Coeurs du Forez 2008Coeurs du Forez 2008

Valvulopathies et sport de compétitionValvulopathies et sport de compétition R. Brion Mise à jour 12-06-09

HIA Desgenettes Lyon Bayard VilleurbanneDieulefit santémédecine du sport

R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon

HIA Desgenettes Lyon

S. Guérard, V. Griffet, J.R. Caignault

aya d eu ba eDieulefit santé

S. Devault, C. Kugler, R. SimonGHEH Lyon E. Brunet Guedj

Limites

Les sportifs de compétititionLes sportifs de compétitition

ayant une valvulopathie avec une excellente tolérancey p

RestantPerformantsAsymptomatiques

Echocardiographie

Restant AsymptomatiquesSans complication

Prouvé par

Echocardiographie

Test d’effort ± VO²

Holter 24h

P nt il / ll p i l mpétiti n

Echocardiographie de stress

Peuvent ils/elles poursuivre la compétition dans des sports de haut niveau énergétique ?

Evolution d’une valvulopathiep

risqueLimitations

Activité physique d é

Limitations

Compétition

adaptée

évolution

Risque de l’exercice physique intense chez un porteur de valvulopathie asymptomatiqueporteur de valvulopathie asymptomatique

Peu de données à long terme sur :Peu de données à long terme sur :L’évolution de la valvulopathieLa progression de la dysfonction VGLa progression de la dysfonction VGL’apparition d’une arythmie

Un exercice aigu important peut favoriser :Complication hémodynamiquep y q

• Rupture de cordage • OAP aigu

M t bitMort subite

La mort subite est rare mais possible chez les valvulaires asymptomatiques

Recommandations pour la compétitionp p

2005 : Bethesda, ESC and SFC,• 36thBethesda conference JACC 2005;45:1318-75

• ESC Report. Recommendations for competitive sports. Eur H J 2005;26:1422-45

Insuffisance valvulaire aortique

• Recommandations SFC « valvulopathies » Arch Mal Cœur 2005; 98, n° 2 (suppl),

Insuffisance valvulaire aortiqueRétrécissement aortiqueRét é i t Mit lRétrécissement MitralInsuffisance mitraleAprès chirurgie et valvuloplastie percutanée…

1) Insuffisance aortique chez les sportifs asymptomatiques

L’importance de l’IAL importance de l IA IA petite à modérée (SFC) =

Surface de l’orifice de régurgitation < 30 mm2Volume régurgité/battement < 30 mlVolume régurgité/battement < 30 ml, Diamètre du jet à l’origine (vena contracta) < 6 mmVitesse télédiast.isthme aortique < 20 cm/s.DTSVG inférieur à 25 mm/m2

DécisionDécision d’aptitude à la compétition

Son retentissementVolume VG FE Aortecompét t on

fonction de : Volume VG, FE, Aorte.

Son étiologie : attention siBicuspidie (risque de dilatation Ao)Dil t ti t d t (M f )

Dilatation aorte ascendante (Marfan)Endocardite infectieuse

IA modérée non compliquée : recommandations pour la compétitionp p

IA sans dilatation Aorte

IA DTDVG Sports (competition)

Modérée < 60 à 65 mm Tous

Mitchell et al.

A, B, C, dynamiqueModérée < 60 à 65 mm Tous

Modérée > 60 à 65 mmsans dilatation

IA IB IC IIA IIB IIC*

A, B, C, dynamique

I, II, III, statique

progressive

Modérée > 65 mm 0

Aorte Diamètre Compétition

Avec dilatation de l’aorte

dilatationAnneau aortique

> 45 mm< 45mm

0IA,IB,

IIA,IIB*

Risques à l’effort

Rupture

Marfan > 40 mm< 40 mm

0IA, IIA

Rupture Dissection

Cas clinique 1

•Kayakiste (vitesse), 22 y. old. y y•Préparation championnats de FranceA t ti•AsymptomatiqueSouffle d’IA (1/6)•Souffle d IA (1/6)

