LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie4éme Année de Médecine 4éme Année de Médecine

16-04-2013 16-04-2013

Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUIGastroentérologue Gastroentérologue

Faculté de Médecine de Tlemcen Faculté de Médecine de Tlemcen

Définition

Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage.

Physiologique Pathologique

1. Bref, post-prandial++ 2. Asymptomatique 3. Sans oesophagite

1. Répété, prolongé2. Symptomatique 3. Et /ou oesophagite

INTRODUCTION

Symptomatologie clinique polymorphe

Affection chronique : affecte la qualité de vie automédication

Physiopathologie complexe

Bénigne dont l’évolution peut être grave (EBO ADK)

Problème de sante publique: fréquence ,coût (Europe de 8 à 10 Billion d’euros), et durée indéterminée du TRT

L’épidémiologie du R.G.O. est difficile à appréhendée car :

Le R.G.O. est fréquent

Les critères diagnostiques sont imprécis.

Les symptômes sont variables d’un sujet à l’autre

L’histoire naturelle est mal connue

Prévalence Pyrosis quotidien : 07%

Prévalence Pyrosis > 1 fois / mois : 36%

La fréquence du R.G.O augmente avec l’âge ( après 40 ans )

Epidémiologie du RGO

Modèle de l’ ICEBERG de CASTELLModèle de l’ ICEBERG de CASTELL

Sujets consultants ou adressés au spécialiste

Sujets consultants le médecin généraliste

Sujets ne consultants pas

RGO asymptomatique

RGO symptomatique

RGO physiologique

SEV

ER

ITE D

U

RG

O

Le reflux oesophagien, Le Généraliste, 5 juin 1996. n°328, supl 6-9, In l’Iceberg de Castell par J. DEVIERE.

75%

25%

- Symptômes peu invalidants

- Automédication +++

- Complications

- Formes sévères

-Sptômes invalidants

1.Altération de la barrière anti-reflux :Relaxations Transitoires du SIO +++Hypotonie du SIO Hernie hiatale

2.Défaut d’élimination du reflux Diminution de l’efficacité descontractions de l’œsophage

Secretion acide ( agréssion du matériel de reflux)

3.Vidange gastrique lente

Reflux duodéno-gastro-oesophagienReflux non acide

Anomalies du tonus de l’estomac

Données physiopathologiques

Pression intra-abdominale

                                                                                                                

                                          

• Boissons alcoolisées• Aliments: graisses ,chocolat ,

menthe, • Médicaments:

anticholinergiques , dérivées nitrés, théophylline, inhibiteurs calciques , dérivés morphiniques,béta bloquants, antidépreseur, benzidiazépines , oestro-progestatifs.

• Grossesse : progestérone.• BMI (IMC )

Le surpoids augmente le gradient de pression gastro-oesophagien

Facteurs diminuant le tonus du SIO

Pandolfino et al, Gastroenterology 2006

HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT

HH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le

hiatus œsophagien du diaphragme

Augmente la fréquence des RTSIO

Altère la clairance acide œsophagienne

Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGONi nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO Joue un rôle aggravant Joue un rôle aggravant

Les symptômes typiques Les symptômes atypiques

Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ la moitié des patients ayant un R.G.O.

PyrosisRégurgitations acidesLes facteurs déclenchants :

- syndrome postural- Facteurs alimentaires- Médicaments - grossesse

- Tabac

Manifestation respiratoires - toux spasmodique nocturne - asthmeManifestations ORL - pharyngées :récidivantes - Laryngées :dysphonie…Manifestations thoraciques - Dlrs pseudo - angineuses

Symptomatologie du RGO

Les symptômes typiques Les symptômes atypiques

Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ la moitié des patients ayant un R.G.O.

