B i m e s t r i e l S e p t e m b r e - O c t o b r e 2 0 1 2Le Journal d’ information des pharmaciens du groupement OptipharmN°112

1Le Journal d’ information des pharmaciens du groupement Optipharm

L’embolie pulmonaire

La prévention

Manger du poisson

Le traitement du RGO

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Ces symptômes sont-ilsspécifiques du RGO ?La présence simultanée de pyrosis et derégurgitations ac ides es t s pécifique duRGO. Cette très bonne spécificité (90 % )justifie que l’on puisse affirmer le diagnos-tic de R GO, s ur c es s eules données c li-niques, sans avoir à faire d’examens com-plémentaires. C ela a c onduit lesdifférentes ins tances s cientifiques à é la-borer une démarche cohérente, validée parles données cliniques et épidémiologiqueset indiquant précisément comment poserle diagnostic et s urtout comment traiterle RGO.

Comment a été élaborée la démarche diagnostique du RGO ?Les experts en gastro-entérologie ont définiune démarche cohérente face à la présencede ces deux symptômes. Cette démarche estune adaptation des dif férents consensusinternationaux sur le sujet et a été élaboréeà partir de nomb reuses études c liniques.Ceci nous donne l ’occasion de sensibiliserles patients au fait que parfois les médecinsleur proposent de partic iper à de tellesétudes. La f inalité de ces études n’est pasde considérer les patients comme des« cobayes », mais de réunir (de façon ano-nyme) les informations et les données cli-niques de nombreux patients afin de les ana-lyser et d’en tirer des conclusions générales.À partir de c es conclusions, les médecinsélaborent justement les démarches diagnos-tiques ou thérapeutiques les plus efficaces.Ainsi le cas de chacun profite à tous.

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Selon l a Soc iété f rançaise degastro-entérologie, le reflux gas-tro œsophagien (RGO) es t l epassage d’une partie du contenugastrique dans l ’œsophage. LeRGO touche 15 % à 25 % desadultes avec des s ymptômesquotidiens dans 5 % des c as.10 % d e la population adulteprésente un pyrosis hebdoma-daire. C’est dire l’importance duproblème pour nos contempo-rains et l ’utilité d’un traitementfacile à mettre en œuvre.

Attention aux aliments acidesLes légumes : tomate, épinard, pois cassé.Poissons et fruits de mer : crevette, saumon...Viandes : bacon, saucisse, steack, les graisses cuites…Produits laitiers : fromage frais, yaourt…Boissons : vin, café, bière, boisson gazeuse, alcool.Et aussi, certains aliments préparés, les noix, l’arachide…

Le traitement du RGOLe reflux est-il toujourspathologique ?Un RGO physiologique existe chez tous lessujets. Généralement, il ne donne pas desymptômes durant dans le temps . Onappelle, donc , par c onvention RGO, lereflux gastro-œsophagien pathologique, quihandicape la vie du patient.

Sur quels symptômespose-t-on le diagnostic de RGO ?Le RGO se manifeste par deux symptômesmajeurs : le pyrosis et les régurgitationsacides. Le pyrosis (pyrosis vient du g recpyro, le f eu) es t une douleur à point dedépart épigastrique. Il s’agit d’une brûlureascendante rétrosternale, pour laquelle lemalade a souvent noté le caractère postu-ral. La douleur s urvient surtout durant lapériode de dig estion, lors de l’antéflexion(le fait de s e pencher en av ant). C ’est leclassique signe du « lacet de soulier ou dela bêche » . La c ontraction des musclesabdominaux a le même ef fet. La b rûlurepeut également survenir élec tivement lanuit vers 2 h à 3 h du matin, rév eillant lemalade.Les régurgitations acides ou amères : labrûlure ascendante se termine quelquefoispar une rég urgitation de liq uide amer ouacide.

