cholangite sclérosante primitive

manifestations et complications hépato-biliaires associées aux

maladies inflammatoires digestives

possible mécanisme pathogène commun avec MICI

cholangite sclérosante primitive (CSP)hépatite auto-immune / CSP (forme frontière)

cholangite à IgG4pancréatite idiopathique (aiguë et chronique)

mécanisme physiopathologique parallèle

lithiase biliairethrombose porte et abcès hépatique

effets secondaires traitement

hépatite médicamenteuse (AZT, 6MP,MTX, cyclo, IFX)hyperplasie nodulaire régénérative

réactivation hépatite B (IFX)pancréatite médicamenteuse (AZT, 6MP)

lymphome T hépato-splénique

association avec MICI(Ø physiopath commune)

pancréatite auto-immunestéatose hépatiqueamylose hépatique

hépatite granulomateusecirrhose biliaire primitive

cholangite sclérosante primitive

☞ 70 à 80% de MICI en cas de CSP (dont 85 à 90% RCH)

☞ CSP dans 1,4 à 7,5% des MICI (2 à 7,5% RCH; 1,4 à 3,4% Crohn)

☞ D entre 2ème et 5ème décennie, 2H/1F☞ pancolite ± iléite de reflux (5,5% / 0,5% si forme basse)

☞ Ø association iléite isolée☞ facteur racial: 21% de MICI en cas de CSP chez

japonais

Takikawa, J Gastroenterol 1997

impact coexistence CSP/MICI

☞ entité « CSP-MICI » (Mayo Clinic, Gut, 2005)

☞ séquence diagnostique CSP g RCH : délai parfois très long voire après TH RCH g CSP: jusqu’à plusieurs années (après colprotectomie)

☞ k fréquence pancolite néoplasie colorectale

Loftus, Gut 2005Joo, Am J Surg Pathol 2009Penna, Gut 1996Broome, Dis Colon Rectum 1995Soetikno, Gastrointest Endosc 2002

impact CSP gMICI

☞ symptomatologie digestive peu bruyante voire absente (11% formes pédiatriques)

acoloscopie systématique☞ lésions: surveillance annuelle☞ Ø lésions: ?☞ k pochites (risque indépendant du degré d’atteinte hépatique)

☞ persistance risque néoplasie colique après TH☞ persistance risque dysplasie après anast. iléo-anale

k atrophie muqueuse (iléon) k aneuploïdie

Loftus, Gut 2005Penna, Gut 1996Higashi, Hepatology 1990Stahlberg, Dis Colon Rectum 2003Soetikno, Gastrointest Endosc 2002

Surveillance MICI si CSP

diagnostic initial CSP

signes digestifs

coloscopie de dépistage + biopsies

présents absents

diagnostic MICI absence MICI

surveillance endoscopique

annuelle

apparition signes digestifs

surveillance endoscopique tous les

3 ans

Navaneethan, Inflam Bowel Dis 2010

impact MICI gCSP

☞ pas de différence histologique

☞ Rabinovitz et al

CSP – MICI: anomalie bilan hépatique isolée

CSP sans MICI: ictère, prurit, asthénie

CSP – MICI: atteinte combinée voies biliaires intra et extra-hépatiques plus fréquente (82 vs 46%)

Broumé, Gut 1996Ludwig, Hepatology 1981Rabinovitz, Hepatology 1990

diagnostic CSP

☞ longtemps pauci ou asymptomatique (prurit, ictère, asthénie)

☞ cholestase anictérique☞ anticorps a-nucl (24-53%), a-ml (13-20%), pANCA (65-88%)

☞ mise en évidence sténoses étagées moyens canaux IH et/ou moyens et gros canaux EH cholangio-IRM: Se 80-91%, Sp 85-99%, précision D 83-93% CPRE: + précis mais risque infectieux N si normal a PBH

☞ D cholangioK difficile Echo, TDM, IRM, CPRE biopsies, brossage, hybridation fluorescente in situ… mauvaise Se, Sp

100%

histoire naturelle CSP☞ m espérance de vie

médiane D – décès ou TH: 10 ans étude de cohorte (Ponsioen, Gut 2002): survie sans TH de 18 ans

☞ rupture VO précoce voire avant D cirrhose atteinte vasc localisée intra-hépatique, HTP périsinusoïdal Plaq < 150 000 a FOGD