QUESTION !!! Compétition ou non ?p

O i NON ?Oui ou NON ?50 mm

NONNON

A. Low dynamic B. Moderate dynamic C. High dynamic

I. Low static BowlingCricketGolfRiflery

FencingTable tennisTennis (doubles)Volleyball

BadmintonRace walkingRunning (marathon) Cross-country skiing (classic)

Classification of sports

Baseball/softball ( )

Squash

II. Moderate static Auto racing

Field events (jumping) Figure skating

BasketballBiathlonof sports

Eur H J

Diving

Equestrian

Motorcycling

Gymnastics

LacrosseRunning (sprint)

Biathlon

Ice hockey

Field hockey

RugbyEur H J 2005;26:1422-45

Danger of b dil lli i

Karate/JudoSailingArchering

SoccerCross-country skiing (skating)Running (mid/long)Swimmingbodily collision.

Increased risk if syncope occurs

SwimmingTennis (single)

Team handball

III. High static BobsleddingF ld ( h )

Body building Boxingif syncope occurs. Field events (throwing)

Rock climbing

Waterskiing

Downhill skiing

Wrestling

Snow boarding

Canoeing, KayakingCycling

Waterskiing

Weight lifting

Windsurfing

DecathlonRowingSpeed skating

Triathlon

Cas Clinique 2q

Garçon 14 ans, « fou de sport ».La question de sa mère est :La question de sa mère est :

« Mon gros problème est que mon fils est très sportif et« Mon gros problème est que mon fils est très sportif et qu'il n'a qu'une chose en tête, à savoir une carrière dans le sport, contre le gré de son cardiologue, ce qui p , g g , qle rend profondément malheureux ! »

Asymptomatique / Pas de Marfany p q

Ao = 40 mm IA Modérée : bicuspidie mmp

Aorte Diamètre Compétition

DilatationAnneau aortique

> 45 mm< 45 mm

0IA,IB,

IIA,IIB*

aortiqueMarfan > 40 mm

< 40 mm0

IA, IIA

Mitchelldifi d

modified classification of sports

Baseball/softball

Field events (jumping) Figure skatingof sports

Eur H J

Diving

Equestrian

Motorcycling

Gymnastics

Eur H J 2005;26:1422-45

bodily collision.

III. High static

if syncope occurs.

QUESTION !!!

C j h il ’ d ièCe jeune homme peut il s ’engager dans une carrière sportive ?p

Oui ou Non ?Oui ou Non ?

NONNONR. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon

2) RA chez les sportifs asymptomatiques

Risque de mort subite :Plus souvent chez les sujets symptomatiques, Possible chez les sujets symptomatiques

V l édi i I d d’ ffValeur prédictive Importante du test d’effort. Si : Bonne performance + absence de symptômes + absence d’ischémie + PA adaptée à l’effort + absence d’arythmies

RA Surface Gradient moyen sports en compétition

PA adaptée à l effort absence d arythmies

Léger > 1,5 cm² < 20 mm/Hg TousContrôle annuel

modéré 1,5 à 1 cm² 21 à 49 mm/Hg Classe IA, IB, IIA, IIB

è è 1 ² 50 /H P s d sp t d c mpétiti n

sèvère < 1 cm² > 50 mm/Hg Pas de sport de compétition

cas clinique 2

homme, 40 ans, Compétition de Tennis,

RA sur bicuspidie, .Adressé pour aptitude à la compétition

( Niveau régional l).

Asymptomatique, Souffle Systolique 4/6, BP 100/60 mmHgEchocardiographie :

Vmax : 4 m.s-1surface d’ouverture de la valve aortique : 0,8 cm² h t hi t i VG : 12

hypertrophie concentrique VG : 12 mm

Cas 2 : test d’effort

250 W rrêté pour fatiguep f g181 bpm (94 %)

Pic VO2 : 44 ml.min-1.kg-1(111 %)g ( )

PA : Repos 100/60 mm Hg

Max effort 145/90 mm Hg

QUESTION !!!

tit daptitudeOui ou non ?

