus d’ASA IV et de métastases métachrones

Survie globale Survie corrigée


Phan K et al. ANZ J Surg 2015;85:815-22

6 bases de données, 20264 patients réséqués d’une tumeur malignes

4769 patients ≥70 ans vs 15855 <70 ans

L’âge majore la mortalité post op à J30

majore les taux de pneumonie, I rénale, infections

minore la survie globale

ne joue pas sur la survie sans récidive (oncologique)

taux de transfusion

durée de séjour


Etude multricentrique rétrospective sur 400 hôpitaux publics et privés ACS-NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program)

2005-2010 7621 hépatectomies dont 894 ≥ 75 ans

Analyse multivariée des facteurs de morbidité sévère

- Transfusions- durée opératoire > 6h

Tzeng CWD et al. HPB 2014, 16, 459–468

- durée opératoire > 6h- hépatectomie majeure- Chirurgie abdominale majeure concomitante- Albumine < 40g/l

Mortalité globale J30: 4,8% (vs 2% <75 ans)pour hépatectomies majeures: 9,8% (vs 4,2%< 75 ans)

Mortalité post complication majeure: 20% (vs 11% <75 ans)(cause principale des décès)


Mortality rates Severe Morbidity rates

Tzeng CWD et al. HPB 2014, 16, 459–468

• Limiter les indications d’hépatectomies majeures• Eviter résection digestives combinées• Renutrition per et post-op• Traiter rapidement les complications

(faible réserve physiologique du vieillard)


Mortalité des hépatectomies chez le sujet âgé non cirrhotique < 8 %

Régénération hépatique et fonction hépato-cellulairepost op en fonction de l’âge ?

Les progrès techniques de la chirurgie hépatique (clampages, section parenchymateuse, hémostase, embolisations portales…) ont réduit la mortalité opératoire à < 2% sur foie sain, et autorisent cette chirurgie chez le sujet âgé avec une surmortalité acceptable

Pancréatectomies du vieillard

Van der Geest LG et al Acta Oncol 2016;55:278-85

Etude de population / registre national en Hollande

Le cancer du pancréas augmente avec l’age

1/100000 avant 40 ans, 70/100000 après 75ans

50% diagnostiqués après 70 ans

Période 2005-2013: 20 005 ADK duodeno-bilio-pancréatiques

Les taux de résections augmentent chez les sujets agésLes taux de résections augmentent chez les sujets agés

% octogénaires réséqués: 3,5% en2005 et 5,5% en 2013


Ann Surg, 2008

Etude rétrospective

3736 patients

5,7% ont > 80 ans

72,8% cancer

68,1% DPC

Surmortalité chez les > 80 ans

11,4%

Pas d’augmentation du taux de fistule



La mortalité post-opératoire augmente avec l'âge (p<0,001) en analyse multivariée, n’est statistiquement liée qu’aux co-morbidités pulmonairesLa mortalité à 90J est nettement majorée (récupèrent mal d’une complication)



Survie à long terme

La survie diminue avec l’âge

Les > 80 ans ont même survie que < 70 ans (sélection pré-op+++)

La proportion de >80ans est ici plutôt basse (4,7% vs 5,7- 12% dans études précédentes de population)

Dutch Guidelines: l’age per se n’est pas une contre indication à la chirurgie pancréatique

Chirurgie gériatrique pancréatique

Méta-analyse Casadei A et al. Pancreas 2014;43: 1208–1218

C’est la fréquence des comorbidités qui cause la majoration de la mortalité post op

Chirurgie gériatrique pancréatique

La DPC est faisable et licite même après 80 ansLa morbidité est peu majorée (patients sélectionnés)Le taux de fistule pancréatique est comparableDMS raisonnableLa proportion du gain de survie apporté par la résection / espérance de vie est majorée chez le vieillardespérance de vie est majorée chez le vieillardLa palliation chirurgicale (double dérivation) est aujourd’hui de morbidité réduite (5% mortalité)

�Pas d’argument pour récuser une DPC pour cancer à cause de l’âge du patient

N.B. autres chirurgies pancréatiques (SPG) moins étudiées

La coelioscopie

Inconvénients (théoriques) (du pneumopéritoine)

volumes courants et pressions voies aériennes

Retentissement hémodynamique

Acidose hypercapnique / résorption CO2

Avantages démontrés (cholécystectomie et RGO)Avantages démontrés (cholécystectomie et RGO)

Staging (laparoscopie 1ère avant laparotomie, biopsies écho-guidées

Diminution durée iléus / DMS

- Diminution des douleurs et de la consommation de morphiniques

En pratique

de plus en plus utilisée en chirurgie sus-mésocolique carcinologique.

le grand âge n’est pas une contre indication à la coelioscopie, bien au contraire…

Conclusions

Le nombre des interventions chirurgicales pour cancer augmente régulièrement (vieillissement de la population)

Le profil évolutif des tumeurs digestives sus-méso-coliques n’est pas modifié par l’âgecoliques n’est pas modifié par l’âge

Les séries rapportées incitent à ne pas contre-indiquer les interventions lourdes à visée curative, sur le seul critère de l’âge élevé

La sur-mortalité opératoire dépend des co-morbidités

Orsenigo E, Tomajer V, Palo SD, et al.: Impact of age on

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Markar SR, Low DE: Physiology, not chronology, dictates outcomes after esophagectomy for esophageal cancer: Outcomes in patients 80 years and older. Ann Surg Oncol 2013;20:1020–1026.

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Prasad RK, Lodge PA, Toogood GJ.J Am Coll Surg. 2006 Nov; 203(5):677-83. Epub 2006 Sep 2

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Documents

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