☞ 0,6 à 1% incidence annuelle cholangioK D difficile tumeur intra-biliaire ou masse intra-hépatique

☞ k risque ADK colique et pancréas

traitement CSP☞ acide urso-desoxycolique

13-15 mg/Kg/j amélioration cholestase pas d’impact sur lésions histo hépatiques, survie sans TH,

survenue cholangioK prévention néoplasie colique ? (régulation apoptose)

☞ traitement endoscopique: dilatations, prothèses si sténose gros canaux (20% des formes)

☞ transplantation hépatique survie à 5 ans 85%, à 10 ans 70% taux de récidive 20 à 25%

Lindor, N Engl J Med 1997Baluyut, Gastrointest Endosc 2001Graziadei, Hepatology 1999

CSP des petits canaux☞anomalies bio et histo idem CSP mais

cholangiographie normale☞coexistence MICI nécessaire au D selon critères

Mayo mais pas Europe☞meilleur pronostic / CSP☞80% MICI associée (78% RCH, 21% Crohn, 1 colite collagène)

☞12 à 23%: évolution vers CSP gros canaux☞aucun cholangioK rapporté☞TH si évolution délétère Broomé, J Hepatol 2002

Björnsson, Gastroenterology 2008Agulo, Hepatology 2002

overlap syndrome hépatite auto-immune (HAI) / CSP

☞D HAI sans lésion initiale CSP sur histo + cholangio: 16% MICI (RCH) concomitante risque k de CSP

42%: anomalies voies biliaires (cholangiographie)

☞séquence HAI g CSP décrite en cas de MICI

☞ atteinte intra et/ou extra-hépatique survie à 5 ans 85%, à 10 ans 70%

taux de récidive 20 à 25% Floreani, Am J Gastroenterol 2005Abdo, Hepatology 2002Gregorio, Hepatology 2001

cholangite à IgG4

☞associée à la pancréatite auto-immune ou entité pathologique distincte

☞k IgG4: 9% des CSP

☞évolution ≠ CSP, réponse à la corticothérapie

☞2 cas publiés chez 2 jumeaux monozygotes avec RCH concomitante

Dastis, J Hepatol 2009

pancréatite

☞MICI: k risque pancréatite aiguë ou chronique

☞souvent asymptomatique, insuffisance pancréatique exocrine

☞manifestation extra-digestive ???

pancréatite aiguë☞ lithiase biliaire

☞atteinte duodénale

☞ inflammation granulomateuse pancréatique

☞CSP avec atteinte pancréatique concomitante

☞« pancréatite aiguë idiopathique » si aucune de ces étiologies

absence de molécule toxique

1,5 à 8% des cas

manifestation extra-digestive? Moolsintong, Inflam Bowel Dis 2005Seyrig, Dig Dis Sci 1985

pancréatite chronique

☞manifestation extra-digestive

☞Crohn > RCH

☞séries autopsiques: 38 à 58% des MICI

☞2% formes symptomatiques

☞insuffisance pancréatique exocrineBall, Arch Pathol 1950Barthet, Pancreatology 2006Rasmunssen, Scand J Gastroenterol 1999

lithiase biliaire

☞pas de relation avec RCH

☞Crohn a k lithiase biliaire, incidence 13-34%, RR x 2

atteinte ou résection iléale a perte de la réabsorption sels biliaires

sursaturation de la bile hospitalisations prolongées nutrition parentérale totale Parente, Hepatology 2007

Fraquelli, Arch Intern Med 2001Lorusso, Dis Colon Rectum 1990

lithiase biliaire

☞pas de relation avec RCH

☞Crohn a k lithiase biliaire, incidence 13-34%, RR x 2

atteinte ou résection iléale a perte de la réabsorption sels biliaires

sursaturation de la bile hospitalisations prolongées nutrition parentérale totale Parente, Hepatology 2007

Fraquelli, Arch Intern Med 2001Lorusso, Dis Colon Rectum 1990

thrombose porte et abcès hépatiques☞complication rare, k fréquence/pop. générale

☞k fréquence après chir abdominale

☞manifestation extra-digestive (anomalies coag induites par l’inflammation chronique)

thrombocytose k F V et VIII, fibrinogène m AT III

☞ tabac, inflammation active, sepsis péri-opératoireMiescler, Gut 2004Shangavi, Dig Dis Sci 2001

thrombose porte et abcès hépatiquesulcérations, altérations barrière muqueuse digestive