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Que doit-on faire face à un pyrosis et à unerégurgitation ?Une fois que les symptômes font suspecterun R GO, deux q uestions doiv ent êtreposées. D’abord, quel est l’âge du patient,ensuite y a-t-il d’autres signes associés ?Si le patient a moins de 50 ans et s’il n’y apas d’autres s ymptômes, en partic ulier,amaigrissement, asthénie, pâleur, difficul-tés à av aler… le diagnostic de R GO peutêtre posé de façon quasi certaine et le sujetpeut être traité sans avoir besoin de faired’explorations complémentaires.En revanche, si le sujet a plus de 50 ans ous’il présente d’autres symptômes ou s ’il a

des antécédents de maladies digestivescomme un ulc ère, une œsophagite… lemédecin traitant fera pratiquer une endo-scopie digestive afin de dépister une éven-tuelle lésion de l’estomac ou de l’œsophage.

Existe-t-il des règles simplespour éviter ou soulager le reflux ?Le RGO se définit comme la remontée ducontenu gastrique dans l’œsophage. Donc,il convient d’abord de lutter c ontre lescauses mécaniques de ce reflux. Premièredes choses à faire, éviter les ceintures ser-rées, les vêtements étroits . De même neprendre que des repas légers le s oir, peuabondants et ne pas se coucher juste aprèsle repas. Év iter les aliments ac ides, lescorps gras ou très sucrés et alcool, tomates,épices… Arrêter le tabac qui f avorise lereflux. Enf in, surélever la tête de lit pardes cales sous les pieds de lit et év iter dese pencher en avant.

  quoi est dû le RGO ?La survenue d ’un ép isode de refl ux correspond à u ne « d éfaillance » d e l a barrièreanti-reflux située à la jonction entre l’estomac et l’œsophage.Cette barrière est essentiellement constituée de deux éléments : le sphincter inférieur del’œsophage (SIO), zone de haute pression de 3 à 5 cm de hauteur, possédant un tonuspermanent, variable au cours du nycthémère et le pilier droit du diaphragme constituépar du muscle strié renforçant la zone de haute pression du SIO pendant l’inspiration.Le principal mécanisme de survenue des épisodes de reflux est la survenue de relaxationstransitoires du SIO, non déclenchées par la déglutition, de durée plus prolongée que lesrelaxations induit es pa r la dé glutition. Ce s r elaxations br utales, dur ant de 10 à60 secondes, laissent communiquer librement les cavités gastrique et œsophagienne.

Quel est l’intérêt de maigriren cas de RGO ?Il existe une relation très forte entre sur-poids et R GO, surtout chez la f emme. Lerisque de RGO est 6 fois supérieur chez unsujet ayant un index de mas se corporelle(IMC) supérieur à 30, de 4 f ois pour unIMC de 25. Les hormones féminines aug-mentent le ris que comme le démontr e labaisse de c elui-ci après la ménopaus e. I lest donc vivement conseillé de maigrir encas de surpoids et de symptômes de reflux.

Sur quels principes repose le traitement du RGO ?Le but du traitement es t princ ipalementde soulager la douleur et de permettre unretour à une v ie normale. I l convientd’abord de lutter contre l’acidité gastrique. Les anti-acides neutralisent l’acide gastriquedéjà produit et diminuent ainsi l’acidité, doncl’agressivité du reflux œsophagien. Ces pro-duits sont à pr endre après les repas, aumoment des douleurs ou le soir avant le cou-cher. P our as surer la protec tion de lamuqueuse œsophagienne, les alginates fontcomme un f ilm protecteur qui s ’interposeentre le contenu acide et la paroi de l’œso-phage et qui seront à prendre après les repas.Pour agir de façon plus radicale, l’inhibitionde la s écrétion gastrique ac ide produitepar l’estomac fait appel s oit aux antag o-nistes des récepteurs H2 de l’histamine(anti-H2), soit aux inhibiteurs de la pompeà protons (IPP).Afin de favoriser l’évacuation de l’estomac,on peut utilis er les s timulateurs de lamotricité œsogastrique.

