Conduite à tenir devant des vomissements chez lenfant RGO IIA PYLORE

Conduite à tenir devant des

vomissements chez l’enfant

RGO

IIA

PYLORE

2 GRANDS AXES

• Vomissements aigus, dits occasionnels

• Vomissements chroniques, dits habituels

Vomissements aigus

Eliminer

ou

affirmer

une

urgence

chirurgicale

++++++

Eléments d’orientation du Dc étiologique :

• Age

• Aspect des vomissements: aliments, bile,sang,etc.

• Signes digestifs associés

Ballonnement, transit

• Signes extra-digestifs

• Fièvre

1 Urgences chirurgicales

• Nné: Occlusion néonatale– Atrésie et obstructions duodénales – Atrésies et sténoses du grêle – Volvulus sur MC– Iléus méconial (mucoviscidose)– Atrésie colique– Maladie de Hirschsprung

Triade:

•Vomissements•Ballonnement

•Retard d ’émission

du méconium

Atrésie duodénale

• Hydramnios

• Trisomie 21

• Vomissements verts

immédiats,

à ventre plat.

• Sonde naso-gastrique ++

• Double bulle

Atrésie du grêle: classification

Volvulus sur mésentère commun

• Tous les âges• Risque de nécrose

étendue du grêle• Vomissements verts• Ballonnement• Choc

hémodynamique• Urgence absolue +++

Ileus méconial:

Impaction dans l’iléon terminal de méconium

visqueuxMucoviscidose

(10 %)

1 Urgences chirurgicales

–Nourrisson:

Invagination intestinale aiguëDiagnostic échographique

Traitement par lavement baryté ou

Tt chirurgical en cas de non réduction ou de complication (signe de nécrose, saignement, choc, diagnostic tardif)

Volvulus sur mésentère commun

1 Urgences chirurgicales

–Enfant: Appendicite

Péritonite

Volvulus sur mésentère commun

Hernie étranglée

Occlusion sur bride

Vomissements aigus, occasionnels

• 2 Causes médicalesA/ Infection de tout type

Digestive (gastro-entérite aiguë)

Extra-digestive

. Méningite

. Infection ORL (otite)

. Infection urinaire

. Infection respiratoire

Vomissements aigus, occasionnels

• 2 Causes médicales B/ Trouble métabolique

Hyperammoniémie

Insuffisance surrénale aiguë

Intoxication médicamenteuse

C/ NeurologiquesHémorragie méningée

Hématome sous-dural aigu

Traumatisme crânien

Vomissements chroniques ou habituels

• Rechercher un retentissement nutritionnel comme devant tout signe digestif chronique

• Ne pas se polariser sur le tube digestif

• Bien peser les indications de chaque exploration

• Savoir évoquer une cause non organique

Eléments d’orientation du Dc étiologique (1) : Age de début

• Révélation néonatale:

• IPLV, malformations, obstacles incomplets

• Maladies métaboliques

• Nourrisson:

• IPLV, maladie coeliaque, RGO

• Enfant - adolescent:

• RGO, UGD

Eléments d’orientation du Dc étiologique (2): Diététique

• Composition des repas

• Déroulement des repas

• Aliments ou nutriments incriminés

• PLV

• Gluten

• Autres aliments « allergènes ».

Eléments d’orientation du Dc étiologique (3): Sémiologie

• Vomissements: aspect, horaire, faciles ou non, facteurs déclenchants,etc.

• Autres signes digestifs : Douleurs, troubles du Transit, etc.

• Signes extradigestifs : neurologiques, endocriniens, respiratoires, cutanés, etc.

Vomissements habituels, chroniques • Les causes digestives

– Causes fonctionnelles digestivesErreurs diététiques

. quantitative : par excès +++

. qualitative : lait de vache, excès de farine...

– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite

Vomissements habituels, chroniques

• Les causes digestives

– Causes fonctionnelles digestives– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite

La sténose du pyloreLeiomyomatose bénigne du muscle pylorique.

Terrain : Garçon : 8/10. 1er né : 1/2. PDN normal.

A terme. Caractère familial (hérédité polygénique).