Ètranslocation bactérienne

Èpyléphlébite

È thrombose porte

plusieurs cas rapportés d’abcès hépatiques révélant une maladie de Crohn

Vakil, Am J Gastroenterol 1994Margalit, Gastroenterol Hepatol 2004Hazzan, Mount Sinai J Med 2004

thrombose porte et abcès hépatiques

☞thrombose porte après anastomose iléo-anale pour RCH

☞TDM post-op: jusqu’à 45%

☞45% de pochite si thrombose porte péri-opératoire vs 15,4%

Baker, Radiology 2003Remzy, Surgery 2002Ball, Surg Today 2007

médicaments hépatotoxiques☞thiopurines (AZT, 6-MP)

cytolyse ± $ pseudo-grippal, cholestase + rare parfois ictère cholestatique sévère, persistant à l’arrêt du trt hyperplasie nodulaire régénérative a hypertension portale toxicité pancréatique: précoce, dose-indépendant

☞méthotrexate alcool, diabète, obésité, anomalies BH dose cumulée > 1,5g

☞salicylés (sulfapyridine, 5-ASA, mésalazine)

☞ciclosporine (dose-dépendant, cholestase+++)

☞biothérapies dermato, rhumato, + rare pour MICI hépatite auto-immune ± Ac a-nucléaires + réactivation virale B

lymphome hépato-splénique☞MICI (Crohn++) d’évolution ancienne = FDR

lymphome malin non hodgkinien

☞thiopurines

☞biothérapies + thiopurines/corticostéroïdes

hommes jeunes

maladie de Crohn

Infliximab, adalimumab

Mackey, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007Shale, Gut 2008

association possible avec MICI☞pancréatite auto-immune

prévalence MICI/pancréatite AI = x10/pop générale similitudes avec pancréatite associée aux MICI mais IgG4 = N

☞cirrhose biliaire primitive association CBP/RCH homme jeune, colite peu étendue et peu sévère

☞stéatose hépatique 35% des MICI (D sur PBH) corrélée à la sévérité de l’atteinte colique, après anastomose iléo-anale

☞amylose hépatique (Crohn 0,9%; RCH 0,07%)

☞hépatite granulomateuse < 1%

Crohn > RCH

dépistage CSP si MICIdiagnostic initial MICI

altération BH systématique ou ictère, asthénie, prurit

oui non

cholestase

écho± cholangioIRM

Navaneethan, Inflam Bowel Dis 2010

BH

normal anormal

cytolyse

bilan étio.

CSP petits canaux? D CSP

PBHmasse

hépatiquesténose VB

symptomatiqueCPRE ± prothèse

brossage ± biopsie

BH tous les 1 à 6 mois (fonction trt)

surveillance MICI + CSPdiagnostic MICI + CSP

coloscopie annuelle dès D MICI

Ø dysplasie dysplasie indéterminée

Navaneethan, Inflam Bowel Dis 2010

coloscopie annuelle

coloprotectomie

lésion planeDALM (±)

dysplasie multifocale bas gradedysplasie haut grade

cancer

dysplasie

coloscopie à 3 – 6 mois

dysplasie unifocale bas gradeALM

dépistage cholangioK sur CSPdiagnostic CSP

BH + écho annuels

oui

masse hépatique

cholestase

écho± cholangioIRM

Navaneethan, Inflam Bowel Dis 2010

BH

dilatation VB

anormal

cytolyse

bilan étio.

CSP petits canaux? D CSP

PBHmasse

hépatiquesténose VB

symptomatiqueCPRE ± prothèse

brossage ± biopsie

BH tous les 1 à 6 mois (fonction trt)

PBH

surveillance traitementsAZT/6-MP

Ag HBs, Ac aHBs, aHBs

dose cumulée > 1,5g

Navaneethan, Inflam Bowel Dis 2010

BH / 3 à 6 mois

normal anormal

otraitement

biopsiehépatique

traitement hépatite B

hépatite activeDNA VHB élevé

méthotrexate biothérapies

normal anormal

BH/ 1 à 2 mois

m ou otrt

anomaliepersistante

Ag HBs + Ag HBs -

BH / 3 à 6 mois

porteur sain

chimioprophylaxie?