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L’embolie pulmonaire est l’obs-truction brutale de l ’une desbranches de l’artère pulmonaireou de l’artère pulmonaire elle-même. Cette affection, à l ’ori-gine de nombr eux déc ès enmilieu hospitalier, est due à laformation d’un c aillot f ormédans une ve ine. Ce ca illot vamigrer ju squ’aux poumons etêtre à l’origine d’un tableau cli-nique s ouvent dr amatique.C’est di re l ’importance desmesures de p révention et detraitement des thromboses vei-neuses profondes.

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L’embolie pulmonaire ?

L’embolie pulmonaire est une maladie trèsfréquente. Les données épidémiologiquesactuelles es timent à plus de 100 000 lenombre de nouveaux cas par an, en France.Ce chiffre est fort probablement très sous-estimé. Quinze pour cent des patients quidécèdent de c ause inconnue à l’hôpitaldécéderaient de f ait d’embolie. L’embolieest la principale cause non carcinologiquede mortalité des patients atteints d’un can-cer. C ’est aussi l a p remière cause ext ra-obstétricale de décès des parturientes…Selon le niv eau de l’obstruction et le dia -mètre du caillot, tout ou partie du poumon

est privé de sang. Cette obstruction se tra-duit par un b locage consécutif du c œuravec une insuffisance respiratoire aiguë etune défaillance cardiaque qui peuvent êtrefatales : telle l’embolie pulmonaire massiveavec arrêt cardiaque d’emblée

Attention aux thrombosesveineusesL’embolie pulmonaire (EP) est le plus sou-vent la c onséquence d’une thrombose vei-neuse profonde. 70 % des victimes d’emboliepulmonaire ont une thrombose veineuse pro-fonde (TVP). Elle peut survenir en cas d’aug-mentation de la coagulabilité sanguine et/oud’immobilisation ou d ’anomalie des vais-seaux. La thrombose veineuse profonde estla conséquence de la f ormation d’un caillotsanguin, dans les veines profondes des mem-bres inférieurs. Attention pas de paniq ue,une phléb ite des v eines s uperficielles(atteinte des veines sous la peau) n’a pas deconséquences aussi graves. La survenue d’uncaillot est souvent la c onséquence, d’uneimmobilisation suite à une intervention chi-rurgicale (orthopédique par exemple) ou àune hospitalisation prolongée.

Craindre la récidiveLe risque de récidive des embolies varie enfonction de la c ause et du terrain. À longterme, une hypertension de l’artère pulmo-naire peut s’installer. Il s’ensuit une insuf-fisance cardiaque de la partie droite du

cœur, liée à la migration répétée d’embolesparfois passés inaperçus.A court terme, les manifestations hémody-namiques immédiates et g raves survien-nent en cas d’embolie pulmonaire massive(30 % à 50 % du lit artériel pulmonair e),avec insuffisance ventriculaire droite, hypo-tension artérielle, syncope. Cette pathologie est grave, puisque, d’aprèsles données des études , la mortalité parembolie pulmonaire varie de 7 % à 11 % .Ceci justifie pleinement les contraintes dutraitement anticoagulant.

L’embolie pulmonaire estsuspectée, en présence designes cardio-pulmonairesDans 90 % des cas, la présence de douleurthoracique, de dys pnée de s urvenue bru-tale, d’une tachycardie, d’hémoptysie, asso-

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ciées à une situation ou un terrain à risque,conduisent à une probabilité diagnostiqued’embolie pulmonaire. Rappelons que l’hé-moptysie est une évacuation par la bouchede sang provenant des poumons.La probabilité diagnostique est forte lorsqueles signes cliniques suivants sont présents :tachycardie > 90/ minute, hémoptysie etsymptômes évoquant une phléb ite. À l’in-verse, la probabilité d’embolie est faible sila douleur est atypique, si l’on ne retrouvepas ou peu de signes cliniques, s’il n’existepas de signe de phlébite, et si le patient neprésente pas de f acteur de ris que throm-boembolique élevé ou intermédiaire.

Chirurgie orthopédique, canceret antécédents constituent desterrains à risqueUne fracture de hanche ou de jamb e, unechirurgie de la hanc he ou du g enou, unechirurgie lourde, un traumatis me sévère

déployés par un s imple cathéter intravei-neux et ont sauvé la vie de très nombreuxpatients.