Clinique : Les vomissements : - début entre 15 et 40 j- Alimentaires, jamais bilieux, souvent brutaux,

explosifs, post prandiaux précoces puis tardifs. Les signes associés :

- constipation,- ictère à bilirubine libre - persistance de l'appétit

Examen: - clapotage à jeun - ondulations péristaltiques - olive pylorique

- Echographie : - - Hypertrophie de l'olive pylorique en

longueur et en épaisseur- Rareté des passages.

- ASP : rareté des gaz , distension gastrique

- TOGD: - - Floculation de la baryte

dans la stase- Dilatation gastrique- - Défilé pylorique

- Retentissement biologique:Alcalose hypochlorémique et désydratation.

TRAITEMENT

• Après correction des troubles électrolytiques :

• Pylorotomie extramuqueuse (Fredet).

• Réalimentation est rapide : qq heures après.

Vomissements habituels, chroniques

• Les causes digestives

– Causes fonctionnelles digestives– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire, maladie

coeliaque (cf)– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite

Vomissements habituels, chroniques

• Les causes digestives

– Causes fonctionnelles digestives– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite

Physiopathologie du RGO

Signes cliniques de RGO (1)

• Signes digestifs :– Régurgitations, vomissements: passifs,

positionnels

– Douleurs: pyrosis, agitation, pleurs, grimaces

– Hémorragie: traces de sang, anémie ferriprive

– Dysphagie: blocage alimentaire

• Signes généraux: prise pondérale

Signes cliniques de RGO (2)

• Signes extra-digestifs :– Malaises du nourrisson: évènement de

survenue brutale• Accès de cyanose ou de paleur• Accès d’hypo ou d’hypertonie• Apnée, désaturation• Bradycardie

• …MSN ?

Signes cliniques de RGO (3)

• Signes extra-digestifs :– Pathologie ORL et respiratoire chronique ou

récurrente:

– Rhinopharyngites, otites à répétition

– Laryngites à répétition

– Bronchites à répétition

– Pneumopathies ( droites)

– Asthme ( intriqué)

– Toux chronique

Mécanismes des signes extradigestifs

Diagnostic du RGO

• Cliniques:– Signes digestifs ( directs )– Signes extradigestifs ( indirects )

• Examens Paracliniques: – A visée diagnostique directe: montrer le RGO

Examen de référence: PHMétrie de 24H RGO acide

TOGD, Echographie, Scintigraphie, Impédancemétrie– A visée diagnostique indirecte : montrer la conséquence

ou la cause du RGO

Endoscopie: diagnostic d’oesophagite

Manométrie: troubles moteurs

PH METRIE OESOPHAGIENNE

Diagnostic positif du RGO:

1 / Signes "classiques", digestifs

• Pas d'examen complémentaire– Peu sensibles: TOGD, Scintigraphie– ou peu spécifiques: TOGD Echographie– ou invasifs pour l’examen de référence: PHMétrie.

• Problème: diagnostic différentiel

RGO maladie ou RGO symptôme ?

• Mise en route du TT et surveillance

Diagnostic positif du RGO

2 / Signes extradigestifs:

malaises du nourrisson

et pathologie ORL ou respiratoire chronique

Dc + du RGO

Lien de causalité

Cause associée au RGO

PHMétrie: examen de référence

Diagnostic positif du RGO: Malaise

• Examen dans les conditions de survenue du malaise (avec ou sans TT)

• PHMétrie de 24H:– "Séquences" RGO-Apnée-

Bradycardie– Contrôle d'efficacité du TT (IPP)

• TOGD: Recherche de RGO +Arc vasculaire anormal. Fistule.

Trouble de déglutition. Achalasie.

Diagnostic positif du RGO: Signes respiratoires chroniques

• PHMétrie de 24H:– Recherche d'un RGO nocturne avec longs

épisodes (troubles de la clairance).• TOGD:

– Arc vasculaire anormal.– Troubles de déglutition, fistule.

• Ne pas oublier les autres causes

2 ème étape:Rechercher une oesophagite

Quand faire une fibroscopie.