NONNONR. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon

Surface d’ouverture de la valve : 0 8 cm²Surface d ouverture de la valve : 0,8 cm ST ischémique V5 V6PA pendant l’exercise : réponse anormale

(250W/181 bpm/145/90 mm Hg)

Léger > 1 5 cm² < 20 mm/Hg TousLéger > 1,5 cm² < 20 mm/Hg TousContrôle annuel

modéré 1,5 à 1 cm² 21 à 49 mm/Hg Classe IA, IB, IIA, IIBmodéré 1,5 à 1 cm 21 à 49 mm/Hg , , ,(Base ball, Volley, Course

vitesse..)

sévère < 1 cm² > 50 mm/Hg Pas de sport de compétition

sévère < 1 cm > 50 mm/Hg Pas de sport de compétition

BadmintonRace walkingRunning (marathon) Cross-country skiing (classic)

Classification of sports

Baseball/softball ( )

Squash

Field events (jumping) Figure skating

BasketballBiathlonof sports

Eur H J

Diving

Equestrian

Motorcycling

Gymnastics

Biathlon

Ice hockey

Field hockey

RugbyEur H J 2005;26:1422-45

SoccerCross-country skiing (skating)Running (mid/long)Swimmingbodily collision.

Swimming

Tennis (single)T h db llif syncope occurs. Team handball

III. High static BobsleddingField events (throwing)

Body building

Downhill skiing

Wrestling

BoxingCanoeing, Kayaking

Cycling

Rock climbing

Waterskiing

Weight lifting

Wrestling

Snow boarding

y gDecathlonRowingSpeed skating

Triathlon

3) Rétrécissement mitral asymptomatique

SVM ² PAPS Gradient SportsSVM cm² PAPS mm/Hg

Gradientmoyen mmHg

Sports

Léger > 1 5 ≤35 < 7 TousLéger > 1,5 ≤35 < 7 TousModéré 1,5 à 1 ≤50 8 à 15 IA,IB,IIA,IIB

Sévère < 1 >50 > 15 0Sévère 1 50 15 0

Risque d’un exercice ++ : OAP, FA , Embol

E l tiEvaluation :Echocardiographie (repos ± effort) (flux mitral, PAPS)

4) Insuffisance mitrale asymptomatique

L’importance de l’IM

DécisionSon retentissement

Volume VG FEDécision d’aptitude à la compétition

Volume VG, FE,

compét t onfonction de : Son étiologie :

Prolapsus valvulaire mitral +++ro apsus a u a r m traEndocardite Infectieuse Maladie du tissus élastique (Marfan)

Risque des IM chez le sportifRisque des IM chez le sportif

OAPrupture de cordage tendineux (PVM) Endocardite infectieuseEndocardite infectieuseArythmies (FA …) M bi f ibl iMort subite : « faible risque »

Corrado D, N engl J Med 1998;339:364-9Corrado D, N engl J Med 1998;339 364 926 morts subites chez des sujets < 35 y porteurs de PVM

70% autre substrat histopathologique ou arythmogène70%, autre substrat histopathologique ou arythmogène (DVDA, anomalies VG, infiltrats lymphocytaires, …)

IM Hémodynamique sports en compétitionIM Hémodynamique sports en compétition

Légère à modérée

- DTDVG : normalFE : normale

Tous *modérée

- FE : normale

- DTDVG pouvant être lié à l’entraînement < 60mm

ESC:IA IB IIA IIBSFC :

SOR ≤ 29 mm²VR ≤ 44mL

l entraînement < 60mm- FE : normale

IB,IIA,IIB Beth.: IC IIC

- DTDVG > 60 mm (Beth.)FE < 60% (Beth) 0- FE < 60% (Beth)

< 50% (ESC)0

SevèreSFCSOR > 30 mm²VR > 45 mL

VR 45 mL

Clinical case 4Clinical case 4

Jeune homme 16 ans, 191 cm, 86 kg,ôVolley, « pôle espoir »

Endocardite (Aureus staph )Endocardite (Aureus staph.)PVM +++/ P2 large déchirure et

t d druptures de cordage.P2 resection + anneau de Tailor n°29P2 resection anneau de Tailor n 29 (Pr J.F. OBADIA, Lyon)

3 mois plus tard :

asymptomatiqueasymptomatique4 entraînements par semaineETT

IM = 0Dtd VG: 51 mm, OG : 20 cm2

FEVG : 65% Gradient moyen : 3,3 mmHg

Test d’effortTest d effort300 watts, 193 bpm VO2 max : 37 ml/kg/min

VO2 max : 37 ml/kg/min

QUESTION !!!

t il ti lCet athlète peut il pratiquer le volley ball en compétition ?volley ball en compétition ?