Le traitement sera initié avantconfirmation diagnostique encas de probabilité forte d’EPLes ob jectifs de la pris e en c harge sontd’abord de restaurer le f lux dans les vais-seaux pulmonaires bouchés. Il est recom-mandé de débuter le traitement par hépa-rine de b as poids moléculaire (HBPM) àdose curative en cas de forte suspicion cli-nique d’embolie sans attendre la confirma-tion diagnostique. Une fois l’embolie confir-mée, un traitement court est recommandépar HBPM sous cutanée ou d’autres formesd’héparine ou d’anticoagulants.Si l’embolie pulmonaire es t massive etlorsque le pronostic vital est engagé à courtterme, une thromb olyse (lyse du c aillotpour reperméabiliser l’artère) peut êtr eréalisée. Après la phase aiguë, il convientde traiter dans le but de diminuer les reten-tissements hémodynamiques et des com-plications et de prévenir les récidives.

ou du rac his constituent un niv eau derisque considéré comme élevé (risque rela-tif supérieur à 10 %).On considère que le niv eau de ris que estmoindre en c as d’arthroscopie du g enou,de chimiothérapie, de tumeur maligne,d’insuffisance cardiaque ou pulmonaire, decontraception orale…

Le diagnostic repose d’abord sur l’imagerieTout patient suspect d’embolie pulmonairedoit être hospitalisé pour exploration ettraitement éventuel. Un ang ioscanner es t l’examen initialrecommandé, à réaliser le plus rapidementpossible pour c onfirmer le diag nostic del’embolie pulmonaire. Lorsqu’il est négatif,le traitement et d’autres explorations nesont pas nécessaires. La scintigraphie ven-tilation/perfusion est une alternative utilelorsque l’angioscanner n’est pas réalisableou contre-indiqué.Le dosage des D-Dimères n’est utile q uelors d’une situation de f aible probabilitéclinique, sa négativité permettant alorsd’éliminer le diagnostic avec une b onnespécificité (VPN proche de 100 %). L’échographie doppler des membres infé-rieurs n’est pas réalisée de façon systéma-tique. Elle es t parf ois ef fectuée à larecherche d’une thrombose veineuse pro-fonde (TVP) proximale pour prév enir larécidive précoce ou pour discuter l’indica-tion d’une interruption cave (pose d’un fil-tre cave) si la récidive a déjà eu lieu. Cesfiltres se présentent comme de petits para-pluies retenant les caillots se formant dansles veines et laissant passer le sang. Ils sont

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Prévenir les emboliesLe lever précoce après une interventionchirurgicale o u un a ccouchement, lamobilisation ac tive d es memb resinférieurs, le po rt de ba s o u dechaussettes de contention ; ainsi que laprescription d’une héparine dite de « baspoids m oléculaire » (H BPM) lo rs de ssituations à ri sque : al itement, p lâtre,intervention chirurgicale.

L’embolie pulmonaire correspond àl’obstruction d’une ou des deux artèrespulmonaires pa r un ca illot de sang(thrombose). Celui-ci a le plus souventmigré depuis une veine des membresinférieurs a tteinte pa r une phlé biteappelée a ussi t hrombose veineuse(70 % des cas*). Ces deux événements– embolie et thrombose – font partie dela même mal adie, l a mal adiethrombo-embolique veineuse (MTEV).*Embolie : obstruction d’un vaisseau sanguinpar la migration, via la circulation sanguine,d’un embole.

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Le po isson e t le s autres pro -duits de la pêche présentent unintérêt nu tritionnel exc eption-nel. En plus des oméga 3, dontles bénéf ices sont au jourd’huibien connus du g rand pub lic,ils contiennent toute une variétéde minéraux essentiels au bonfonctionnement de notre orga-nisme. Le point sur leurs bien-faits souvent inimitables.

toïde, le psoriasis, la dégénérescence macu-laire liée à l’âge (DMLA) et la maladied’Alzheimer. Tous ces ef fets seraient liésaux oméga 3, ou plus précisément à l’équi-libre entre oméga 6 et oméga 3.

