Comment appliquer les recommandations en pratique clinique? Conclusion

© Masson, Paris, 2005 REV. PNEUMOL. CLIN., 2005, 61, 3S29-3S30

Comment appliquer les recommandations en pratique clinique? Conclusion

D’APRÈS LA COMMUNICATION DU PROFESSEUR PETER J. BARNES

Département de médecine thoracique, National Heart & Lung Institute, Imperial College, London, UK.

COMMUNICATION

Bien que des traitements très efficaces de l’asthmesoient maintenant largement disponibles, beaucoupde patients asthmatiques restent mal contrôlés.

Les exacerbations sont fréquentes, requérant souventune hospitalisation. Le frein n’est pas d’ordre financier,les corticostéroïdes inhalés étant relativement peu onéreuxparticulièrement les génériques. D’autres facteursimportants, tels le sous-diagnostic de l’asthme et la faibleobservance thérapeutique, expliquent ce contrôle insuffisantmalgré une large diffusion des recommandations(tableau I).

DES RECOMMANDATIONS INADAPTÉES À LA PRATIQUE

Les recommandations ont l’inconvénient de ne pasprendre en compte les particularités des réponsesthérapeutiques et de susceptibilité aux effets indésirables

de chaque patient. Elles sont trop compliquées et troplongues pour les médecins généralistes débordés quitraitent 95 % des patients asthmatiques. Les recomman-dations de Global Initiative for Asthma (GINA) ont 176pages [1]. Celles de la British Thoracic Society (BTS) 94pages [2]. Elles ne sont pas non plus conçues pourrépondre aux nouveaux traitements ou aux changementsde stratégie.

Surtout, basées sur des études cliniques, elles nereflètent pas la réalité du terrain. Les études randomisées,contrôlées, en double aveugle, ont en effet souvent descritères stricts autant d’exclusion (patients ni fumeurs niâgés, sans autres pathologies…) que d’inclusion (bonrépondeurs aux bronchodilatateurs, avec une bonneobservance, sachant se servir correctement de l’inhalateurtesté). Elles sont menées chez des patients en état stableet sans atteinte sévère. La population des études n’étantpas représentative de celle de notre pratique quotidienne,il n’est pas surprenant que les résultats obtenus avecces mêmes médicaments chez nos patients soient trèsdifférents. Cette distorsion entre la “vie réelle” et lesétudes a été illustrée dans un travail de Chalmers et al.sur les effets du tabac dans l’asthme. La proportion defumeurs est en effet similaire dans la population asthmatiqueet générale. Les patients non fumeurs inclus dans l'étuderépondaient aux stéroïdes inhalés, en l’occurrence lefluticasone, en termes de fonction pulmonaire amélioréeet de réduction de l’inflammation. Les asthmatiquesfumeurs, eux, n’avaient aucune réponse. Les auteurs enconcluaient que fumer inhibe la réponse inflammatoireaux corticostéroïdes [3].

Des études plus proches de la réalité de vie desasthmatiques et de la pratique clinique sont désormaisnécessaires. Le nombre de patients doit être élevé, pourtenir compte d’un grand nombre de variables, avec unminimum de critères d’inclusion et d’exclusion (voireaucun) sans limite d'âge.

Tableau I. — Définition d’un asthme contrôlé [1]

• un minimum de symptômes chroniques (dans l’idéal, aucun),incluant ceux nocturnes

• un minimum d’exacerbations

• pas de consultations en urgence

• un recours minimum, voire aucun, aux bêta2-agonistes d’action rapide

• pas de limitation d’activités, y compris l’exercice

• une variation du débit expiratoire de pointe au cours de la journée inférieure à 20 %