Oui ou Non ?Oui ou Non ?

O iOuiR. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon

Recommandations pour l’aptitude à la compétition après intervention valvulaireaprès intervention valvulaire

Anticoagulants : Pas de sport à risque traumatique

Valve mécaniqueèBioprothèse sans sévérité résiduelle : IA, IB, IIA, IIB

Plastie mitrale

valvulotomie Mitrale percutanée ou a u otom M tra p rcutan oucommissurotomie chirurgicale :

fonction de la sévérité résiduelle.

Mitchelldifi d

FencingTable tennisTennis (doubles)

Volleyballmodified classification of sports

yBaseball/softball

II. Moderate static Auto racing Field events (jumping) Figure skating

Basketballof sports

Eur H J

Diving

Equestrian

Motorcycling

Gymnastics

Figure skating

Soccer

Team handballEur H J 2005;26:1422-45

Gymnastics

Team handball

bodily collision.

III. High static

if syncope occurs.

Clinical case 3 : the thriathlete

Triathlète, 34 ansperformant Ancun antécédent connu

Découverte d’un souffle d’IM +++

Echocardiographieg p

PVMPVMRégurgitation mitrale sévère

IM SOR : 72 mm2VR : 86 ml

VG Dtd VG : 74 mmFEVG : 70%FEVG 70%

OG 2D : 35 cm2

TM : 54 mm

QUESTION !!! aptitudep

YES or NO ?YE r N ?

NONOR. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon

MVR SOR : 72 mm2régurgitation sévère RV : 86 ml

LVedd : 74 mm FEVG : 70%

régurgitation sévère

FEVG : 70%

chirurgie: resection P2 + anneau Tailor n°33 (Pr J.F. OBADIA)

Evolution Avant chirurgie 3 mois aprèsAvant chirurgie 3 mois aprèsPVM & IM +++SOR : 72 mm² Pas d’IMVR : 86 mlLVD : 74 mmEF : 70%

55 mm69%EF : 70%

LA : 35 cm2 69%25 cm2

PASP normal

⇒ Entraînement progressif

La promesse avant chirurgie avait été : p gun retour à la compétition de triathlon !

Qu’en pensez vous ?

Qu en pensez vous ?

Clinical case 3

Réentraînement progressif

A un niveau élevé d’exercice :A un niveau élevé d exercice : problèmes +++

D é +++Dyspnée +++crépitations laryngées, oppression thoraciqueToux Hémoptoïque …

test d’effort: 290 watts, 181 bpm“oppression thoracique au maximum de l’effort ”

Echocardiographie d’effort (S Guérard) : flux mitral

oppression thoracique au maximum de l effort

Echocardiographie d effort (S. Guérard) : flux mitral

FC Gradient moyen 50 watts FC ymitral

0 w 76 bpm 4 mmHg

50 watts

50 w 90 bpm 6 mmHg

175 w 165 bpm 28 mmHg175 watts

effet Sténotique du montage oedème pulmonaire d’effort

Synthèse : aptitude à la compétition selon la Classification de Mitchell (modifiée)selon la Classification de Mitchell (modifiée)

Pour des sportifs asymptomatiques, sans complications

A Dynamique faible B Dynamique moyenne C Dynamique élevée

I Statiquefaible

RA/RM < 1 cm²

IA LV > 65 mmIM LV fonctionIM LV fonction

Aorte > 45 mm

II Statique RA/RM = 1 / 1,5 cm²

moyenneIA LV 60 / 65 mmIM* LV< 60 mm

III Statiqueélevée

RA/RM > 1,5 cm²

IA/IM* LV normal

R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon* modérée

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