Le poisson bon pour les os et source de protéines…Riches en v itamine D , les produits de lamer contribuent à r enforcer l’ossificationet donc à lutter contre le rachitisme et l’os-téoporose. Ceci es t très intéressant p ourcompenser le déficit en vitamine D de noscontemporains.Tous les produits de la mer r eprésententune excellente source de protéines debonne qualité. Les poissons apportent desprotéines animales, des acides gras béné-

fiques à la s anté (oméga 3), ce qui n’estpas le cas des viandes.

…et d’oligoélémentsLes pois sons contiennent aussi du phos -phore : 150 mg en moyenne. Mais contrai-rement à une idée reçue, manger du pois-son n’a aucune influence particulière surla mémoire et l’intelligence.Ils contiennent un peu de magnésium, parcontre peu de fer, mais beaucoup d’iode. Cedernier oligo-élément es t assez rare dansl’alimentation, particulièrement dans lesrégions ou les pays (de montag ne le plussouvent) où l’on mange traditionnellementpeu de poisson de mer. Enfin, les produitsde la pêche sont r iches en sélénium quisemble avoir des vertus antivieillissement.

Selon le P rogramme national nutr itionsanté (P NNS), il es t recommandé deconsommer de la viande, du poisson ou desœufs, 1 à 2 fois par jour. En ce qui concernele poisson, il est recommandé 2 à 3 fois parsemaine. Un petit pavé de saumon équivautà 100 g, comme un steak haché.Attention, les enfants n’ont pas les mêmesbesoins qu’un adulte : par exemple, la por-tion conseillée de v iande, poisson ou œufd’un enfant de 3 ans est d’environ 50 g. Enconsommer apporte à notre organisme desprotéines d’excellente qualité.

Poisson, source d’oméga 3Manger du pois son, denrée très riche enoméga 3, limite les risques de maladie car-dio-vasculaire et de mortalité c ardio-vas-culaire. Les espèces les plus riches enoméga 3 s ont l’espadon, le har eng, lemaquereau, la sardine, le saumon, le thonrouge, le merlu et la truite. Mais tous lesfruits de mer (c oquillages, c rustacés,céphalopodes) en s ont également riches.Ainsi, une demi-douzaine d’huîtres ou 400g de moules permettent de c ouvrir nosbesoins journaliers . Rappelons que lesoméga 3 sont des acides gras polyinsaturés.Ces éléments sont classés parmi les acidesgras essentiels. Essentiels, car l’organismehumain en a ab solument besoin mais nepeut les produire lui-même : il doit doncles retrouver dans l’alimentation.

Contre les cancers etbeaucoup d’autres maladiesDe nombreuses études montrent que laconsommation régulière de pois son dimi-nue le risque de cancer, particulièrementen ce qui concerne le cancer de la prostateet le c ancer colorectal. Mais les produitsde la mer exerc eraient aussi des ef fetsbénéfiques contre la polyarthrite rhuma -

Manger du poisson

Poissons maigres (de 0,5 % à 4 % de lipides)

Poissons demi-gras (de 4 % à 10 % de lipides)

Poissons gras (de 10 % à 20 % de lipides)

Cabillaud Barbue Anguille

Carrelet Hareng Alose

Églefin Maquereau Murène

Éperlan Mulet Lamproie

Bar Sardine Saumon

Brochet Turbot et turbotin Thon

Daurade Truite saumonée

Grondin

Lieu

Limande

Lingue

Lotte (baudroie)

Merlan

Merlu ou colin

Perche

Raie

Rouget

Roussette

Saint-Pierre

Sole

Truite

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Mon pharmacien et moi

Votre pharmacien vous conseilleISSN 1254-0161

Le Journal d’information des pharmaciens du groupement Optipharm

159 bis, avenue de Verdun, 36000 ChâteaurouxDirecteur de la publication : Alain Grollaud

Conception et rédaction : HC COM1, rue Augustine-Variot 92240 Malakoff

Rédaction : Dr Alain BoscherSecrétariat de rédaction : Arnaud Janin

Mise en pages : Alain Constantin, Déborah SerougneIllustrations : Rino – Impression : Rotocolor

Un exemple à suivre

Face aux événements de ces dernièresannées, politiques et professionnels desanté s’accordent tous sur les stratégiesnouvelles à mettre en place. Pour redon-ner une pleine confiance à tous en notresystème de santé, les patients doivent êtremieux informés et les professionnels desanté mieux formés. Une grande partie decette information des patients doit natu-rellement passer par le pharmacien.