PyrosisType: brûlure débutant dans l’épigastreIntensité: modérée le plus souvent Irradiation ( 2 caractéristiques ) :

- ascendante en rétrosternale-favorisée par l’antéflexion du

tronc (signe du lacet) ou par le décubitus

Horaire: post prandial et la nuitSignes associés : régurgitations acides, éructations

Manifestation respiratoires - toux spasmodique nocturne - asthmeManifestations ORL - pharyngées :récidivantes - Laryngées :dysphonie…Manifestations thoraciques - Dlrs pseudo - angineuses

Symptomatologie du RGO

Asthme

Toux chronique

Jaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20

Prévalence : 30 – 40 % ,Spécificité faible

Manifestations extra-digestives du RGO

Douleurs thoraciques pseudo-angineuses (44 %)

(14 %)

(40 %)

ORL (31 %): Pharyngite, dysphonie, otalgie …

Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au cours du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et l’enfant.

Toux 6-47 hémoptysie 13-30 Asthme 4-24 Fibroses pulmonaires diffuses 2-21 Pneumopathies récidivantes 11-21 Bronchites chroniques 8-35 Bronchectasies 2-13

Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours de diverses maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant.

Asthme 30-89Bronchites chroniques 56-65Pneumopathies récidivantes 49-64Fibroses pulmonaires diffuses 54Apnées du nourrisson 10-21

MANIFESTATIONS PNEUMOPHTISIOLOGIQUES  DU RGO 

Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA) dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec

coronarographie normale est liée à une pathologie œsophagienne.

Autres manifestations cardiaques :- une association entre le RGO et la bradycardie est

bien établie, notamment en pédiatrie(RGO cause de mort subite du nourrisson).

- le RGO peut induire des tachycardies, des blocs de branche ou des rythmes ectopiques.

 

MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO 

En consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des symptômes et/ou des lésions en rapport avec le RGO.

Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées

symptômes² lésions

- Enrouement chronique.- Brûlures et paresthésies pharyngées.- laryngospasmes paroxystiques.- Globus pharyngeus, impression de corps étranger.- Otalgies, cervicalgies.

- Laryngite peptique ou laryngite postérieure. - Ulcères de contact des cordes vocales.- érythème et œdème interaryténoidien. - dégénérescence polyploïde (œdème de Reinke). - ulcères et Granulomes.- Sténose laryngée.

MANIFESTATION ORL  DU RGO 

La prévalence des manifestations nocturnes du RGO est estimée à 10 % .

Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes, de cauchemars, de réveils précoces

Ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de l’évaluation de la qualité de vie dans le RGO

RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL  

Le RGO est une maladie sévère 

PGWB score

Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995

Sujets sains

Patients

Oesophagite non traitée

Reflux sans oesophagite

Insuffisance cardiaque

Angine de poitrine

Ulcère duodénal non traité

HTA non traitée

80 90 100 110 120

Altération de la qualité de vie

103 132

Impact sur la qualité de la vie

L’impact sur la qualité de vie est un critère majeur:

De l’évaluation de la gravité du RGO, Du choix de la thérapeutique initiale, De l’évaluation de son efficacité De la décision de passage d’un palier

thérapeutique à un autre.

RechercherRechercher lesles signessignes d’alarmed’alarme

DysphagieDysphagie

OdynophagieOdynophagie

HémorragieHémorragieAnémieAnémie

MasseMasse abdominaleabdominale

AmaigrissementAmaigrissement

AEGAEG

SignesSignes d’alarmed’alarme

Stratégie diagnostique

Age < 50 ans

Signes d’alarme = 0 (dysphagie, AMG, anémie

hémorragie digestive,)

Age > 50 ans

Ou Signes d’alarme +

Symptômes cliniques typiques

Diagnostic clinique ++ Examens complémentaires = 0Ttt d’emblée

1-Fibroscopie ++

Symptômes cliniques

atypiques

Oesophagite Normale

2- PHmétrie ++

3- Autres examens:

impédancemétrie Diagnostic RGO

Test thérapeutique ?

EXAMENS EXAMENS COMPLÉMENTAIRESCOMPLÉMENTAIRES

Pr B. ARBAOUI Pr B. ARBAOUI Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie

4éme année médecine 4éme année médecine Faculté de médecine Tlemcen Faculté de médecine Tlemcen

QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ? QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?