• un débit expiratoire de pointe proche de la normale

• un minimum d’effets indésirables des médicaments, voire aucun

3S30 P. J. BARNES

À MAUVAISE TECHNIQUE D’INHALATION,MAUVAISE OBSERVANCE

Les facteurs impliqués dans l’observance déficientepeuvent être liés au médicament, tels des difficultésd’utilisation de l’inhalateur, des prises trop fréquentes,des effets indésirables, le coût ou les aversions aumédicament. Ils peuvent aussi en être indépendants :défaut d’explication, peur des effets indésirables,insatisfaction ressentie avec les professionnels de santé,non expression des problèmes rencontrés, attentesinappropriées, suivi insuffisant, sous-estimation de lasévérité, perception de la maladie. La prise en charge del’asthme repose ainsi à la fois sur le patient, le traitementmédicamenteux, et le dispositif de délivrance dumédicament. Ce dernier est encore trop souvent sous-estimé alors que la qualité de la technique d’inhalationest un déterminant essentiel. Même après une explication,les aérosols-doseurs standards (les pMDI, pressurizedmetered-dose inhalers) sont mal utilisés par les patients,en raison de la coordination “main-poumon” difficile [4].D’autres inhalateurs à poudre sèche, actionnés par lesouffle, sont désormais disponibles. Ils sont d’utilisationbeaucoup plus facile, requièrent moins d’instruction,avec en outre une meilleure délivrance du médicamentdans les poumons.

LES INHALATEURS ONT DE L’AVENIR

Le dépôt pulmonaire du médicament est égalementimportant à considérer, l’inflammation liée à l’asthmeaffectant les voies aériennes aussi bien proximales quedistales [5]. Certes, nous ne savons toujours pas si lesmédicaments inhalés atteignent ces petites voies dansdes concentrations adéquates. Mais il est en revancheétabli que leurs distributions est d’autant meilleure queles particules sont petites.

D’autres types de traitement sont en cours d’inves-tigation, tant par voie systémique (anti-IgE, anti-TNF,anti-IL5, anti-IL4), qu’orale (antagonistes des CCR3,des PDE4, de la kinase MAP p38, inhibiteurs NF-kB ouiNOS). Jusqu’à présent, ces derniers ont échoué ou ontprovoqué des effets indésirables inacceptables. Il semble

peu probable de développer un comprimé aussi efficace quele traitement inhalé actuel qui restera encore longtempsla référence. L’amélioration de la prise en charge del’asthme repose donc davantage sur une meilleure utilisationdes traitements disponibles, efficaces, que sur la découverted’autres molécules.

CONCLUSION

Les recommandations sont importantes et améliorentclairement la prise en charge globale de l’asthme. Lesétudes cliniques futures devraient prendre en comptedavantage le quotidien des patients, avec des critères moinsstricts d’inclusion et d’exclusion.

La faible observance thérapeutique est de touteévidence une barrière majeure pour une prise en chargeadéquate, particulièrement avec les stéroïdes inhalés. Lechoix de l’inhalateur est donc extrêmement important :facile à utiliser même par les enfants, avec une quantitédu médicament délivrée dans les poumons suffisantepour être efficace et traiter les petites voies aériennes. LeNovolizer®, d’emploi facile, et fiable chez les adultescomme chez les enfants à partir de 6 ans, a été conçu pouraméliorer l'observance au traitement antiasthmatique.

RÉFÉRENCES

1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthmamanagement and prevention. NIH Publication number 02-3659, 2002.

2. The British Thoracic Society (BTS), ScottishIntercollegiate Guidelines Network (SIGN). British guidelineson the management of asthma. Thorax 2003;58: i1-94.

3. Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, Thomson LJ,McSharry CP, Thomson NC. Influence of cigarette smokingon inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax2002;57:226-30.

4. Lenney J, Innes JA, Crompton GK. Inappropriate inhaleruse: assessment of use and patient preference of seveninhalation devices. EDICI. Respir Med 2000;94:496-500.

5. Hamid Q, Song Y, Kotsimbos TC, et al. Inflammation ofsmall airways in asthma. J Allergy Clin Immunol1997;100:44-51.