1 Chez un nourrisson• Retentissement sur la courbe pondérale• Douleurs:

Agitation, pleurs , grimaces, lors des renvois.

Sd des pleurs incessants ???• Saignement (trace de sang rouge ou brune). • Malaise sévère.

Quelque soit le symptôme "d'entrée" et les critères de diagnostic de RGO:

2 ème étape: Rechercher une oesophagite

Quand faire une fibroscopie.

2 Chez un enfant– Saignement (trace de sang rouge ou brune). – Douleurs

Epigastriques avec irradiations ascendantes rétrosternales. Brûlures, pyrosis.

– "Goût" dans la bouche, de sang, métallique.

– Dysphagie.– Retentissement sur la courbe pondérale

Traitement du RGO: position de sommeil

LAITS EPAISSIS

•2 Types d’épaississant:

•Farine de Caroube (équivalent du Gumilk*): •Gallia AR•Milupa AR•Nutrilon AR•Modilac expert AR (caroube + amidon de maïs)•Nutriben AR

•Amidon (maïs, riz, pomme de terre): •Guigoz confort•Nidal AR•Modilac confort +•Enfamil AR•Picot AR

AR ne signifie pas « caroube »

Traitement du RGO

I: Alginates, antiacides.II:Prokinétiques:

Dompéridone, Métoclopramide Cisapride: Plus en première intention (utilisé dans le RGO « compliqué » sous réserve de précautions)

IIIA: IPP: ( AMM pédiatrique)Oesophagite peptique authentique (fibroscopie)Symptomes persistants sous TT (Malaise, PHMétrie sous TT)

IIIB: AntiH2: Ranitidine: 10 mg /Kg/j Impossibilité de prise des IPP

Indications chirurgicales

Oesophagite ulcérée:

Après acquisition de la marche

Résistante au TT avant 18 mois

Encéphalopathie

Sténose peptique:

Atrésie de l'oesophage

Endobrachyoesophage:

Signes extradigestifs non contrôlés:

Malaises, Pathologie respiratoire chronique (asthme, pneumopathie à répétition, bronchodysplasie)

Vomissements habituels, chroniques

• Les causes digestives

– Causes fonctionnelles digestives– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite

Megaoesophage ou achalasie

• Défaut de relaxation et hypertonie du SIO• Formes précoces: nourrisson Sd AAA• Formes + tardives: enfants

– Vomissements alimentaires tardifs– Blocage parfois paradoxal– Troubles respiratoires– Dc: RX, manométrie– TT: Dilatation ou chirurgie

Vomissements habituels, chroniques

• Les causes digestives

– Causes fonctionnelles digestives– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite

Ulcères et gastro-duodénites

Prédominance masculine.

Surtout après 7 ans.

Sd douloureux + vomissements + ATCD familial.

Hémorragie: révélatrice, déclenchée / médicaments.

Endoscopie: Ulcère plus souvent duodénal. Antrite nodulaire.

Etiologie: Helicobacter pylori +++

Biopsies antrales, Test à l'uréase, Culture

Traitement: Antisecrétoires + TT étiologique

Trithérapie: Omeprazol + 2 ATB : Amoxycilline + Clarithromycine

Vomissements habituels, chroniques: Les causes extradigestives

• a) Neurologiques: Hématome sousdural.

Tumeur cérébrale• b) Endocriniennes: Hyperplasie cong. surrénales

Hypercalcémie (HyperparaT)• c) Métaboliques: Hyperammoniémie.

Intolérance au fructoseGalactosémie congénitale

• d) Rénales: Néphropathies et Tubulopathies

Vomissements fonctionnelsPsychogènes: Vomissements simples, parfois

déclenchés par l'introduction des doigts dans le pharynx. Traduisant des perturbations des relations mère-enfant

Mérycisme : régurgitations volontaires avec rumination et redéglutition, traduisant une pathologie psychiatrique sévère

Vomissements acétonémiques évoluant par crises. Garçon à partir de 4 ans, anxieux, émotif, instable. Vomissements soudains du matin, abondants, avec cétonémie, cétonurie, parfois hypoglycémie.Traitement par des sucres rapides per os voire IV.