1. Age > 50 ans

2. Signes d’alarme +

3. Symptômes atypiques: a visée diagnostique

4. Échec du traitement initial bien conduit

5. Bilan préopératoire

FOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS

Redresse le diagnostic du RGO si lésions typiques.Normale n’infirme pas le dgc, et impose la poursuite des investigations

Classification de SavaryClassification de Savary

Stade 1 Stade 2

Stade 4: ulcère Stade 4: sténose

Stade 3

Stade 4: endobrachy-oesophage

normal

RESULTAT DE L’ENDOSCOPIE (Œsophagite Peptique :40-50%)

Classification des Œsophagites

Classification de Savary Miller Grade 1 : érosions et

ulcérations indépendantes les unes des autres.

Grade 2 : érosions et ulcérations confluentes non circonférentielles.

Grade 3 : érosions et ulcérations circonférentielles (mais non sténosantes).

Grade 4 : sténose et/ou ulcère et/ou endobrachyoesophage

LOS ANGELES

• Grade A : une ou plusieurs brèches muqueuses ne dépassant pas 5mm

• Grade B : au moins une brèche muqueuse de + de 5mm mais sans continuité entre 2 plis muqueux

• Grade C : au moins 1 brèche muqueuse qui se continue entre les sommets de 2 plis muqueux, mais non circonférentielle

• Grade D : brèche muqueuse continue qui occupe au moins 75% de la circonférence

Mais, j’ai le reflux Et je dors plus la nuit

Votre endoscopie est normale, votre oesophage

Est sain, vous n’etesPlus malade

Une FOGD Normale n’infirme pas le diagnostic, et impose la poursuite des investigations

• Quantifie le temps durant lequel le pH est inférieur à 4.(Pathologique

> 5 %)

• Indiquée : Chez les patients ayant RGO sévère sans oesophagiteFormes atypiquesRésistance au traitement

médical Avant une intervention chirurgicale antireflux en l’absence d’oesophagite,

PH-métrie œsophagienne (24 h ) gold standard

pH-métrie oesophagienne sans fil

capsulle de pH

cathéterpoignée

Principe:IPP à forte dose pendant 7 – 14 joursSi réponse clinique: diagnostic de RGO retenuAvantages:Simplicité, non invasif, coût relativement faible

Mais, insuffisamment validé !! (Non recommandé) Sensibilité: 68- 83%

Spécificité: 55-85%

Test thérapeutique

Impédancemétrie œsophagienne : RGO résistant au IPP.

- signes extradigestifs du RGO + PHmetrie non concluante.

- symptômes persistants après chirurgie anti reflux.

- éructations excessives et aérophagie

TOGD : garde une indication en cas de sténose peptique.

Manométrie oesophagienne :se discute si on envisage un geste chirurgical ,peut confirmer une hypotonie du SIO, ou diagnostiquer une

éventuelle achalasie.

Scintigraphie oesophagienne au Technécium 99 : Utilisée chez l'enfant chez qui la pH-métrie est difficile.

Évaluation de la sécrétion gastrique acide et dosage de la gastrinémie

Autres Explorations

LES LES COMPLICATIONS COMPLICATIONS

DU RGODU RGO

Histoire Naturelle du RGO2 conceptions s’affrontent

1.

(Spectre unique avec continuum et progression possible)________________________________________________________

2.

Manifes.extra Ulcères ADC oesoph. Sténose Hgie

(3 entités distinctes, individualisables, non«communicantes»)D’après R.Fass AJG, 2002; 97:1901-9

RGO

Simple

OPR

Erosive

EBO

A D C

RGO OPR

Erosive

EBO

HÉMORRAGIE DIGESTIVE HÉMORRAGIE DIGESTIVE

STÉNOSE PEPTIQUESTÉNOSE PEPTIQUE OESOPHAGIENNEOESOPHAGIENNE((Biopsies systématiques ++)

Sténose = 10% des complications RGO

Œsophage de BarrettEndobrachyoesophage

Endobrachy-œsophage = Remplacement de l’épithélium malpighien par un épithélium métaplasique glandulaire

Métaplasie intestinale Dysplasie

bas gradeDysplasiehaut grade

Adénocarcinome

Endobrachyoesophage =état précancéreux Surveillance endoscopique et histologique ++

Chromoendoscopie :(Bleu de méthylène,indigo carmin et

acide acétique ) aide importante pour cibler les biopsies

sur les zones suspectes de dysplasie.