C’est dans cet état d’esprit qu’une majori-té des pharmaciens du groupement Opti-pharm propose depuis plusieurs mois à desclients sélectionnés un dépistage du can-cer colorectal. Mon pharmacien me l’expli-quait lors de mon dernier passage dans sonofficine. « Nous ciblons les personnes à quinous le proposons. Nous choisissons despatients de plus de 50 ans, présentant unautre facteur de risque, essentiellement lacigarette. Au final, plus de 50 % des per-sonnes acceptent de réaliser le dépistage. »

sommes rien les uns sans les autres. Lemédecin et le pharmacien sont indisso-ciables. Simplement, notre relation avecles patients est différente, nous utilisonsdes mots différents pour informer, voilàpourquoi nos actions sont complémen-taires. »

Les propos t enus par l e P rofesseurJacques Dauplat, directeur général duCentre Jean Perrin de Clermont-Ferrand(Centre de lutte contre le cancer de laRégion A uvergne), écl airent bi en cetaspect des choses. « Les pharmaciensOptipharm, expl ique-t-il, doivent p our-suivre cette campagne et continuer de lasorte en l ançant d’au tres démarchesvisant la prévention. Si 50 % des maladesétaient dépistés à temps , note-t-il, ce sont15 % de plus des cancers qui seraient gué-ris. »

Alors, le soutien des officinaux tombe àpic, d’aut ant pl us que, comme mel’explique mon pharmacien, les équipessont partantes. « Dans notre accueil per-manent au comptoir, nous sommes enpremière ligne pour dialoguer , me dit-il.De plus, nous apprécions tous de nousinvestir dans ces démarches de préventionet de dépistage. Nous sommes capables defaire autre chose que de délivrer desordonnances. Notre action est utile et c’estcela aussi, être acteur de santé » , conclutmon pharmacien.

La prévention et le dépistage

constituent des pistes privilé-

giées pour diminuer les frais

de santé dans un avenir

proche. Les principales

mesures récentes visent à ren-

forcer ces axes de communica-

tion. Par sa proximité et sa

capacité à répondre aux pré-

occupations de tous, la phar-

macie justifie pleinement son

implication dans ces missions.

Le cancer colorectal s’avère être le 3 e can-cer le plus fréquent, avec 400 000 nou-veaux cas par an, derrière le cancer de laprostate et celui du sein. C’est la 2 e causede décès par cancer, après celui du pou-mon. Plus il est dépisté et pris en chargeprécocement, meilleur est son pronostic.En effet, le taux de survie à 5 ans est, selonle stade du cancer colorectal lors de sondiagnostic, supérieur à 90 % aux stades I etII.

Répondre à un problème desanté publiqueToutes ces raisons ont poussé les pharma-ciens du groupement Optipharm à lancerauprès de l eur cl ientèle un dépi stagesimple et fiable. Il faut savoir aussi quedans le cadre des campagnes classiquessur le dépistage du cancer colorectal, 17millions d’hommes et de femmes sont invi-tés à se faire dépister tous les 2 ans. Or,seul 1/3 d’entre eux participent au dépis-tage contre 2/3 pour les cancers du sein etde la prostate. En s’associant à ce qui estdéjà fait, les pharmaciens répondent doncbien à un véritable problème de santépublique.

Cette démarche s’effectue également enparfaite complémentarité avec les méde-cins. « Notre volonté, m’explique monpharmacien, n’est pas et ne sera jamais, deremettre en cause le rôle fondamental dumédecin généraliste. Nous, pharmaciens,souhaitons venir en complément de leuraction. Je reste persuadé que nous ne

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Alain Grollaud

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