Adénocarcinome sur endobrachy-oesophage

TRAITEMENTTRAITEMENT

Pr B. ARBAOUI Pr B. ARBAOUI Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie

4éme année médecine 4éme année médecine Faculté de médecine Tlemcen Faculté de médecine Tlemcen

Je souffre Je souffre Ma qualité de vie est Ma qualité de vie est

altéréealtérée

Soulager les symptômes et Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vieaméliorer la qualité de vieCicatrisation des lésionsCicatrisation des lésionsPrévention des récidives et Prévention des récidives et des complicationsdes complicationsTraitement des complicationsTraitement des complications

Quels sont les objectifs du traitement ?

Règles Règles hygiéno-diététiqueshygiéno-diététiques

ProkinétiquesProkinétiques

AlginatesAlginates

IPP +++

ChirurgieChirurgie

AntiAnti HH22

Quelles sont les armes thérapeutiques?

ArmesArmes thérapeutiquesthérapeutiques

AntiacidesAntiacides

endoscopique?

Anti-H2 Tagamet , Azantac, Raniplex, etc..

I.P.P 1ère génération

2ème génération

3ème génération

OméprazoleOméprazole

PantoprazolePantoprazole

EsomeprazoleEsomeprazole Lansoprazole

Rabeprazole

Levoméprazole

ANTISECRETOIRES

Cellule Pariétale

Inhibition de la sécrétion acide

Anti-H2

Anti-cholinergiques

Inhibiteurs de la PP Action puissante + prolongée

H+K+ ATPase

Hcl

Indications validées par l’Afssaps 2007 des IPP Indications Indiscutables

• RGO et ses complications• Prévention des ulcérations GI sous AINS

– Hémorragie GI haute– Prévention des ulcérations GI de stress en

réanimation• Ulcère gastrique et duodénal évolutif• Eradication de Hélicobacter Pylori

L’utilisation des IPP a fait l’objet de recommandations de bonne pratique par l’AFSSAPS .

L’utilisation des IPP peut se faire sans endoscopie préalable dans 2 cas:

RGO typique au moins hebdomadaire chez un patient de moins de 50 ans En prévention des lésions induites pas les AINS chez les plus de 65 ans.

INDICATIONS des IPP

PROKINÉTIQUESStimulent la motricité gastrooesophagienne , la vitesse de vidange gastrique et renforcent le tonus du SIO

Métoclopramide Dompéridone

ANTIACIDES + ALGINATES

ANTIACIDES

Gaviscon ,Topaal

Maalox ,Contracide Phosphalugel ,Rocgel

Autres Médicaments

Quels sont les conseils à donner à un malade souffrant d’un RGO ?

1.Surélever le niveau lit (tête)de 10 à 15 centimètres

2.Pas de repas copieux surtout le soir

3.Ne pas s’allonger immédiatement après un repas

4.Diminuer le poids si surcharge pondérale

5.Supprimer le tabac et l’alcool

6.Évitez les ceintures et les vêtements serrés

CONSEILS A DONNER

TROIS SITUATIONS EN PRATIQUE

1ère situationRGO typique + age<50 ans + pas de signes d’alarme

2ème situation RGO typique + age >50 ans ou signes d’alarme

3ème situationManifestations atypiques

1ère situationRGO typique rapprochés, alarme(-), <50 ans

SuccèsSuccès ÉchecÉchec

Endoscopie initiale non Endoscopie initiale non nécessaire + + + nécessaire + + +

IPP IPP 20mg/j20mg/j

Arrêt du traitement

Endoscopie

4 semaines4 semaines

2ème situation RGO typique + âge >50 ans ou s. alarme(+)

Endoscopie initiale nécessaire

Pas d’oesophagiteOesophagite non sévère

IPP 20 mg 4 semaines

succès

Arrêt

échec

doses

Œsophagite sévère Complications

IPP 40mg 8 semaines

Contrôle endoscopique obligatoire

3ème situationMANIFESTATIONS ATYPIQUES

OESOPHAGOSCOPIE

OESOPHAGITE

IPP DOUBLE DOSE 4 - 8 SEMAINES

PAS D’OESOPHAGITE

PHMÉTRIETEST THÉRAPEUTIQUE

Chiba et al. Gastroenterology 1997

Cicatrisés (%)Asymptomatiques (%)

Taux de cicatrisation (%/sem)Taux de soulagement (%/sem)

Anti-H2

52 ± 1748 ± 155,96,4

IPP

84 ± 1177 ± 1011,711,5

Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO

Les IPP réduisent le pyrosis nocturne,améliorent le sommeil et l’activité professionnelle

0

5

10

15

20

25

Esomeprazole 40mg

Esomeprazole 20 mg

Placebo

Inclusion Semaine 4

Quantité de travail perdu* par semaine (h)

*lié aux troubles du sommeil par le RGOJohnson et al

Am J Gastroenterol 2005;100:1914-22.

Quelle est la place du traitement au long cours ?

Trois indications

Récidives espacées

•Rechutes fréquentes ouprécoces à l’arrêt du trt•Altération qualité de vie•Oesophagite sévère ou

compliquée

Symptômes occasionnels

Traitement àla demande

Trt au long cours dose adaptée

Trt intermittent = trt qui a entrainé la rémission initiale

Un traitement au long coursà demi-dose diminue le risque de récidive

Taux de rémission endoscopique à 12 mois (%)

0

25

50

75

100

0 3 6 12

IPP pleine dose

IPP demi dose

placebo

Robinson et al. Ann Int Med 1996;124:859-67.

mois

Risque du traitement par IPP au long courtRisque du traitement par IPP au long court

Pas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinomePas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12Apparition possible d’une polypose glandulo-kystique

Cependant…

•Infections intestinales et pulmonaires•Hypo Ca++ et Mg++

•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)•Pancréatite aigue•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)•Infections pulmonaires•Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins

• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04)

•Infections intestinales et pulmonaires•Hypo Ca++ et Mg++

•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)•Pancréatite aigue•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)•Infections pulmonaires•Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins

• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) Pharmacological Research 59 (2009) 135–153

Journal of Voice2010

TRAITEMENT DES

COMPLICATIONS

Sténose peptique = Dilatation+ IPPSi échec :chirurgie

Endobrachyoesophage

Pas de dysplasie

Dysplasie bas grade

•IPP (prévention complications )• traitement endoscopique

Dysplasie haut grade confirmée

Opérable: oesophagectomie Inopérable: destruction(plasma argon, laser..)

Destruction thermique

-Photothérapie dynamique-Radiofréquence HALO

Résection endoscopique

-Mucoséctomie+++.-Dissection sous muqueuse.

Arguments buts

Médications au long cours difficile

Prévenir les complications Restauration d’une fonction

Pour quoi pas se débarrasser du RGO

Restauration zone de haute pression

Chirurgie Chirurgie

• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)• Sténose peptique âpres échec du trt médical • Endobrachyoesophage

• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)• Sténose peptique âpres échec du trt médical • Endobrachyoesophage

Chirurgie alternative au trt médical

Consensus Franco-belge Consensus Franco-belge

Nissen: fundoplicature complète (360°)

Toupet: fundoplicature postérieure (180°)

Reconstituer une barrière anti-reflux

Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse tubérosité gastrique valve anti-reflux Coelioscopie ++

Traitement chirurgical

ConclusionConclusion RGO = pathologie fréquente Pb santé publique Physiopathologie multifactorielle Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer le

Dc devant des manifestations atypiques. La prise n charge doit etre rigoureuse et precoce +++si OE pour

prevenir les complications L’évolution est souvent chronique,les complications sont rares mais

peuvent être graves.

L’efficacité des traitements médicaux du RGO a considérablement réduit les indications du traitement chirurgical.

La chirurgie a des indications précises D’autres alternatives thérapeutiques sont en cours d’evaluation.

(agissent sur la Frq des RT SIO …)

Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUIGastroentérologue Gastroentérologue

Faculté de Médecine de Tlemcen Faculté de Médecine de Tlemcen

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